PMC (Nederlands)

DISCUSSIE

Ongeveer 1,2 miljoen mensen in de Verenigde Staten zijn besmet met HIV (1). HIV-1 en HIV-2 worden verkregen door contact met geïnfecteerde lichaamsvloeistoffen, zoals bloed, sperma, vaginaal vocht of moedermelk (2). De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) bevelen aan dat alle personen in de leeftijd van 13 tot 64 jaar worden gescreend op hiv met behulp van een opt-out-benadering, wat betekent dat individuen worden geïnformeerd dat testen op hiv zullen worden uitgevoerd, tenzij de persoon weigert. De CDC beveelt ook aan dat alle zwangere vrouwen in het eerste trimester van de zwangerschap worden gescreend op hiv en opnieuw worden getest tijdens het derde trimester als de vrouw risicovol gedrag vertoont (3). Prenatale hiv-screening heeft de incidentie van perinatale hiv-infectie verminderd, aangezien vrouwen die positief testen kunnen worden gestart met antiretrovirale therapie en op de juiste manier kunnen worden behandeld tijdens de bevalling om het risico van overdracht te verminderen (4).

De diagnose van hiv is voltooid. door de detectie van virologische en serologische markers. Het uiterlijk van deze markeringen volgt een voorspelbaar patroon (figuur 1). Direct na een hiv-infectie kunnen lage niveaus van viraal RNA aanwezig zijn, hoewel dit niet consistent detecteerbaar is met de huidige methoden. Deze periode voordat hiv-RNA en serologische markers detecteerbaar zijn, staat bekend als de eclipsperiode. Ongeveer 10 dagen nadat de infectie heeft plaatsgevonden, viraal RNA stijgt tot een voldoende hoog niveau dat het kan worden gedetecteerd door moleculaire assays. Dit wordt gevolgd door toenemende concentraties van het HIV p24-antigeen, die aanwezig zijn in het bloed van geïnfecteerde individuen ongeveer 15 tot 20 dagen na infectie. Dit wordt gevolgd door gastheer expressie van immunoglobuline M (IgM) -antistoffen tegen het virus. Ten slotte verschijnen en blijven IgG-antistoffen gedurende de hele hiv-infectie. De tijd tussen het begin van de infectie en seroconversie staat bekend als de vensterperiode. Gedurende deze tijd kan de interpretatie van de resultaten een uitdaging zijn, omdat alle laboratoriummarkers zijn positief. De opeenvolgende opkomst van hiv-markers is echter zeer consistent, wat de ontwikkeling van sensitiviteit heeft vergemakkelijkt. ve en specifieke algoritmen voor diagnose.

Tijdlijn van HIV-laboratoriumresultaten. Direct na een HIV-infectie kunnen er lage niveaus van HIV-RNA aanwezig zijn, maar deze kunnen niet worden gedetecteerd. Dit staat bekend als de eclipsperiode. Ongeveer 10 dagen na het begin van de infectie stijgt het virale RNA tot een niveau dat detecteerbaar is door middel van nucleïnezuuramplificatietesten (NAAT). Rond dag 15 is de expressie van HIV-p24-antigeen detecteerbaar door middel van vierde generatie antigeen / antilichaam (Ag / Ab) combinatietesten, die zowel het p24-antigeen als antilichamen tegen HIV-1 en HIV-2 detecteren. Antilichaamassays van de derde generatie detecteren alleen HIV-antilichamen, die meetbaar zijn vanaf ongeveer 20 dagen na infectie. HIV-1 Western blotting, dat door elektroforese gescheiden HIV-1-antilichamen identificeert, geeft pas ongeveer 45 dagen na het begin van de infectie een positief resultaat aan.

In In 2014 heeft de CDC de meest recente versie van het diagnostische testalgoritme voor HIV uitgebracht. Het aanbevolen algoritme begint met een gecombineerde antigeen / antilichaam-immunoassay (IA) van de vierde generatie. Vierde generatie IAs combineren serologische testen op antilichamen tegen hiv-1 en hiv-2 met antigene tests op de aanwezigheid van het p24-antigeen dat tot expressie wordt gebracht door zowel hiv-1 als hiv-2. Eerder geïmplementeerde testen van de derde generatie omvatten geen detectie van p24-antigeen. Daarom verkorten assays van de vierde generatie de vensterperiode voor detectie van acute infectie met 5 tot 10 dagen in vergelijking met assays van de derde generatie door HIV-infectie te herkennen voordat seroconversie optreedt (Fig. 1). Evaluaties van patiënten met acuut hiv hebben aangetoond dat assays van de derde generatie in 20 tot 37% van de gevallen reactief waren en dat assays van de vierde generatie in 62 tot 83% van de gevallen reactief waren (5). Bij patiënten met bewezen hiv hebben assays van de vierde generatie gevoeligheden die variëren van 99,7 tot 100%. De testen van de vierde generatie vertonen ook een hoge specificiteit voor de diagnose van hiv, variërend van 99,5 tot 100% (5).

