OORSPRONKELIJK ARTIKEL
Prestatiebeoordeling van de screeningstest in een kooi onder pschiatrische poliklinische patiënten
Evaluatie van de kooi voor ambulante kooien
Clarissa Mendonça Corradi-WebsterI; Milton Roberto LapregaII; Erikson Felipe FurtadoII
SAMENVATTING
Beschrijvende en transversale studie om de prestaties van CAGE te evalueren bij psychiatrische poliklinische patiënten in een universitair ziekenhuis op tertiair niveau. Gemaksmonster samengesteld uit patiënten van HCFMRP-USP (n = 127). De gebruikte instrumenten waren CAGE en het diagnostische interview op basis van ICD-10-criteria voor schadelijk gebruik en alcoholafhankelijkheid. De prestatie van CAGE-scores werd geëvalueerd door middel van de analyse van de ROC-curve, waarbij de ICD-10 klinische diagnostiek als gouden standaard werd gebruikt. De gevoeligheid en specificiteit in overeenstemming met de afkappunten zijn: > 0, Sens = 100%, Spec = 0%; > 1, Sens = 100%, Spec = 73,7%; > 2, Sens = 53,8%, Spec = 87,7%; > 3, Sens = 53,8%, Spec = 94,7%; > 4, Sens = 0%; Spec = 100%. Score 1 bleek het ideale kritische punt te zijn voor gevoeligheid / specificiteit. > 1 was het beste afkappunt voor CAGE onder psychiatrische poliklinische patiënten van een universitair ziekenhuis op tertiair niveau. Om het diagnostische vermogen van de test en de betrouwbaarheid van de resultaten te vergroten, moeten de prestaties ervan in de onderzoekspopulatie worden beoordeeld.
Descriptoren: schalen; gevoeligheid en specificiteit; stofgerelateerde aandoeningen; poliklinische patiënten; alcoholisme
HERVATTEN
Estudio descriptief, transversaal, met evaluatie-object en desempeño del CAGE entre pacientes psiquiátricos ambulatorios de un hospital universitario terciario. Conventiehulpmiddelen van HCFMRP-USP (n = 127). Fue aplicado el CAGE en entrevista CID-10 diagnose voor alcohol en alcohol. Het ontwerp van de puntuación in de CAGE is een evaluatie van het verloop van de geschiedenis van het ROC, het gebruik van de diagnose CID-10 in de vorm van een patroon. De sensibilisatie en de specifieke specificatie van de acuerdo met de corte: > 0, S = 100%, E = 0%; > 1, S = 100%, E = 73,7%; > 2, S = 53,8%, E = 87,7%; > 3, S = 53,8%, E = 94,7%; > 4, S = 0%, E = 100%. La puntuación 1 meest ser el punto crítico ideale sensibilidad / especificidad. Toegang tot ziekenhuizen in een ziekenhuis, universitair ziekenhuis en een CAGE-niveau > 1. Een beoordeling van de diagnose van de test en de gesegmenteerde resultaten en de evaluatie van de testresultaten en de testresultaten.
Descriptores: escalas; sensibilidad y especificidad; trastornos relacionados con sustancias; pacientes ambulatorios; alcoholisme
INLEIDING
Overmatig alcoholgebruik door personen met psychiatrische problemen kan een hoog gezondheidsrisico vormen. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is de kans op afhankelijkheid van alcohol tijdens het leven in de algemene bevolking 14% en voor een persoon met een psychiatrische stoornis 22%. De kans op alcoholafhankelijkheid is 2,3 keer hoger bij personen met een psychiatrische stoornis dan bij personen zonder dergelijke stoornissen (1).
Het is erg belangrijk om problematisch alcoholgebruik in een vroeg stadium te identificeren, aangezien dit professionals die de mogelijkheid hebben om preventief op te treden en zo de problemen die door dit verbruik worden veroorzaakt te verminderen. In het geval van psychiatrische patiënten kan alcoholgebruik ook de therapietrouw belemmeren, de medicatie-effecten beïnvloeden en de ziekteprognoses verslechteren.
