Onvrijwillige behandeling in de geestelijke gezondheidszorg is een zeer controversiële kwestie onder behandelaars, advocaten en degenen die behandeling hebben gezocht en gekregen. Sommigen beweren dat onvrijwillige behandeling de enige manier is om te garanderen dat bepaalde mensen de hulp krijgen die ze nodig hebben. Anderen zeggen dat het inbreuk maakt op de burgerrechten van een persoon en kan hen ervan weerhouden hulp te zoeken in de toekomst.
In april veranderde Pennsylvania de normen die vereist zijn voor iemand die een begeleide poliklinische behandeling krijgt – een technische term voor een soort van onvrijwillige behandeling, zoals verplichte therapie of dagprogrammas terwijl u in de gemeenschap leeft. Tot vorig jaar moest een persoon worden beschouwd als “een duidelijk en aanwezig gevaar” voor zichzelf of voor anderen, en AOT werd voornamelijk gebruikt als een stap terug van onvrijwillige intramurale behandeling. Nu kan iemand in aanmerking komen voor AOT als er “duidelijk en overtuigend bewijs dat de persoon er “baat bij zou hebben.
Pennsylvania is een van de laatste staten die de norm op deze manier heeft gewijzigd en tot dusver heeft elke provincie ervoor gekozen om deze niet te implementeren, onder vermelding van kwesties als kosten en zorgen over hoe de nieuwe AOT-wet in de praktijk zou werken.
De wetswijziging leidde tot een nieuwe ronde van landelijke gesprekken over of en hoe onvrijwillige behandelingsmethoden moeten worden gebruikt. Om meer te weten te komen over de mogelijke impact van de verandering, hebben we met experts van beide kanten gesproken over de belangrijkste punten van het debat.
Welke soorten onvrijwillige behandelingsopties bestaan er in Pennsylvania?
De Mental Health Procedures Act van de staat schetst de behandelingsopties voor geestelijke gezondheid die in Pennsylvania zijn toegestaan, inclusief onvrijwillige behandeling. Zoals de meeste staten, staat Pennsylvania drie soorten onvrijwillige, gerechtelijke behandelingen toe: evaluatie in noodgevallen, langdurige onvrijwillige behandeling en begeleide ambulante behandeling.
Noodevaluatie (ook bekend als a 302): dit is doorgaans de eerste stap van onvrijwillige behandeling. Wanneer wordt aangenomen dat een persoon een gevaar vormt voor zichzelf of anderen als gevolg van een psychische aandoening, kan deze persoon naar een ziekenhuis worden gebracht en worden beoordeeld door een arts. Een arts of politieagent kan de medische evaluatie goedkeuren zonder een bevel, of een verzoeker – vaak de geliefde van een persoon of een beroepsbeoefenaar in de geestelijke gezondheidszorg – kan een 302-formulier ondertekenen waarin de administrateur van de geestelijke gezondheidszorg wordt verzocht een bevel uit te vaardigen.
Een 302-gerelateerde evaluatie kan tot 120 uur duren, daarna waarbij de persoon wordt vrijgelaten of, als de arts vindt dat de persoon een uitgebreide behandeling nodig heeft, een hoorzitting kan worden gehouden om de onvrijwillige behandeling van de persoon te verlengen.
Langdurige onvrijwillige behandeling: na een spoedevaluatie, als een arts Tor besluit dat een persoon meer dagen in het ziekenhuis moet doorbrengen, er wordt een 303-hoorzitting gehouden en een ambtenaar van de geestelijke gezondheidszorg kan een bevel ondertekenen voor verlengde spoedbehandeling in het ziekenhuis tot 20 dagen. Als na 20 dagen nog een behandeling nodig is, wordt er een 304b-hoorzitting gehouden en kan de behandeling met maximaal 90 dagen worden verlengd. Na de extra 90 dagen kan een hoorzitting van 305 worden gehouden om de behandeling met maximaal 180 dagen te verlengen. Meer informatie over soorten langdurige onvrijwillige behandeling in Allegheny County is te vinden op de website van het Department of Human Services.
Begeleide ambulante behandeling (ook bekend als onvrijwillige poliklinische behandeling): wanneer een rechtbank iemand beveelt zich te houden aan een mentale gezondheidsbehandelingsplan terwijl u in de gemeenschap leeft, in plaats van in het ziekenhuis te worden opgenomen. Behandelingsplannen kunnen medicatie, therapie, het bijwonen van dag- of dagdeelprogrammas, huisvesting of begeleid wonen, behandeling van middelenmisbruik en meer omvatten.
