Quoc Van Truong, MD, Jame Abraham, MD, Govardhanan Nagaiah, MD, Mike Newton, PharmD, en Lauren Veltri, MD
West Virginia University School of Medicine, Department of Medicine, Section of Hematology and Oncology, Morgantown, West Virginia
Inleiding
Posterieure reversibele encefalopathie (PRES) is een klinische radiografisch syndroom dat vaak wordt gekenmerkt door hoofdpijn, veranderd bewustzijn, visuele stoornissen en toevallen in samenhang met typische radiologische bevindingen van vasogeen oedeem waarbij bilaterale pariëtale-occipitale lobben betrokken zijn.1 Het syndroom is echter niet altijd omkeerbaar, en het is vaak niet beperkt tot ofwel de witte stof ofwel de achterste hersengebieden. De pathogenese blijft onduidelijk, maar gaat meestal gepaard met hypertensieve encefalopathie, eclampsie, nierfalen, algemene anesthesie en verschillende immunosuppressiva.2,3 Chemotherapie-middelen (bijv. Cisplatine, 4 cytarabine, 5 en gemcitabine6) en gerichte therapieën (inclusief rituximab7 en bevacizumab8) hebben aangetoond dat ze PRES veroorzaken. Na bestudering van de literatuur zijn er 5 gevallen waarin gemeld werd dat gemcitabine PRES veroorzaakte, meestal in combinatie met andere chemotherapie, voornamelijk cisplatine. In dit geval beschrijven we een patiënt die PRES en occlusie van de coeliakie, nierader en miltader ontwikkelde terwijl hij gemcitabine als monotherapie kreeg voor gemetastaseerde borstkanker.
Casusrapport
In september 2008 werd bij een 57-jarige vrouw borstkanker vastgesteld via een plaatselijke excisiebiopsie. Pathologie onthulde invasief ductaal carcinoom dat goed gedifferentieerd was en een lage nucleaire graad had met lobulaire kenmerken. Het meet 1,8 cm in de grootste afmeting en was oestrogeenreceptor (ER) 90% positief, progesteronreceptor (PR) 40% positief en humane epidermale groeifactorreceptor (HER) -2 / neu negatief met positieve marges. Een positronemissietomografie (PET) / computertomografie (CT) -scan onthulde uitgebreide botlaesies die consistent waren met maligniteit. In november 2008 werd ze gestart met anastrozol (Arimidex, AstraZeneca) 1 mg per dag en zoledroninezuur 4 mg eenmaal per maand in november 2008. Anastrozol werd stopgezet in juni 2009 vanwege ziekteprogressie en de behandeling van de patiënt werd gewijzigd in capecitabine (Xeloda, Roche). In september 2010 bracht een PET-scan ziekteprogressie aan het licht; haar chemotherapie werd veranderd in gemcitabine (1250 mg / m2
op dag 1 en 8 van een cyclus van 21 dagen). Ze ontving eerst gemcitabine (2260 mg totale dosis) op 27 oktober en daarna op 4, 17 en 24 november.
De patiënte meldde zich 5 dagen na de laatste dosis gemcitabine op de eerste hulp. Ze klaagde over hevige buikpijn, misselijkheid, braken en anorexia die al 3 dagen aanhielden. Andere symptomen waren onder meer lichte hoofdpijn en wazigheid. Op het moment van presentatie was haar bloeddruk 226/78 mmHg; er was geen voorgeschiedenis van hypertensie en haar bloeddruk was normaal tijdens eerdere kliniekbezoeken (systolische bloeddruk 120-140 mmHg). De patiënt ontwikkelde de voorkeur voor de juiste blik, die werd gevolgd door een getuige, gegeneraliseerde tonisch-clonische aanval. Ze kreeg lorazepam, gevolgd door een oplaaddosis fosfenytoïne, waarbij de symptomen verdwenen. CT zonder contrast van de hersenen was normaal; CT met contrast van de buik en het bekken onthulde trombose van de coeliakie, linker nierader en miltader. Ze kreeg intraveneus metoprolol toegediend op de eerste hulp, en haar bloeddruk verbeterde.