De afgelopen jaren zijn er verschillende instrumenten ontwikkeld om professionals te helpen bij deze identificatie. Deze instrumenten kunnen worden gebruikt door elke gezondheidswerker met een minimum aan training en ze helpen hen bij het maken van een korte beoordeling. Ze zijn goed voor dagelijks gebruik, gemakkelijk en snel toepasbaar en bieden een duidelijke score die de kans op alcoholgerelateerde problemen aangeeft. Hoewel het geen diagnose-instrumenten waren, werden deze tests geëvalueerd op basis van hun vermogen om betrouwbaar te differentiëren tussen individuen met de klinische aandoening en degenen die dat niet hebben.
CAGE, gemaakt in de jaren 70, is een vragenlijst met dit doel. Het heeft slechts vier vragen met objectieve antwoorden (ja / nee) en het wordt vaak gebruikt vanwege de gemakkelijke toepassing en de goede aanvaardbaarheid door professionals en patiënten. Het werd gevalideerd in Brazilië in 1983, toen de toepassing van de vier vragen vermengd met nog eens tien vragen over gezondheidsgewoonten werd voorgesteld om het interview te vergemakkelijken (2). De naam CAGE komt van de sleutelwoorden in elk van de vragen: 1) Heb je ooit het gevoel gehad dat je minder zou moeten drinken?2) Hebben mensen u geïrriteerd door uw alcoholgebruik te bekritiseren? 3) Heeft u zich ooit slecht of schuldig gevoeld over uw drankgebruik? 4) Heb je s ochtends ooit als eerste iets gedronken om je zenuwen te kalmeren of om van een kater af te komen (d.w.z. als eye-opener)? De vragen moeten antwoorden zijn met ja of nee en antwoorden als “soms” worden als een ja-antwoord beschouwd.
Een andere veelgebruikte screeningstest is AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test). Het is ontwikkeld op verzoek van de WHO om te worden gebruikt als een screeningsinstrument voor gevaarlijk gebruik, schadelijk gebruik en alcoholafhankelijkheid (3). AUDIT bestaat uit 10 vragen, gegradueerd van nul tot vier, en legt de nadruk op de identificatie van alcoholgebruiksstoornissen in de afgelopen 12 maanden, het beoordelen van alcoholconsumptieniveaus, afhankelijkheidssymptomen en problemen gerelateerd aan dit gebruik. Het is goed geaccepteerd door professionals en wordt door veel gezondheidsdiensten gebruikt (4). De screeningstests zijn het voorwerp van veel onderzoeken, meestal om de validiteit te verifiëren met betrekking tot specifieke groepen, zoals vrouwen, ouderen, adolescenten en psychiatrische patiënten. Sommige auteurs stelden een wijziging in de CAGE-vragenlijst voor voor gebruik bij zwangere vrouwen (5). Dit instrument kreeg de naam T-ACE en werd in 2002 gevalideerd in Brazilië (6). De literatuur stelt ook voor dat aanpassingen moeten worden gemaakt door het afkappunt van het instrument te veranderen om een bevredigende specificiteit en gevoeligheid te garanderen (7). Toen CAGE in Brazilië werd gevalideerd, was het voorgestelde afkappunt > 2, maar sommige auteurs bevelen het afkappunt van > aan 1 volgens de bestudeerde populatie (8-9). De handleiding van de AUDIT beveelt ook aan om het afkappunt te verkleinen of te vergroten bij sommige vastberaden groepen om het detectievermogen te verbeteren (3).
Hoewel de screeninginstrumenten wijzen op de mogelijkheid van een bestaand probleem, ze kunnen niet worden gebruikt om een psychiatrische diagnose te stellen. Hiervoor is het meest gebruikte instrument het gestructureerde interview, conform de Diagnostic Criteria for Research (DCR-10) van ICD-10. Dit interview maakt het mogelijk om schadelijk gebruik en alcoholafhankelijkheidssyndroom te identificeren, gebruikmakend van de criteria afgeleid van Hoofdstuk V – Psychische en gedragsstoornissen, van ICD-10. Het is ontwikkeld voor klinisch en algemeen educatief gebruik en wanneer het wordt gebruikt door een gekwalificeerde professional, kan het worden beschouwd als een zeer betrouwbaar middel voor het diagnosticeren van alcoholgebruiksstoornissen (10).
