Discussie:
Corticale cerebrale veneuze trombose is een zeldzame maar ernstige noodsituatie tijdens zwangerschap en postpartum die kan optreden bij een grote verscheidenheid aan niet-specifieke symptomen, waarvan hoofdpijn de meest voorkomende en vaak de vroegste is (1). Hoofdpijn in de postpartumperiode kan een manifestatie zijn van verschillende ziekten, waaronder eclampsie, postdurale punctiehoofdpijn (PDPH) en cerebrale veneuze trombose (2). De evaluatie van postpartumhoofdpijn moet worden uitgevoerd met een geschikte methode en een multidisciplinaire benadering. Patiënten zonder focale neurologische uitval en zonder bevindingen die consistent zijn met pre-eclampsie, moeten aanvankelijk worden beschouwd als patiënten met spanningshoofdpijn of migraine. Ernstige hoofdpijnresistentie tegen algemeen pijnbeheer, vooral in combinatie met focale neurologische uitval, vereist altijd beeldvorming van de hersenen (3). Tijdens de zwangerschap wordt de fibrinolytische activiteit verminderd en worden anderzijds meer stollingsfactoren geproduceerd, wat resulteert in een fysiologische hypercoagulatiestatus in het laatste trimester van de zwangerschap en vooral in het puerperium (4). Bovendien verhogen acuut bloedverlies tijdens de bevalling, langdurig in bed liggen en zweten na de bevalling en hyperlipidemie de kans op veneuze trombo-embolie dramatisch (5). In sommige onderzoeken werd een keizersnede (CS) genoemd als belangrijke risicofactor voor zowel beroerte als intracraniële veneuze trombose. Het is echter waarschijnlijk dat de dramatische veranderingen die optreden na de bevalling de belangrijkste factoren zijn, versterkt door de relatief lange tijd doorgebracht in bed na CS en CS zelf lijkt weinig bij te dragen aan cerebrale veneuze trombose (5, 6). Door cerebrale veneuze trombose veroorzaakte hoofdpijn kan van elke graad van ernst zijn; is gewoonlijk globaal, persistent en heeft een acuut begin. Het stellen van de juiste diagnose kan zo moeilijk zijn wanneer hoofdpijn optreedt zonder enig ander neurologisch teken. Focale of gegeneraliseerde aanvallen komen voor in ongeveer 40% van de CVT-gevallen. Papiloedeem, hersenzenuwverlamming, onvolledige hemianopie, hemiparese, afasie, verschillende cognitieve of psychiatrische stoornissen en een verminderde mentale toestand die in de loop van de dagen kan fluctueren, tellen allemaal mee, aangezien andere klinische manifestaties die kunnen worden gevonden afhangen van de locatie van cerebrale laesies en / of de ontwikkeling van verhoogde intracraniale druk. In gevallen van corticale veneuze trombose is de intracraniale druk niet verhoogd, zoals wanneer de durale veneuze sinussen worden afgesloten (7). De hoofdpijn is vaak moeilijk te onderscheiden van PDPH omdat het een posturale component kan hebben. Inderdaad, verschillende gevallen van cerebrale of corticale veneuze trombose zijn in verband gebracht met PDPH, mogelijk secundair aan cerebrale vasodilatatie na lekkage van cerebrospinale vloeistof (CSF) en langdurige uitdroging (2). De definitieve diagnose is gebaseerd op zowel klinische manifestaties als beeldvormende bevindingen. De diagnose kan worden vermoed op basis van een CT-scan (brain computed tomography), hoewel deze soms normaal is, en kan worden bevestigd met conventionele angiografie of CT-angiografie of MRI in combinatie met MR-angiografie van de hersenen, waarvan wordt aangenomen dat de laatste de diagnostische procedure bij uitstek is. De diagnose van corticale veneuze trombose wordt nu gesteld door zorgvuldig onderzoek van de MRV of door de veneuze fase van het conventionele angiogram. Corticale veneuze trombose moet worden vermoed in de situatie van meerdere hemorragische infarcten in één hemisfeer zonder een bron van embolie of atherotrombose (8). Antistolling kan effectief zijn voor de preventie en behandeling van uitgebreide corticale veneuze trombose, en dient zelfs te worden toegediend wanneer trombose gecompliceerd wordt door hersenbloeding. Passende antistolling gaat over het algemeen niet gepaard met enig extra risico op intracraniële bloeding (5). Bij patiënten met ernstige betrokkenheid van meerdere sinussen en aders heeft antistolling alleen beperkte effecten op de lysis van diepe cerebrale veneuze trombose en trombolytica in combinatie met antistolling kan effectiever zijn (9). Hoewel vroege diagnose en snelle passende behandeling sterk geassocieerd zijn met een goede prognose, zorgen de schaarste en verschillende manifestaties van zwangerschapsgerelateerde corticale veneuze trombose ervoor dat artsen weinig begrip hebben van de progressie en diagnoses kunnen vaak verkeerd of vertraagd zijn (5). Cerebrale veneuze trombose blijft echter een potentieel levensbedreigende complicatie. Duidelijk verminderd bewustzijn bij presentatie, bloeding gevonden op de CT-scan van de hersenen bij opname, vertraging in diagnose en dus in de behandeling, zijn slechte prognostische factoren (7). Het ontbreken van een vereiste hoge verdenkingsindex, waarschijnlijk als gevolg van de zeldzame incidentie van hemorragische corticale veneuze trombose, draagt bij aan een initiële verkeerde diagnose als een geval van intracraniële bloeding en een vertraging bij het starten van de behandeling met antistolling aanwezig in verschillende van de gerapporteerde gevallen in de literatuur , waarmee wordt aangegeven dat er een herinnering nodig is (10).