PMC (Nederlands)

Diagnose

HH wordt meestal incidenteel gediagnosticeerd op basis van beeldvormende onderzoeken die worden uitgevoerd als routineonderzoeken of om andere redenen dan de evaluatie van een mogelijke levermassa. Minder dan de helft van de HH vertoont duidelijke klinische symptomen, bestaande uit pijn in de bovenbuik, een gevoel van gewicht of volheid (dit is meestal het geval voor grote laesies, die de uitzetting van het Glisson-kapsel veroorzaken).

Beeldvormende diagnose van HH omvat conventionele echografie (US, B-modus en Doppler), contrast-verbeterde echografie (CEUS), contrast-verbeterde computertomografie (CT), magnetische resonantie beeldvorming (MRI), angiografie en nucleaire scans (scintigrafische studies met Technetium-99m gelabelde rode bloedcellen), wat een goede specificiteit biedt voor de diagnose van HH. Deze worden gebruikt om HH te onderscheiden van andere vasculaire tumoren, goedaardige laesies (adenoom) of kwaadaardige laesies (HCC, metastase, dysplastische knobbeltjes).

Echografie (VS)

Vanwege Door zijn brede beschikbaarheid, gebrek aan bestraling en reproduceerbaarheid, is echografie meestal de eerste diagnostische stap voor HH. De belangrijkste beperking van de VS is dat het sterk afhankelijk is van de operator en de patiënt. Op conventionele echografie verschijnt HH als een hyperechoïsche homogene knobbel, met goed gedefinieerde marges en posterieure akoestische verbetering. Bovendien verandert HH bij vervolgonderzoeken of bij het vergelijken van de huidige scan met de vorige, meestal niet van grootte. Het hyperechoïsche patroon op US wordt verklaard door de histologie van HH – de hyperechogeniciteit is een resultaat van de talrijke grensvlakken tussen de met endotheel beklede sinussen die de HH vormen en het bloed erin. Dit hyperechoïsche uiterlijk is meestal het geval voor kleine HH; grotere laesies, vanwege mogelijke necrose, bloeding of fibrose, kunnen inhomogeen lijken, met gemengde echogeniciteit (hypo- en hyperechoïsch). Laesies met dergelijke echopatronen worden bestempeld als atypische HH. Op Doppler US vertonen de meeste HH een minimaal of geen Doppler-signaal.

Echter, niet elke hyperechoïsche massa zou als HH gelabeld moeten worden. Dit echopatroon is ook te zien bij andere goedaardige (adenomen) of kwaadaardige pathologieën (hepatocellulair carcinoom, metastase). Zoals besproken, zijn stabiele bevindingen bij seriële onderzoeken een zeer betrouwbaar teken in de klinische praktijk voor goedaardige ziekten. US heeft een goede nauwkeurigheid bij het onderscheiden van HH van maligne hyperechoïsche massas (gevoeligheid van 94,1% en specificiteit van 80,0% voor laesies met een diameter kleiner dan 3 cm). De afwezigheid van laesiebloedstroom in HH op Doppler US is ook een betrouwbaar teken voor de differentiaaldiagnose bij hepatocellulair carcinoom (HCC), dat vaak intra- of peritumorale vasculariteit heeft. Bij hypo-echoïsche laesies kan een perifere echogene rand HH suggereren. Daarentegen wordt een perifere perilesionale hypoechoïsche rand, bekend als het “target sign”, zelden gezien in HH.Een andere differentiële diagnose die overwogen moet worden is focale nodulaire hyperplasie (FNH), die het karakteristieke “spaakwielteken” heeft. Voorzichtigheid is geboden bij het beoordelen van de leververvetting, waarbij een typisch hemangioom hypoechoïsch kan lijken ten opzichte van het intense hyperechoïsche leverparenchym.