De patiënte werd opgenomen op de intensive care. Ze werd geëvalueerd door neurologieprofessionals en een elektro-encefalogram (EEG) onthulde diffuse vertraging zonder epileptische activiteit. De patiënt werd voortgezet met fenytoïne als onderhoudsbehandeling en had geen recidief van aanvallen. Een magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van de hersenen onthulde een verhoogde signaalintensiteit van witte materie op T2-gewogen afbeeldingen van de occipitale lobben, die zich bilateraal uitstrekten tot de pariëtale lobben, en thalamus (Figuur 1). Het klinische radiografische syndroom was consistent met PRES. Terwijl ze op de intensive care lag, kreeg ze enoxaparine voor de behandeling van coeliakie, linker nierader en miltveneuze trombose. Ze ontwikkelde een geleidelijke afname van het aantal bloedplaatjes tot wel 58.000 µl. Heparine-geïnduceerde trombocytopenie-antilichaam was negatief en de serotonine-afgifte-assay was ook negatief. Een perifeer uitstrijkje bracht geen schistocyten aan het licht die op trombotische trombocytopenische purpura duiden. Haar trombocytopenie verbeterde geleidelijk en werd verondersteld secundair te zijn aan gemcitabine.
De patiënte werd 2 dagen later overgebracht van de intensive care. Ze werd voortgezet met metoprolol vanwege haar aanvankelijke verhoogde bloeddruk; met het verdwijnen van PRES normaliseerde haar bloeddruk en had ze geen therapie nodig. De behandeling met fenytoïne werd gewijzigd in levetiracetam.De patiënt werd 10 dagen later uit het ziekenhuis ontslagen. Aangezien gemcitabine de meest waarschijnlijke boosdoener was die PRES veroorzaakte, werd het stopgezet. Op het moment van de follow-up werd ze gestart met een behandeling met vinorelbine voor borstkanker. Een herhaalde MRI 2 maanden later onthulde een volledige oplossing van de veranderingen in witte stof (Figuur 2). De patiënt werd gespeend van levetiracetam en had geen herhaling van de symptomen. Momenteel tolereert ze therapie en doet ze het goed.
Discussie
PRES werd voor het eerst beschreven door Hinchey en medewerkers in 1996, na het observeren van een reeks patiënten met hoofdpijn, veranderde mentale status, toevallen, visueel verlies en radiologische bevindingen van reversibele symmetrische posterieure cerebrale witte stof-afwijkingen op MRI.1 Hinchey veronderstelde dat deze patiënten reversibel posterieur leuko-encefalopathiesyndroom (RPLS) hadden. De pathogenese blijft onduidelijk, maar wordt meestal geassocieerd met hypertensieve encefalopathie, eclampsie, nierfalen, algemene anesthesie, immunosuppressiva en chemotherapeutische middelen.2-8
Verschillende antineoplastische middelen zijn geïmpliceerd als potentieel PRES-inducerend, waaronder cytotoxische en doelgerichte middelen.1-11 Een duidelijke verklaring van de mechanismen waarmee antineoplastische middelen PRES veroorzaken, is moeilijk vast te stellen, en precieze mechanismen kunnen zeer variabel zijn, afhankelijk van het specifieke middel. Hinchey en collegas stelden voor dat de mechanismen die verantwoordelijk zijn voor PRES onder meer een verstoorde cerebrale regulatie en endotheeldisfunctie omvatten.1 Wanneer de bovengrens van cerebrale autoregulatie wordt overschreden, treedt hersenhypoperfusie op, wat kan leiden tot afbraak van de bloed-hersenbarrière en extravasatie