Volgens de suggesties van de literatuur om de screeningsinstrumenten aan te passen, had deze studie als doel de evaluatie van de prestaties van CAGE bij de identificatie van problematisch alcoholgebruik bij patiënten van een psychiatrische polikliniek van een academisch ziekenhuis.
METHODEN
Er werd een kwantitatieve, beschrijvende en transversale studie uitgevoerd, waarbij gebruik werd gemaakt van een gemakssteekproef van een poliklinische populatie, geselecteerd op basis van nalevingscriteria, zonder een vaste volgorde van inclusie en onafhankelijk van enige inmenging door de assisterende professionals. De gegevens werden verzameld bij de Clinical Psychiatric Outpatient Service (SACP) van het Universitair Ziekenhuis, Faculteit der Geneeskunde van Ribeirão Preto, Universiteit van São Paulo.
De deelnemers aan het onderzoek waren patiënten die werden bijgestaan in de volgende eenheden: Angststoornis Eenheid, schizofrenie en stemmingsstoornis bij SACP. De steekproef was samengesteld uit 127 proefpersonen. De inclusiecriteria waren als volgt: ouder zijn dan 18 jaar, bijgewoond worden bij SACP na gescreend en onderzocht te zijn in termen van algemene psychiatrie voor een definitie van de diagnose en van het te volgen gedrag, om betrouwbare informatie te kunnen verstrekken , en in te stemmen met deelname aan het onderzoek. Patiënten die niet aan deze criteria voldeden of een dringende interventie nodig hadden, werden uitgesloten.
De instrumenten die werden gebruikt voor het verzamelen van gegevens waren als volgt:
– Gestructureerd en gestandaardiseerd interview met de patiënt om sociodemografische informatie te verkrijgen
– CAGE: alcoholscreeningsinstrument, vaak gebruikt in onderzoek en klinieken (11-12)
– Diagnostische criteria – ICD-10: gestructureerd interview, conform de Diagnostic Criteria for Research (DCR-10) van ICD-10 , om de stoornissen in het alcoholgebruik (schadelijk gebruik en alcoholafhankelijkheid) te verifiëren.
De gegevens zijn verzameld door medische studenten en onderzoeksmedewerkers die afgestudeerd zijn in de psychologie. Alle interviewers kregen training op basis van interviewtechnieken, het gebruik van screeningsinstrumenten en de beoordeling om stoornissen in alcoholgebruik te identificeren met behulp van ICD-10-diagnosecriteria. Ze gingen tijdens de openingsuren naar de SACP en aan het einde van het consult van de patiënt legde de huisarts de patiënt de doelstellingen van het onderzoek uit en vroeg of ze wilden deelnemen. Als ze akkoord gingen, zou de huisarts de kamer verlaten. en nodig de interviewer uit om de gegevensverzameling te starten.De interviewers lazen samen met de patiënt de termijn voor vrije en geïnformeerde toestemming, gingen na of ze echt wilden deelnemen en begonnen toen aan het interview voor de sociaal-demografische gegevensverzameling. Daarna deden ze de toepassing van CAGE en het interview voor de diagnosecriteria van ICD-10.
De verzamelde informatie werd vastgelegd in het programma Excel – 2002. De evaluatie van CAGE werd gedaan door de gevoeligheid en specificiteit ervan te verifiëren volgens het gebruikte afkappunt in vergelijking met de diagnose van “schadelijk gebruik” en “alcoholafhankelijkheid” van ICD-10, die hier als gouden standaard wordt gebruikt. De ROC-curve werd gebruikt om het meer geschikte afkappunt te analyseren, waardoor een bevredigende gevoeligheid en specificiteit werd gegarandeerd.
Dit project werd goedgekeurd door de ethische commissie van de Faculteit der Geneeskunde van Ribeirão Preto. Interviews werden gehouden nadat alle patiënten de gratis en geïnformeerde toestemmingstermijn voor vrijwillige patiënten hadden ondertekend, met inachtneming van de ethische criteria voor resolutie nr. 196 van 10 oktober 1996. Na het interview ontvingen alle deelnemers richtlijnen over alcohol met een laag risico en over de situaties waarin ze de consumptie van alcoholische dranken moeten vermijden.