Contrast-verbeterde echografie (CEUS)

CEUS is een goed hulpmiddel voor een meer specifieke diagnose van HH dan conventionele VS. Met behulp van microbellen die de microvasculatuur beter afbakenen, genereert CEUS real-time perfusiebeeldvorming binnen de laesie, vergelijkbaar met het vasculariteitspatroon dat wordt gezien in CT-scans. Dit is vooral handig voor de differentiële diagnose van een leverknobbel, waarbij een HH nauwkeurig kan worden onderscheiden van adenomen, FNH, HCC of metastase. De typische HH toont perifere nodulaire verbetering in de arteriële fase met volledige (maar soms onvolledige) centripetale vulling in de portale veneuze en late fasen. Dit karakteristieke verbeteringspatroon heeft een gevoeligheid van 98% voor histologisch bewezen HH. Naast dit typische uiterlijk, moet men zich ervan bewust zijn dat een HH zelden een centrifugale verbetering kan hebben.

Twee tweede generatie contrastmiddelen voor echografie (UCA) zijn goedgekeurd voor gebruik in Roemenië: SonoVue® (zwavelhexafluoride) voor hepatische toepassingen, geïntroduceerd in 2001 door Bracco SpA, Milaan, Italië en goedgekeurd voor leverbeeldvorming in Europa, China, India, Korea, Hong Kong, Nieuw-Zeeland, Singapore en Brazilië, en Optison® – ontworpen als contrastmiddel in echocardiografie. Twee andere UCAs worden tegenwoordig algemeen gebruikt: Definity / Luminity® (octafluorpropaan-perfluten), verkrijgbaar sinds 2001 in Canada en Australië, en Sonazoid® (perfluorbutaan), geïntroduceerd in 2007 in Japan en nu in Zuid-Korea en Noorwegen.

Gewoonlijk stabiliseert een fosfolipidenomhulsel gasbellen.De microbellen die in CEUS worden gebruikt, hebben een aantal kenmerken die de intensiteit van het ultrasone signaal aanzienlijk verbeteren: ze zijn klein genoeg om te ontsnappen aan de pulmonale capillaire barrière (meestal een paar micrometers), maar zijn tegelijkertijd te groot om het vasculaire endotheel te passeren. blijven gedurende het onderzoek intravasculair.

De UCA wordt geleverd als een poeder en een oplosmiddel, na mengen wordt het een melkachtige vloeistof en wordt het toegediend als een intraveneuze bolusinjectie onmiddellijk gevolgd door een spoelbolusinjectie van 10 ml zoutoplossing.

CEUS heeft vele voordelen, de belangrijkste zijn onder meer het realtime onderzoek en de levering van resultaten, het vermogen om meerdere laesies tegelijkertijd te volgen, herhaalbaarheid, herinjectie en afwezigheid van contra-indicaties (jodiumallergie, leverfalen, nierfalen). De nauwkeurigheid van CEUS is verminderd bij patiënten met leververvetting of diep gelegen laesies. Omdat UCA niet-ioniserend en niet-toxisch is, maakt CEUS gelijktijdig onderzoek mogelijk van meerdere laesies, waarvoor opnieuw contrastmateriaal moet worden geïnjecteerd Fig. 1abb.

De typische HH verschijnt op CT-scans als een hypodense, goed gedefinieerde laesie, die na contrastinjectie vertoont perifere nodulaire verbetering met progressieve centripetale homogene vulling. Dit specifieke patroon kan niet worden benadrukt in zeer kleine laesies van minder dan 5 mm, die moeilijk te karakteriseren zijn. Net als bij CEUS kan atypische HH verschillende verbeteringspatronen op CT laten zien. Bij fibrose, trombose of necrose kunnen niet-versterkende intralesionale vlekken optreden, wat leidt tot een heterogene presentatie. HH die homogeen en snel verbeterend zijn in de arteriële fase, kan worden aangezien voor hypervasculaire tumoren. Bij patiënten met ernstige vetinfiltratie van de lever kan HH hyperdense lijken ten opzichte van het aangrenzende leverparenchym. De belangrijkste beperkingen van de CT zijn straling en het gebruik van jodiumcontrastmiddelen (die contrastgeïnduceerde nefropathie kunnen veroorzaken). Fig. 2a- cc.