van vocht en bloedproducten in het hersenparenchym.12 In ernstige gevallen kan autoregulatie leiden tot reactieve focale vasoconstrictie, resulterend in een herseninfarct.13 Endotheeldisfunctie is betrokken bij PRES, vooral bij cytotoxische geneesmiddelen. Deze geneesmiddelen kunnen directe toxiciteit hebben op het vasculaire endotheel, wat leidt tot capillaire lekkage en verstoring van de bloed-hersenbarrière die vasogeen oedeem kan veroorzaken.4 Russell en collegas beschreven voor het eerst de associatie tussen gemcitabine en PRES in 2001.9 Op dezelfde manier, Larsen en Hansen rapporteerden 3 gevallen van afzonderlijke maligniteiten waarbij gemcitabine werd toegediend met cisplatine en / of paclitaxel.10 Symptomen van het centrale zenuwstelsel ontwikkelden zich bij alle 3 de patiënten en er was radiografisch bewijs van leuko-encefalopathie bij 1 patiënt nadat gemcitabine opnieuw was toegediend.10 Rajasekhar en coauteurs rapporteerden PRES dat in verband werd gebracht met het gebruik van gemcitabine in combinatie met erlotinib.11 In de recente literatuur waarin gevallen van PRES worden beschreven na toediening van gemcitabine en cisplatine6 of carboplatine14, zijn er 2 andere gevallen die PRES hebben gemeld in verband met op gemcitabine gebaseerde combinatieschemas. Zoals weergegeven in tabel 1, trad PRES op met verschillende gemcitabine-bevattende regimes. In alle gerapporteerde gevallen traden de symptomen op na meer dan 1 dosis gemcitabine.
Neurologische toxiciteit geassocieerd met gemcitabine komt niet vaak voor; Slaperigheid en perifere neuropathie zijn bij zeer weinig patiënten gemeld. Zoals echter in dit geval en in andere rapporten wordt weergegeven, is PRES een klinische entiteit die zich kan ontwikkelen na toediening van gemcitabine. Hoewel PRES in de meeste gevallen een omkeerbaar proces is, kan het niet herkennen van het syndroom en het corrigeren van de onderliggende oorzaak leiden tot ernstig letsel aan het centrale zenuwstelsel of overlijden. Het vergroten van het bewustzijn van PRES is dus essentieel bij patiënten die chemotherapie ondergaan met deze middelen.
1. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al. Een reversibel posterieur leuko-encefalopathiesyndroom. N Engl J Med. 1996; 334: 494-500.
2. Rangi PS, Patrijs WJ, Newlands ES, Waldman AD. Posterieur reversibel encefalopathiesyndroom: een mogelijke late interactie tussen cytotoxische middelen en algemene anesthesie. Neuroradiologie. 2005; 47: 586-590.
3. Beck WT, Kuttesch JF. Neurologische symptomen geassocieerd met ciclosporine plus doxorubicine. Lancet. 1992; 340: 496.
4. Ito Y, Arahata Y, Goto Y, et al. Neurotoxiciteit van cisplatine die zich manifesteert als reversibel posterieur leuko-encefalopathiesyndroom. AJNR Am J Neuroradiol. 1998; 19: 415-417.
5. Baker WJ, Royer GL Jr, Weiss RB. Cytarabine en neurologische toxiciteit. J Clin Oncol. 1991; 9: 679-693.
6. Kwon EJ, Kim SW, Kim KK, Seo HS, Kim do Y.Een geval van met gemcitabine en cisplatine geassocieerd posterieur reversibel encefalopathiesyndroom. Cancer Res Treat. 2009; 41: 53-55.
7. Mavragani CP, Vlachoyiannopoulos PG, Kosmas N, Boletis I, Tzioufas AG, Voulgarelis M.Een geval van reversibel posterieur leuko-encefalopathiesyndroom na rituximab-infusie. Reumatologie (Oxford). 2004; 43: 1450-1451.