De nieuwe AOT-wet
Pennsylvania was de 47ste staat om AOT-normen met minder strikte criteria toe te passen. Volgens de memo van het wetsvoorstel in Pennsylvania, gesponsord door staatsvertegenwoordiger Thomas Murt, R-Montgomery, was het doel om minder beperkende behandelingsinstellingen mogelijk te maken en de kans om eerder in te grijpen “voordat iemand gevaarlijk wordt en de tragedie toeslaat.”
Tot voor kort was Frankie Berger de directeur van belangenbehartiging bij het Treatment Advocacy Center, een non-profitorganisatie in Washington, DC die in tientallen staten heeft gelobbyd voor AOT-wetgeving. “Het was zo belangrijk om dat werk wettelijk te doen in Pennsylvania, “zei ze, omdat de staat voorheen” de strengste criteria van het hele land “had.
” Wat deze wet deed, is dat het een minder beperkend alternatief creëerde om het te kunnen gebruiken voor mensen die echt ziek, dus ze hebben specifieke criteria waaraan moet worden voldaan, maar het is minder beperkend dan wat nodig zou zijn om onvrijwillig een ziekenhuisopname te ondergaan, ”zei Berger, die de organisatie op 2 oktober verliet.
Berger zei een ander belangrijk onderdeel van de AOT-bestelling s is dat ze dienstverleners verantwoordelijk houden voor het behandelen van moeilijk te behandelen patiënten.”Een deel van dat bevel maakt de gedragsgezondheidszorgverlener daadwerkelijk verantwoordelijk in de gemeenschap en bij de rechtbank voor het verlenen van diensten aan die moeilijk te behandelen patiënten”, zei ze. “Als er een AOT-bevel is, zijn ze verplicht om die persoon de behandeling te bieden. en diensten die ze zouden moeten zijn. ”
Verschillende organisaties voor de belangenbehartiging van de geestelijke gezondheidszorg waren tegen de wet. In een brief uit 2017 uitten vertegenwoordigers van Disability Rights Pennsylvania, Mental Health Association in Pennsylvania, Pennsylvania Mental Health Consumers ’Association en NAMI Keystone PA hun bezorgdheid. Onder hen waren het ontbreken van financiering voor diensten en gerechtelijke procedures bij het wetsvoorstel en de “terugblikperiode”, waardoor iemands geestelijke gezondheidsgeschiedenis tot vier jaar terug kan worden beschouwd. “Het is onduidelijk waarom gevaarlijke handelingen die plaatsvonden tot 48 jaar. maanden geleden relevant is voor de huidige behoefte van de persoon aan behandeling, ”aldus de brief. De organisaties uitten ook de bezorgdheid dat de nieuwe wetgeving “het aantal mensen dat onvrijwillig wordt behandeld aanzienlijk zou verhogen”.
Soortgelijke AOT-wetgeving, algemeen bekend als “Lauras Law”, werd in 2002 in Californië aangenomen. Provincies waren ook in staat om te kiezen of ze de wet wilden toepassen, en waren traag in de omgang; 2008 was het eerste jaar dat een provincie zich aanmeldde. Sinds februari hebben 20 van de 58 provincies in Californië de implementatie van de wet goedgekeurd. Provincies hebben echter te maken gehad met felle tegenstand van belangenorganisaties zoals Disability Rights California, die zeggen dat onvrijwillige behandeling niet werkt en inbreuk maakt op burgerrechten.
Dan Eisenhauer, de beheerder van de geestelijke gezondheidszorg van Dauphin County, is de directe voormalige president van de Pennsylvania Association of County Administrators of Mental Health and Developmental Services. Hij zei dat de wet oorspronkelijk niet de bepaling bevatte die alle provincies toestond zich af te melden, maar dat deze werd toegevoegd toen het het staatshuis passeerde en in de senaat zat.
“Ik heb nog nooit gehoord van een wet is optioneel, punt, “zei Eisenhauer.
Sarah Eyster is de directeur van de afdeling geestelijke gezondheid van de Rehabilitation and Community Providers Association, die gezondheids- en menselijke dienstverleners in de staat vertegenwoordigt. Ze zei dat de wet creëerde een niet-gefinancierd mandaat, en daarom kregen provincies de mogelijkheid om zich af te melden. “Het moet goed worden geschetst en gefinancierd om vooruit te kunnen gaan”, zei Eyster.
De standaard verandert waarschijnlijk niet in Allegheny County.
“Geassisteerde ambulante behandeling is niet en is nooit beschikbaar geweest in Allegheny County als onvrijwillige behandeling. Momenteel zijn er geen plannen om AOT aan te bieden in Allegheny County”, een vertegenwoordiger van de Allegheny County Department of Human Services vermeld in een e-mail aan PublicSource. De provincie weigert heeft een interviewverzoek ingediend.
