Occipitale neuralgie is een bekende oorzaak van hoofdpijn bij patiënten in de ambulante setting. De International Headache Society definieert occipitale neuralgie als een unilaterale of bilaterale paroxysmale schietende of stekende pijn in het achterste deel van de hoofdhuid in de distributie van de grotere, kleinere of derde occipitale zenuw, soms vergezeld van een verminderd gevoel of dysesthesie in het getroffen gebied. De pijn wordt vaak geassocieerd met gevoeligheid voor de verantwoordelijke zenuw en wordt vaak verlicht door een injectie met plaatselijke verdoving. Patiënten presenteren zich meestal met pijn die afkomstig is uit het suboccipitale gebied en uitstraalt naar de bovenste nek, het achterhoofd en achter de ogen. De meest voorkomende oorzaken van occipitale neuralgie zijn compressie van de grotere occipitale zenuw (GON) (90% van de gevallen) en kleinere occipitale zenuw (LON) (10% van de gevallen).
Injectie van lokaal anestheticum rond de GON is niet alleen gunstig voor het bieden van therapeutische verlichting, maar een belangrijke diagnostische procedure die later kan worden gebruikt voor meer gerichte therapie.
Volgens de International Headache Society moeten artsen onderscheid maken tussen occipitale neuralgie en doorverwezen occipitale pijn die afkomstig is van de atlantoaxiale of bovenste zygapophyseale gewrichten. Om deze reden is injectie van lokaal anestheticum rond de GON niet alleen gunstig voor het bieden van therapeutische verlichting, maar ook een belangrijke diagnostische procedure die later kan worden gebruikt voor meer gerichte therapie.
Op oriëntatie gebaseerde occipitale zenuwblokkade
Klassiek worden occipitale zenuwblokkades uitgevoerd met behulp van een op oriëntatiepunten gebaseerde techniek. Plaats de patiënt in zittende of liggende positie met het hoofd naar voren gebogen en palpeer het achterhoofdsknobbel en het mastoïdproces op de nekplooien. De GON bevindt zich bij de meeste patiënten op een derde van de afstand van het achterhoofdsknobbel tot het mastoïdproces. De zenuw kan worden gevonden door palpatie van de occipitale slagader en bevindt zich meestal net mediaal van de slagader. Anatomische variaties bij sommige patiënten resulteren er echter in dat de GON zich soms lateraal van de occipitale slagader bevindt. Om deze reden worden over het algemeen grotere hoeveelheden lokaal anestheticum (3–5 cc) gebruikt om de kans op blokkering van de GON te vergroten. Vanwege de relatief dichte nabijheid van de LON, de derde occipitale zenuw en de grotere auriculaire zenuw naar de GON, worden niet-specifieke blokkades gewoonlijk uitgevoerd met behulp van op oriëntatiepunten gebaseerde technieken.
Echogeleide occipitale zenuwblok
Figuur 1: De afbeelding aan de linkerkant toont de relevante cervicale anatomie. De twee afbeeldingen aan de rechterkant geven de juiste positionering van de ultrasone sonde weer voor een GON-blok op het niveau van C2. 1, axiaal over externe achterhoofdsknobbel (EOP); 2, axiaal over C2 processus spinosus; 3, schuin in het vlak met obliquus capitis inferior (OCI) spier. Meer recentelijk worden echogeleide GON-blokken uitgevoerd op het niveau van C2. De GON is de posterieure afdeling van de C2-ramus die uit het ruggenmerg komt onder de achterste boog van C1. De zenuw beweegt dan cephalad gaande tussen de obliquus capitis inferior en de semispinalis capitis, zoals weergegeven in figuur 1. Het blokkeren van de zenuw is hier een relatief nieuwe techniek die verschillende voordelen biedt ten opzichte van klassieke, op landmark gebaseerde technieken. Op dit niveau bevindt de zenuw zich niet direct naast een slagader en ligt deze dieper tussen de weefsellagen, waardoor een betere echografische visualisatie en veiligheid mogelijk is door de occipitale slagader te vermijden. Bovendien zorgt het meer proximaal uitvoeren van de blokkering ervoor dat de ultrasone sonde en naald zich onder de haarlijn bevinden, wat een verbeterde desinfectie van de huid en een nauwkeurigere anatomie-identificatie bevordert. Ten slotte kan het een betere pijncontrole mogelijk maken bij patiënten bij wie de occipitale neuralgie secundair is aan proximale GON-beknelling.
