Wat is een out-of-pocket maximum?
Het maximale eigen risico is het hoogste bedrag dat een verzekeringnemer van de zorgverzekering elk jaar betaalt voor gedekte zorgkosten. Het wordt ook wel de out-of-pocket-limiet genoemd. Deze limieten helpen polishouders het risico te beheersen door hun aandeel in de zorgkosten te beperken. Het helpt verzekeraars ook het risico te beheersen door polishouders verantwoordelijk te maken voor een deel van hun zorgkosten.
Nadat de polishouder het eigen risico heeft bereikt, betaalt de zorgverzekeraar 100% van toegestane zorgkosten. Dit helpt het individu grote financiële problemen te vermijden die samenhangen met hoge zorgkosten in jaren waarin hij veel behandeling nodig heeft.
Out-of-pocket maximum uitgelegd
Premies voor ziektekostenverzekeringen tellen niet mee voor het contante maximum. Evenmin worden de factureringskosten in rekening gebracht voor services die u ontvangt van providers buiten het netwerk.
Ook, kosten die niet als gedekte uitgaven worden beschouwd, gaan niet naar het contante maximum. Als de verzekerde bijvoorbeeld $ 2.000 betaalt voor een electieve operatie die niet wordt gedekt, telt dat bedrag niet mee voor het maximum. Dat betekent dat een polishouder in een bepaald jaar uiteindelijk meer zou kunnen betalen dan de contante limiet.
Toch tellen eigen risicos, eigen bijdragen en co-assurantie allemaal mee voor de uitbetaling -of-pocket maximum onder de Affordable Care Act. Voor 2020 zijn de contante maxima $ 8.150 voor individuen en $ 16.300 voor gezinnen. Deze limieten zullen in 2021 met respectievelijk $ 8.550 en $ 17.100 stijgen.
De bronzen en zilveren gezondheidsplannen van de Health Insurance Marketplace hebben lagere maandelijkse premies en hogere eigen limieten. De goud- en platinaplannen, die hogere maandelijkse premies hebben, hebben doorgaans lagere out-of-pocket-limieten.
Personen en gezinnen met een lager inkomen kunnen echter in aanmerking komen voor een korting out-of-pocket maxima door kortingen op kostendeling. Om in aanmerking te komen, moet je voldoen aan de inkomenseisen en je inschrijven voor een Health Insurance Marketplace-plan in de categorie zilver.
Eigen maximum vs. eigen risico
Een eigen maximum verschilt van het eigen risico van het plan. Bedragen die u betaalt voor gedekte diensten, gaan eerst naar uw eigen risico. Dat is het bedrag dat u moet betalen voordat uw verzekering ingaat.
Zodra u aan het eigen risico voldoet, bent u mogelijk verantwoordelijk voor een percentage van de gedekte kosten (co-assurantie genaamd). Met deze betalingen kunt u uw eigen maximum halen. Zodra u dat bedrag bereikt, betaalt het verzekeringsplan 100% van de gedekte uitgaven.
Hoe out-of-pocket-limieten werken
Als u een operatie heeft gedekt die $ 10.000 kost, betaalt u eerst uw eigen risico van $ 4.500, wat dan een rekening van $ 5.500 oplevert. Omdat uw co-assurantie 40% is, bent u nog eens $ 2.200 verschuldigd en de verzekeringsmaatschappij zou de resterende $ 3.300 betalen – dat is als u geen eigen maximum had.
Uw jaarlijkse uitgaven worden echter begrensd op $ 6.000. U heeft al $ 4.500 betaald, dus u betaalt slechts $ 1.500 van het saldo van $ 5.500. De verzekeringsmaatschappij neemt de resterende $ 4.000 op. Uw totale kosten voor de operatie bedragen $ 6.000, en vervolgbezoeken aan uw in-netwerk arts worden betaald door uw verzekering sinds u uw eigen maximum voor het jaar heeft bereikt.