Berger noemde het feit dat geen enkele provincie de wet heeft geïmplementeerd “belachelijk”. Ze zei dat Allegheny County in het bijzonder is uitgerust om AOT te implementeren, omdat het al veel van de diensten biedt die AOT nodig heeft. Allegheny County heeft bijvoorbeeld een assertief behandelteam in de gemeenschap, dat bestaat uit gezondheidswerkers zoals psychiaters, therapeuten en maatschappelijk werkers die naar patiënten reizen in een voertuig voor het afleveren van behandelingen.
“Iemand moet echt opkomen in Pennsylvania en probeer het in ieder geval, “zei Berger over de nieuwe wet.
Volgens de verklaring van het Department of Human Services van Allegheny County zijn de” services die in de AOT-taal worden vermeld allemaal beschikbaar in Allegheny County en worden ze geleverd via lokale gecontracteerde providers. ” Meer informatie over de diensten die Allegheny County aanbiedt, vindt u hier.
Waarom gebruiken provincies het niet?
Het feit dat geen enkele provincie de nieuwe wet implementeert, betekent niet dat ze hebben gewonnen niet in de toekomst. Provincies kiezen ervoor om het beleid op jaarbasis af te sluiten of te implementeren, met de volgende deadline in januari.
“Het is niet van tafel,” zei Eisenhauer.
Volgens Eisenhauer , werd het Pennsylvania Office of Mental Health and Substance Abuse Services belast met het verstrekken van de formulieren en instructies voor het implementeren van de nieuwe wet. Het kantoor verspreidde de definitieve instructies pas kort voor de deadline van half april om zich af te melden, zei Eisenhauer. beheerders hebben weinig tijd om de formulieren te interpreteren of ze te bespreken met hun advocaten of dienstverleners. “Ik denk dat ik namens de meeste landen spreek als ik zeg dat dat zeker een primaire factor was waarom het niet werd geïmplementeerd”, zei Eisenhauer.
Woordvoerder Ali Fogarty van het Pennsylvania Department of Human Services zei dat de definitieve AOT-instructieformulieren begin april werden verspreid. Volgens Fogarty werd het opt-out-formulier in januari verspreid.
Erin James, een andere DHS-woordvoerder, schreef in een e-mail aan PublicSource dat er in maart een webinar over AOT werd gehouden voor districtsbestuurders, en een tweede webinar vindt plaats in november.Volgens James is het DHS van plan om tegen november meer informatie over AOT-richtlijnen vrij te geven.
Berger zei dat zorgen over servicekosten misplaatst zijn. “De realiteit is … bijna elke persoon die aan de criteria voor AOT zou voldoen, zou het volledig door Medicaid laten betalen”, zei Berger. Volgens het Treatment Advocacy Center is de bevolking die in aanmerking komt voor AOT ernstig ziek en komt doorgaans in aanmerking voor Medicaid . Berger zei dat de enige extra kosten voor de implementatie van AOT de kosten van de burgerlijke rechtbank zouden zijn, aangezien veel provincies al over de nodige diensten beschikken. Diensten kunnen ambulante behandelprogrammas, behandelingsprogrammas voor middelenmisbruik en intercollegiale ondersteuningsgroepen omvatten.
Maar Eyster wees op de mogelijke kosten die verder gaan dan de behandeling zelf.
“Wie gaat de politie betalen om naar iemands huis te gaan als ze niet komen opdagen? Wie gaat er betalen voor de ‘no-shows’ als mensen niet naar hun afspraken gaan omdat je alleen de ‘shows’ kunt factureren? , Zei Eyster. “Vanuit het perspectief van de provider is het gewoon een ander gebied waar geen geld voor is.”
In een e-mail aan PublicSource schreef Berger dat de politie “alleen meedoet als de persoon voldoet aan de criteria voor een spoedonderzoek … of als ze dat doen niet opdagen voor een rechtszitting. “
Eisenhauer zei dat PACA MH / DS het eens was met de bedoeling van het wetsvoorstel, maar” uiteindelijk was het volkomen onwerkbaar. ” Een punt van zorg was hoe te beoordelen of iemand AOT zou moeten krijgen. Op dit moment is de wet vaag over hoe en wanneer een evaluatie zou plaatsvinden. Volgens Eisenhauer is het standpunt van PACA MH / DS dat een evaluatie op de eerste hulp niet moet zijn hoe individuen worden geëvalueerd voor AOT omdat ze volgens de nieuwe wet niet hoeven te voldoen aan dezelfde norm om een gevaar te vormen als iemand die in aanmerking komt voor intramurale behandeling.