RESULTATEN
Voorbeeldkenmerken
Problematisch alcoholgebruik
In relatie tot de score van de steekproef in CAGE illustreert Figuur 01 de verdeling.
Evaluatie van CAGE-prestaties bij psychiatrische patiënten
De evaluatie van de CAGE-prestatie werd gedaan door gebruik te maken van de analyses van de ROC-curve, met de klinische diagnose “schadelijk gebruik” of “alcoholafhankelijkheid”, van ICD-10, als gouden standaard. Figuur 02 geeft de waarden van gevoeligheid en specificiteit weer die zijn verkregen volgens het afkappunt van CAGE.
De analyse gebruiken van de ROC-curve, werd geverifieerd dat de ideale kritische puntgevoeligheid / specificiteit voor de score één bij CAGE was. Op basis van deze gegevens is ervoor gekozen om het afkappunt > 1 te gebruiken. Figuur 03 illustreert de analyses van de ROC-curve.
Rekening houdend met het afkappunt van > 1, de verdeling van de positieve en negatieve resultaten in CAGE wordt getoond in Figuur 04.
DISCUSSIE
De screeningsinstrumenten voor alcoholgebruik worden veel gebruikt in onderzoek en in de kliniek. Het gebruik van het CAGE-instrument verspreidt zich dankzij de snelle en gemakkelijke toepassing. De literatuur beveelt echter de aanpassing van dit instrument aan voor verschillende realiteiten en populaties, dus de evaluatie van de prestaties wordt belangrijk. Een onderzoek uitgevoerd naar de prestaties van vijf screeningsinstrumenten voor alcoholgerelateerde problemen die worden gebruikt bij psychiatrische patiënten, waaronder CAGE , suggereerde dat de afkappunten van deze instrumenten waren aangepast aan lokale normen en aan dienstenkenmerken (13).
In de bestudeerde steekproef werd geverifieerd dat de beste waarden voor gevoeligheid en specificiteit voor CAGE waren gevonden met het afkappunt > 1 (Sens = 100%; Spec = 73,7%). Toen CAGE werd vertaald en gevalideerd in Brazilië, was het aanbevolen afkappunt > 2 (2). In deze studie werd echter waargenomen dat het instrument bij gebruik van dit afkappunt bijna 50% van zijn gevoeligheid zou verliezen, waardoor niet alle gevallen van patiënten met schadelijk gebruik of alcoholafhankelijkheid. Andere auteurs vonden dit probleem ook toen ze twee groepen patiënten van een dienst vergeleken en ze suggereerden de verlaging van het afkappunt voor veel screeningsinstrumenten, waaronder CAGE, voor vrouwengroepen (9). Vooral voor blanke Noord-Amerikaanse vrouwen is er uitgebreide literatuur die het gebruik van het afkappunt > 1 bij CAGE (14,15) aanbeveelt. Een studie waarin een steekproef van ouderen werd beoordeeld, vond ook een lage gevoeligheid (48%) met het afkappunt > 2 (16). Bij poliklinische patiënten van een orthopedische kliniek werd het afkappunt > 1 bij CAGE, dat waarden van 85% voor sensitiviteit en 89% voor specificiteit liet zien, als het meest geschikt beschouwd (17). Een studie uitgevoerd in Brazilië om de validiteit van CAGE te verifiëren bij intramurale patiënten met alcoholafhankelijkheid uit een klinische crèche, vond ook de waarden van gevoeligheid (93,8%) en specificiteit (85%) meer adequaat bij het gebruik van het afkappunt > 1 (18).
Er werd geverifieerd dat bij het gebruik van CAGE er een hogere opname was van mensen als “gevallen” dan bij het gebruik van de diagnoses criteria van ICD-10. Het is belangrijk om te benadrukken dat de ICD-10-criteria verwijzen naar vorig jaar en CAGE naar levensduur. Dit kan de hogere frequentie van gevallen verklaren die werd gevonden bij het gebruik van CAGE.Een andere mogelijke verklaring is dat CAGE personen identificeerde met gevaarlijk alcoholgebruik, maar omdat ze geen schade hadden, werden ze niet geïdentificeerd door de criteria voor schadelijk gebruik van ICD-10. CAGE zou dus personen selecteren die zich op verschillende punten van het continuüm van drinkpsychopathologie bevinden, omdat dit een betrouwbaar klinisch kenmerk is voor elk van de volgende aandoeningen: gevaarlijk gebruik, schadelijk gebruik en afhankelijkheid, dat zich gedurende het hele leven had voorgedaan.