Greher et al waren een van de eerste onderzoeksgroepen die deze techniek beschreven, en lieten een hoger slagingspercentage zien van lokale anesthesie verspreid over de GON in kadavermodellen dan klassieke, op oriëntatiepunten gebaseerde technieken. Hun studie toonde een succespercentage van blokken aan van 80% met de klassieke benadering vergeleken met 100% met de nieuwe benadering op C2. Een daaropvolgende prospectieve, open-label studie uitgevoerd door Pingree et al met dezelfde techniek bij 14 patiënten toonde aan dat 86% van de patiënten 30 minuten na injectie anesthesie bereikte in de GON-distributie, met een gemiddelde vermindering van de pijnscore van 3,78. Het vond ook een significante vermindering van de pijnscores die tot vier weken later werden waargenomen, zonder dat er tijdens de onderzoeksperiode significante bijwerkingen werden gemeld.
Figuur 2: Echografiebeelden en bijbehorende illustraties met relevante anatomie over het externe achterhoofdsknobbel (EOP) (A, B), gespleten C2 processus spinosus (C, D), en obliquus capitis inferior (OCI) spier (E, F). Bij het uitvoeren van echogeleide occipitale zenuwblokkades is de positionering van de patiënt vergelijkbaar met de klassieke , op een mijlpaal gebaseerde techniek waarbij de patiënt ofwel in buikligging ofwel zit met een gebogen nek. Pingree et al beschreven met behulp van een standaard hoogfrequente lineaire transducer. Begin met scannen over het achterhoofdsknobbel en beweeg vervolgens caudaal totdat het gespleten C2 processus spinosus gemakkelijk kan worden geïdentificeerd. Beweeg de sonde lateraal totdat de obliquus capitis inferieure spier is geïdentificeerd. Deze spier is afkomstig van het C2 processus spinosus en wordt ingebracht in het transversale proces van C1 (zie figuur 2). De sonde moet mogelijk met een lichte beweging met de klok mee worden gedraaid om er zeker van te zijn dat deze evenwijdig is aan de obliquus capitis inferieure spierbuik. Een juiste positionering van de ultrasone sonde zal de semispinalis capitis en de trapezius-spier oppervlakkig laten zien aan de GON met de obliquus capitis inferieure spier diep aan de GON, zoals weergegeven in figuur 2.
Figuur 3: Naaldvisualisatie met behulp van een mediale naar laterale benadering in het vlak om de grotere occipitale zenuw (GON) te richten terwijl deze over de obliquus capitis inferior (OCI) -spier loopt. Gebruik Doppler voordat u de naald inbrengt om de relevante vasculatuur te identificeren, omdat de vertebrale slagader zich vaak diep in de obliquus capitis inferieure spier en lateraal aan de GON bevindt. Na een juiste visualisatie van de relevante anatomie, beschreven Pingree et al het inbrengen van een 25-gauge, 2-inch spinale naald in het vlak van de transducer van mediaal naar lateraal, zoals weergegeven in figuur 3. Verschillende combinaties van lokaal anestheticum en steroïden kunnen worden geïnjecteerd. Pingree et al. Gebruikten in totaal 4 cc (1 cc 2% lidocaïne, 2,5 cc 0,25% bupivacaïne en 3 mg betamethason) met goede resultaten. Het visualiseren van de naaldpunt tijdens het inbrengen is van het grootste belang omdat de blokkering wordt uitgevoerd in relatieve nabijheid van zowel de wervelslagader als het ruggenmerg. Lokale anesthesie die tijdens de injectie rond de GON wordt verspreid, is ook belangrijk om de blokkering veilig en effectief uit te voeren.
Conclusie
Echogeleide occipitale zenuwblokkades lijken een relatief veilige, effectieve en eenvoudige procedure voor zowel de diagnose als de behandeling van occipitale neuralgie. Vergeleken met een blinde, op oriëntatiepunten gebaseerde techniek, maken echogeleide zenuwblokkades directe visualisatie van de grotere occipitale zenuw mogelijk, waardoor zorgverleners meer gerichte blokkades kunnen uitvoeren en mogelijk denervatieprocedures in de toekomst mogelijk maken. Gezien de toename van de beschikbaarheid van echografieapparatuur in de ambulante setting en de vaardigheid van zorgverleners, zouden clinici moeten overwegen om dit blok uit te voeren voor patiënten met symptomen die betrekking hebben op occipitale neuralgie.
Tags: occipitale neuralgie, hoofdpijn, GON, LON