Eisenhauer zei dat als iemand voldoet aan de criteria voor AOT zoals uiteengezet in de wet, moet de rechtbank in staat zijn om een AOT-bevel goed te keuren en moet een beroepsbeoefenaar in de geestelijke gezondheidszorg met de behandeling kunnen beginnen in plaats van dat de persoon een spoedevaluatie moet ondergaan in een ziekenhuis.
Eisenhauer zei ook dat zorgen over de vierjarige terugblikperiode van de wet, die hij “buitengewoon lang” noemde.
“Wat er ook gebeurde in uw geestelijke gezondheidsgeschiedenis vier jaar geleden, hoeft niet per se relevant te zijn voor uw geestelijke gezondheid vandaag, ”Zei Eisenhauer.
Hoe effectief is AOT?
Studies hebben niet definitief kunnen beoordelen hoe effectief AOT is.
Hoe AOT wordt geïmplementeerd, verschilt sterk per plaats en individuele context, wat vergelijkend onderzoek moeilijk maakt. Sommige onderzoeken, zoals twee uitgevoerd door Duke University in 1999 en 2009, hebben aangetoond dat AOT effectief is in het verminderen van ziekenhuisopname; anderen, zoals een Oxford-studie uit 2013 in het Verenigd Koninkrijk, vonden geen verschil.
In het bronnendocument van de American Psychiatric Association over AOT staat dat de doeltreffendheid ervan gemengd is. “Maar in plaats van de vraag te formuleren of ambulante verplichtingen effectief zijn – alsof medicatie A wordt vergeleken met medicijn B – lijkt het passender om te vragen: Onder welke omstandigheden en voor wie kunnen onvrijwillige ambulante verplichtingen effectief zijn? , concludeert het rapport.
Moet er onvrijwillige behandeling bestaan?
Activisten en organisaties voor de belangenbehartiging van de geestelijke gezondheidszorg hebben verschillende argumenten aangevoerd tegen AOT en andere vormen van onvrijwillige behandeling. Ze twijfelen aan de effectiviteit en ethiek van het dwingen van een persoon tot behandeling.
Alyssa Cypher, de uitvoerend directeur van de lokale zelfbenoemde “radicale” non-profitorganisatie voor de geestelijke gezondheidszorg Inside Our Minds, zei dat ze gelooft in het beëindigen van alle onvrijwillige en dwingende behandelingsmethoden. “Ik denk niet dat we in ons rechtssysteem psychiatrische behandelingen als uitkomst of straf moeten gebruiken”, zei ze.
Cypher zei dat de personen met wie ze werkt doorgaans in een van de twee vallen. categorieën: degenen die besloten hebben om te stoppen met het ontvangen van diensten voor geestelijke gezondheidszorg omdat ze vonden dat deze schadelijk waren, en degenen die graag diensten wilden ontvangen maar er geen toegang toe hadden. Ze merkte hoge kosten, een onvoldoende aantal beschikbare afspraken en administratieve rompslomp op als gemeenschappelijke barrières voor toegang.
“Als we mensen dwingen die behandeling te krijgen, denk ik dat we ons hier op het verkeerde debat concentreren, “Zei Cypher.” Ik zou willen dat we onze focus zouden verleggen naar hoe we behandelingen voor geestelijke gezondheidszorg beschikbaar, betaalbaar en toegankelijk kunnen maken voor iedereen die dat wil. “
Jack Rozel, president van de American Association for Emergency Psychiatry , genoemde onvrijwillige behandeling zou een laatste redmiddel moeten zijn. Maar volgens hem is het soms de enige manier om mensen die behandeling nodig hebben te krijgen.
Rozel, universitair hoofddocent psychiatrie aan de Universiteit van Pittsburgh, is ook de medisch directeur van Resolve Crisis Services – een geestelijke gezondheidsdienst provider die gratis is voor inwoners van Allegheny County.
Hij ondersteunt over het algemeen de nieuwe AOT-wet.”We hebben aanzienlijke hiaten in ons netto van behandeling en middelen in ons land en in onze staat, en dit vult een aantal van die hiaten redelijk goed. Dus ik denk dat het de moeite waard is om beschikbaar te hebben. Ik denk dat het de moeite waard is om meer te studeren, zodat we erachter kunnen komen hoe we het kunnen verbeteren, ”zei Rozel.
Toch erkent Rozel dat het dwingen van mensen tot behandeling averechts kan werken. Het risico bestaat dat als we de onvrijwillige interventie te veel gebruiken, we wat aantal personen weg van de behandeling die uiteindelijk echt voordelig voor hen zou kunnen zijn. ”