Monsters met een reactief antigeen / antilichaam-IA vereisen bevestigende tests met een IA die hiv-differentiatie 1-antilichamen van HIV-2-antilichamen (5). Differentiatie is belangrijk omdat HIV-2-stammen niet worden gedetecteerd door veelgebruikte moleculaire tests. Voordelen van de differentiatie-IAs ten opzichte van HIV-1 Western blots zijn onder meer een eerdere tijd tot positiviteit, een snellere doorlooptijd, gemakkelijke interpretatie en lagere kosten. Differentiatie-IAs zijn testen van de derde generatie. Daarom detecteren ze geen hiv-antigeen en worden ze niet aanbevolen als initiële screeningstest vanwege een gebrek aan gevoeligheid (5).

Bevestigende tests met de hiv-1/2-differentiatietest na een positieve screening kunnen niet-reactief zijn ondanks een echte infectie.Dit geldt met name tijdens acute infectie, aangezien deze testen niet zo gevoelig zijn als de screeningsmethode. Als dit het geval is, moet het monster worden getest met HIV-1 nucleïnezuuramplificatietesten (NAAT) om viraal nucleïnezuur te detecteren. Aangezien HIV-1-nucleïnezuur de eerste virologische marker is die verschijnt, zou het positief moeten zijn bij een echte acute infectie met een positieve antigeen / antilichaamscreening. Een reactief HIV-1 NAAT-resultaat bevestigt een acute HIV-1-infectie, terwijl een negatief resultaat een vals-positief resultaat van de screeningstest aangeeft (5). Als een patiënt positief is door alleen moleculaire tests, moet serologische conversie worden aangetoond voor een definitieve diagnose van HIV-infectie. Merk op dat er momenteel geen door de FDA goedgekeurde NAAT is voor de detectie van viraal nucleïnezuur van HIV-2. Zie tabel 1 voor algemene testresultaten die optreden met het bijgewerkte algoritme en de bijbehorende interpretaties.

Snelle HIV-screeningstests zijn ontworpen voor gebruik op het zorgpunt. De overgrote meerderheid zijn testen van de derde generatie die antilichamen tegen hiv-1 en hiv-2 detecteren. Sneltesten bieden het voordeel dat een voorlopige diagnose in minder dan 30 minuten mogelijk is. Volgens traditionele algoritmische tests werden reactieve snelle tests bevestigd door Western blotting. Het wordt nu echter aanbevolen om reactieve snelle tests te bevestigen volgens het algoritme van de vierde generatie, te beginnen met de initiële antigeen / antilichaamcombinatie IA. Dit komt door de verhoogde klinische gevoeligheid en specificiteit van antigeen / antilichaamassays in vergelijking met die van snelle antilichaamassays (5). Patiënten met positieve sneltests moeten dus verder worden getest door het algoritme van de vierde generatie om de diagnose hiv te bevestigen (tabel 1). Een niet-reactief antigeen / antilichaam-IA-resultaat na een positief sneltestresultaat is een aanwijzing voor een vals-positief resultaat, en verder testen volgens het algoritme is niet nodig (5).

Vals-positieve HIV-screeningstests kunnen ernstige emotionele nood en onnodige follow-up. Valse positieven zijn gedocumenteerd bij personen met auto-immuunziekten en bij zwangere vrouwen, zoals in het geval van deze patiënt (5).Een belangrijke bijdrage aan de positief voorspellende waarde van hiv-screeningtests is de seroprevalentie van de geteste populatie. Een populatie vrouwen zonder risicofactoren die een prenatale hiv-test ondergaan, heeft waarschijnlijk een lage seroprevalentie en een daaruit voortvloeiende afname van de positief voorspellende waarde. Een onderzoek uit 2012 onder 921.438 zwangere patiënten met hiv-screening door middel van een derde generatie test toonde aan dat deze positief voorspellende waarde zo laag kan zijn als 30% (6). Positieve screeningsresultaten moeten dus voorzichtig worden behandeld bij deze patiënten, en er moeten altijd passende bevestigende tests worden uitgevoerd.

Testen onder het algoritme van de vierde generatie heeft verschillende voordelen ten opzichte van eerdere methoden. De verhoogde gevoeligheid van screeningstests van de vierde generatie zorgt voor een grotere kans op herkenning van een acute hiv-infectie. Bovendien elimineert de eliminatie van Western blotting doordat de bevestigingstest de doorlooptijd verkort, de kans op een fout-negatief resultaat verkleint en een juiste classificatie van met hiv-2 geïnfecteerde personen mogelijk maakt. Ten slotte pakken moleculaire tests voor viraal nucleïnezuur mogelijke fout-positieven in de initiële screeningstest aan en bevestigen de aanwezigheid van een acute HIV-infectie. Het bijgewerkte algoritme maakt dus een snelle en definitieve diagnose mogelijk die de verwarring en angst die wordt veroorzaakt door vals-positieve screeningsresultaten kan verminderen.