8. Artunay O, Yuzbasioglu E, Rasier R, Sengul A, Bahcecioglu H.Posterieur reversibel encefalopathiesyndroom na intravitreale injectie met bevacizumab bij patiënt met choroïdaal neovasculair membraan secundair aan leeftijdsgebonden maculopathie. J. Ocul Pharmacol Ther. 2010; 26: 301-303.
9. Russell MT, Nassif AS, Cacayorin ED, Awwad E, Perman W, Dunphy F. Gemcitabine-geassocieerd posterieur reversibel encefalopathiesyndroom: bevindingen van MR-beeldvorming en MR-spectroscopie. Magn Reson-beeldvorming. 2001; 19: 129-132.
10. Larsen FO, Hansen SW. Ernstige neurotoxiciteit veroorzaakt door behandeling met gemcitabine. Acta Oncol. 2004; 43: 590-591.
11. Rajasekhar A, George TJ Jr. Gemcitabine-geïnduceerd reversibel posterieur leuko-encefalopathiesyndroom: een casusrapport en een overzicht van de literatuur. Oncoloog. 2007; 12: 1332-1335.
12. Strandgaard S, Paulson OB. Cerebrale autoregulatie. Beroerte. 1984; 15: 413-416.
13. Ay H, Buonanno FS, Schaefer PW, et al. Posterieure leuko-encefalopathie zonder ernstige hypertensie: bruikbaarheid van diffusiegewogen MRI. Neurologie. 1998; 51: 1369-1376.
14. Bhatt A, Farooq MU, Majid A, Kassab M. Chemotherapie-gerelateerd posterieur reversibel leuko-encefalopathiesyndroom. Nat Clin Pract Neurol. 2009; 5: 163-169.
Posterieur reversibel encefalopathiesyndroom
Luiz Carlos Porcello Marrone, MD, Bianca Fontana Marrone, MD, Giovani Gadonski, MD, PhD, Antônio Carlos Huf Marrone , MD, PhD, en Jaderson Costa da Costa, MD, PhD
Afdeling Neurologie, Ziekenhuis São Lucas, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) School of Medicine, Porto Alegre, RS, Brazilië
Adrescorrespondentie aan: Luiz Carlos Porcello Marrone, MD, Instituto do Cérebro, afdeling Neurologie van het ziekenhuis São Lucas, Pontificia Universidade Católica (PUCRS), Avenida Ipiranga 6690 (sala 220) – Porto Alegre, Brazilië; E-mail: [email protected]
Posterieur reversibel encefalopathiesyndroom (PRES) is een klinisch of radiologische entiteit die wordt gekenmerkt door hoofdpijn, toevallen, veranderde mentale toestand en visuele stoornissen die verband houden met vasogeen oedeem in de witte stof, dat voornamelijk de achterhoofds- en wandbeenkwabben van de hersenen. Dit oedeem is potentieel in zijn geheel omkeerbaar, maar in sommige gevallen kan het aanhouden zonder herstel.1
PRES heeft aanzienlijke erkenning gekregen sinds de eerste beschrijving door Hinchey en medewerkers in 1996.1 In de afgelopen jaren heeft dit syndroom werd ook reversibele occipitopariëtale encefalopathie, hyperperfusie-encefalopathie, hypertensieve encefalopathie, posterieure leuko-encefalopathie, reversibel posterieur cerebraal oedeemsyndroom en potentieel reversibele encefalopathie genoemd. Casey en collegas stelden de term “posterieur reversibel encefalopathiesyndroom” voor in 2000.2
De oorzaak van PRES is nog niet bekend Autoregulatoir falen met resulterende vasodilatatie, zoals gezien bij hypertensieve encefalopathie, wordt vaak aangehaald als het onderliggende mechanisme. 3,4 PRES wordt vaak gezien bij hypertensie, waarschijnlijk als gevolg van een storing in de autoregulatie. De autoregulatie is een intrinsieke functie van de vasculatuur van de hersenen, ontworpen om een stabiele bloedstroom te behouden, onafhankelijk van de variatie van de bloeddruk. diermodellen, waarbij een ernstige stijging van de bloeddruk tot boven de bovengrens van de autoregulatie werd veroorzaakt, arteriolaire verwijding, letsel aan het capillaire bed, vasogeen oedeem en vaatletsel met veranderde slagadermorfologie kwamen vaak voor.5 De bovengrenzen van autoregulatie variëren van persoon tot persoon Deze limieten zijn voornamelijk afhankelijk van de capillaire hydrostatische druk, onder invloed van de systolische bloeddruk, de integriteit van de bloo d-hersenbarrière en andere situaties (verschillende ziekten en neurotoxische medicijnen) .6