Op MRI is het typische uiterlijk een put -gedempte, homogene laesie, hypo-intens op T1-gewogen afbeeldingen en hyperintens op T2-gewogen afbeeldingen, het “watten” -aspect. Omdat zowel maligniteit als HH hyperintens zijn op T2-gewogen afbeeldingen, wordt de differentiatie gedaan door de echo te vergroten tijd (TE): terwijl het signaal van kwaadaardige laesies de neiging heeft af te nemen, neemt dat van HH toe. Diffusiegewogen beelden zijn ook nuttig om HH te onderscheiden van kwaadaardige laesies. UCA is op gadolinium gebaseerd in MRI en kan worden gebruikt bij patiënten met allergie voor jodiumhoudende contrastmiddelen of nierfalen, voor wie CT gecontra-indiceerd is Fig. 3.

Met Technetiu-99m gelabelde rode bloedcel-scintigrafie

Tc-99m RBC-scintigrafie is een niet-invasieve methode , die de meest specifieke diagnose van hepatisch hemangioom geeft. De kenmerkende, diagnostische presentatie van HH op met Tc-99 gelabelde RBC-beelden is een verkeerde combinatie van perfusie / bloedpool: verminderde perfusie op vroege dynamische beelden en een geleidelijke toename van activiteit op beelden van bloedpools in de loop van de tijd. De laesie lijkt “koud” in de vroege dynamische fase en tenslotte intens in de late fase, 1-2 uur na injectie met Tc-99m. Gevoeligheid is sterk afhankelijk van de grootte, vooral aan de kleine kant van het bereik: 17-20% voor de detectie van laesies kleiner dan 1 cm, 65-80% voor laesies tussen 1 cm en 2 cm, en vrijwel 100% voor laesies groter dan 2 cm. De specificiteit van Tc-99m gelabelde RBC-scintigrafie met SPECT (Single Photon Emission Computertomografie) blijft op 100% over het gehele groottebereik. Hoewel het een zeer hoge gevoeligheid en specificiteit heeft, wordt scintigrafie altijd gevolgd door een CT- of een Amerikaans onderzoek om de locatie, vorm en veelvoud van de laesie vast te stellen. Verminderde beschikbaarheid, hoge kosten en de lengte van de procedure, de stralende aard ervan en een verscheidenheid aan haalbare concurrerende beeldvormingstechnologieën leidden tot het verlaten ervan als diagnostische methode voor HH, Fig. 4.

Angiograp hy

Selectieve of ultra-selectieve hepatische angiografie heeft de hoogste specificiteit voor het patroon van HH, maar wordt niet gebruikt voor de diagnose van dergelijke laesies vanwege de beschikbaarheid van de eerder beschreven niet-invasieve methoden.

Histologische bemonstering

Vanwege de vasculaire aard heeft biopsie met histologische bemonstering een groot risico op bloeding (vooral bij grote, subcapsulaire laesies), inclusief mortaliteit. Naast dit risico is het diagnostische rendement niet zo hoog als verwacht: in een studie met 36 patiënten werd het diagnostisch materiaal bij slechts 21 van hen verkregen. Biopsie is dus gereserveerd voor extreem atypische laesies, met twijfelachtige kenmerken bij beeldvorming.

Histologisch onderzoek

Bij hematoxyline-eosine-kleuringsmicroscopie verschijnen HH als verwijde vasculaire kanalen omzoomd door een enkele laag endotheel cellen. Complicaties van HH zijn onder meer necrose, trombine, sclerose of verkalking. Er is geen kwaadaardige transformatie gemeld.