Om te helpen bij het signaleren van problematisch alcoholgebruik bij personen met een psychiatrische aandoening die gebruik maken van poliklinieken, wordt het gebruik van screeningsinstrumenten voorgesteld. CAGE toonde zich hier een goed instrument voor, snel, gemakkelijk te begrijpen en niet intimiderend. In deze studie was het “geschiktere afkappunt” > 1. Om het diagnostische vermogen van de test en de betrouwbaarheid van de resultaten te verbeteren, werd de evaluatie van de prestaties ervan in de bestudeerde populatie wordt aanbevolen.
1. Wereldgezondheidsorganisatie. Neurowetenschap van het gebruik en de afhankelijkheid van psychoactieve middelen. Genebra: Wereldgezondheidsorganisatie; 2004. 264p.
2. Masur J, Monteiro MG. Validatie van de “CAGE” screeningstest voor alcoholisme in een Braziliaanse psychiatrische ziekenhuisomgeving. Braz J. Med Biol Res 1983; 16 (3): 215-8.
3. Babor TF, Higgins-Biddle JC, Saunders JB, Monteiro MG. CONTROLE: test voor een identificatie van het probleem, met inbegrip van het gebruik van de koeler: een sleutel voor het gebruik van de eerste klas. Ribeirão Preto: PAI-PAD; 2003.
6. Fabrri CE. Desenvolvimento en validação de instrumento for rastreamento do uso álcool of gravidez (T-ACE).Ribeirão Preto (SP): Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP; 2002.
7. Aertgeerts B, Buntinx F, Kester A. De waarde van de CAGE bij het screenen op alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid van algemene klinische populaties: een diagnostische meta-analyse. J Clin Epidemiol 2004; 57: 30-9.
8. Cherpitel CJ. Verschillen tussen geslacht, letselstatus en acculturatieverschillen in de prestaties van screeningsinstrumenten voor alcoholproblemen bij patiënten op de spoedeisende hulp in de VS. Drug Alcohol Depend 1999; 53: 147-57.
9. Cherpitel CJ, Borges G. Screeningsinstrumenten voor alcoholproblemen: een vergelijking van knippunten tussen Mexicaans-Amerikaanse en Mexicaanse patiënten op de eerste hulp. Subst use misbruik 2000; 35 (10): 1419-30.
10. Organização Mundial da Saúde. Classificação de Transtornos Mentais and Comportamento da CID-10: Critérios diagnosticos para pesquisa. Porto Alegre: Artes Médicas, 1998.
11. Paz Filho GJ, Sato LJ, Tuleski MJ, Takata SY, Ranzi CCC, Saruhashi SY, Spadoni B. Emprego doen vraag CAGE voor een detecção de transtornos de uso de pronto-socorro. Rev Assoc Med Bras 2001; 47 (1): 65-9.
12. Santos MB, Gailit Jr A, Sato MT, Lawryniuk M, Sater JB, Czpak JC. Meting naar de “CAGE” voor de eerste plaats en de precieze precoce van de algemene en speciale ziekenhuisuniversiteit. Rev Bras Educ Med 1994; 18 (1): 28-34.
13. Watson CG, Detra E, Fox KL, Ewing JW, Gearhart LP, Demotts JR. Vergelijkende gelijktijdige validiteit van vijf maatregelen voor alcoholisme in een psychiatrisch ziekenhuis. J Clin Psychol 1995; 51 (5): 676-84.
14. Cherpitel CJ. Analyse van knelpunten voor het screenen van instrumenten voor alcoholproblemen op de eerste hulp. J Stud Alcohol 1995; 56 (6): 695-700.
18. Castells MA, Furlanetto LM. Geldigheid van de CAGE-vragenlijst voor het screenen van alcoholafhankelijke patiënten op ziekenhuisafdelingen. Rev Bras Psiquiatr 2005; 27 (1): 54-7.