De meest voorkomende neuroimaging-presentatie van PRES is de parieto-occipitale subcorticale T2-hyperintensiteit zonder verbetering; er kunnen echter ook andere structuren bij betrokken zijn, zoals de hersenstam, het cerebellum en de frontale en temporale kwabben, en hoewel de afwijking voornamelijk de subcorticale witte stof treft, kunnen ook de cortex en basale ganglia worden aangetast. Het oedeem keert meestal volledig om.7,8 In een review van 53 gevallen van PRES vonden Liman en collegas de totale reversibiliteit van het oedeem in 58% van de gevallen en een gedeeltelijke reversibiliteit in 26% van de gevallen.9
Talrijke factoren kunnen PRES veroorzaken; acute verhoging van de bloeddruk, abnormale nierfunctie en immunosuppressieve therapie komen het meest voor.1 Andere mogelijke etiologieën zijn eclampsie, 10-12 transplantatie, 13 neoplasie en chemotherapie, 8 en acute of chronische nierziekte.14 In het algemeen zijn gevallen van PRES worden geassocieerd met hogere bloeddruk of met een nieraandoening.1,8-10
Truong en medewerkers beschreven een zeer interessant geval van een 57-jarige vrouw met uitgezaaide borstkanker die klinische symptomen vertoonde van PRES (hoofdpijn, misselijkheid, visusstoornissen en toevallen) geassocieerd met hypertensie 5 dagen na het gebruik van gemcitabine.15 Bij acute magnetische resonantie beeldvorming van de hersenen (MRI; T2) werd een verhoogd signaal in occipitale en pariëtale lobben vastgesteld. De patiënt ontving 2 maanden later nog een MRI, waaruit bleek dat de laesies omkeerbaar waren.
In een eerder rapport beschreef onze groep een geval van een 74-jarige vrouw die adjuvante gemcitabine kreeg (1000 mg / m2 op dag 1, 8 en 15 van elke cyclus van 28 dagen) als monotherapie voor stadium IIa pancreasadenocarcinoom. Tijdens deze behandeling kreeg ze een tonisch-clonische aanval en wazig zicht; een hersen-MRI (T2 en vloeistof-verzwakte inversieherstelbeeldsequenties) onthulde een subcorticale T2-hyperintensiteit in zowel occipitale als temporale lobben. In dit rapport hebben we aangetoond dat gemcitabine geassocieerd was met PRES, onafhankelijk van andere geneesmiddelen.8
Geen enkele antineoplastische klasse of agens is consistent geassocieerd met PRES, hoewel sommige chemotherapeutica directe microvasculaire aandoeningen van het centrale zenuwstelsel kunnen veroorzaken. letsel.16 De kans is groter dat PRES wordt aangetroffen na kankertherapie met hoge doses meervoudige geneesmiddelen, meestal bij hematopoëtische maligniteiten.17,18
De precieze oorzaak van PRES blijft raadselachtig en de optimale behandeling moet nog worden vastgesteld . Onmiddellijke behandeling van ernstige hypertensie, toevallen en terugtrekking van veroorzakers waren echter de belangrijkste strategieën voor de behandeling van PRES. Als dit syndroom niet snel en op de juiste manier wordt herkend en behandeld, kan het overgaan tot ischemie en bloeding, met permanente tekorten. Daarom is het blijven erkennen en bestuderen van PRES van cruciaal belang voor artsen en onderzoekers.
1. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al. Een reversibel posterieur leuko-encefalopathiesyndroom. N Engl J Med. 1996; 334: 494-500.
2. Casey SO, Sampaio RC, Michel E, et al. Posterieur reversibel encefalopathiesyndroom: bruikbaarheid van door vocht verzwakt inversieherstel MR-beeldvorming bij de detectie van corticale en subcorticale laesies. AJNR Am J Neuroradiol. 2000; 21: 1199-1206.
3. Schwartz RB. Hyperperfusie-encefalopathieën: hypertensieve encefalopathie en aanverwante aandoeningen. Neuroloog. 2002; 8: 22-34.
4. Bartynski WS, Boardman JF. Katheterangiografie, MR-angiografie en MR-perfusie bij posterieur reversibel encefalopathiesyndroom. AJNR Am J Neuroradiol. 2008; 29: 447-455.
5. Auer LM. De pathogenese van hypertensieve encefalopathie: experimentele gegevens en hun klinische relevantie met speciale verwijzing naar neurochirurgische patiënten. Acta Neurochir Suppl (Wenen). 1978; 27: 1-111.
6. Feske SK. Posterieur reversibel encefalopathiesyndroom: een overzicht. Semin Neurol. 2011; 31: 202-215.
8. Marrone LCP, Marrone BF, Raya JP, et al. Gemcitabine monotherapie geassocieerd met posterieur reversibel encefalopathiesyndroom. Case Rep Oncol. 2011; 4: 82-87.
9. Liman TG, Bohner G, Heuschmann PU, Endres M, Siebert E.Het klinische en radiologische spectrum van posterieur reversibel encefalopathiesyndroom: de retrospectieve Berlijnse PRES-studie. J Neurol. 30 juni 2011.
10. Schwartz RB, Feske SK, Polak JF, et al. Pre-eclampsie-eclampsie: klinische en neuroradiografische correlaties en inzichten in de pathogenese van hypertensieve encefalopathie. Radiologie. 2000; 217: 371-376.
11. Colosimo C Jr, Fileni A, Moschini M, et al. CT-bevindingen bij eclampsie. Neuroradiologie. 1985; 27: 313-317.
12. Lewis LK, Hinshaw DB Jr, Will AD, et al. CT en angiografische correlatie van ernstige neurologische ziekte bij zwangerschapstoxemie. Neuroradiologie. 1988; 30: 59-64.
13. Bartynski WS, Tan HP, Boardman JF, et al. Posterieur reversibel encefalopathiesyndroom na orgaantransplantatie. AJNR Am J Neuroradiol. 2008; 29: 924-930.
14. Gokce M, Dogan E, Nacitarhan S, Demirpolat G.Posterieur reversibel encefalopathiesyndroom veroorzaakt door hypertensieve encefalopathie en acute uremie. Neurocrit-zorg. 2006; 4: 133-136.
15. Quoc T, Jame A, Govardhanan N, Mike N, Lauren V. Gemcitabine geassocieerd met posterieur reversibel encefalopathiesyndroom (PRES): een casusrapport en overzicht van de literatuur. Clin Adv Hematol Oncol. 2012; 10: 611-613.
16. Rajasekhar A, George TJ Jr. Gemcitabine-geïnduceerd reversibel posterieur leuko-encefalopathiesyndroom: een casusrapport en literatuuroverzicht. Oncoloog. 2007; 12: 1332-1335.
17. Cooney MJ, Bradley WG, Symko SC, Patel ST, Groncy PK. Hypertensieve encefalopathie: complicatie bij kinderen die worden behandeld voor myeloproliferatieve aandoeningen – rapport van drie gevallen. Radiologie. 2000; 214: 711-716.
18. Morris EB, Laningham FH, Sandlund JT, Khan RB: posterieur reversibel encefalopathiesyndroom bij kinderen met kanker. Pediatr Blood Cancer. 2007; 48: 152-159.