Nosocomiale infecties

Samenvatting

Nosocomiale infecties kunnen worden gedefinieerd als infecties die optreden binnen 48 uur na ziekenhuisopname, 3 dagen na ontslag of 30 dagen na een operatie. Ze komen voor bij 1 op de 10 patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen. Jaarlijks resulteert dit in 5000 doden met een kost voor de National Health Service van een miljard pond. Gemiddeld bracht een patiënt met een in het ziekenhuis opgelopen infectie 2,5 keer langer door in het ziekenhuis, wat extra kosten opleverde van £ 3000 meer dan een niet-geïnfecteerde patiënt. Intensive care units (ICU) hebben de hoogste prevalentie van ziekenhuisinfecties in de ziekenhuisomgeving. De European Prevalentie of Infection in Intensive Care Study (EPIC), waaraan meer dan 4500 patiënten deelnamen, toonde aan dat de prevalentie van nosocomiale infectie op de IC 20,6% was .1 IC-patiënten lopen een bijzonder risico op nosocomiale infecties als gevolg van mechanische beademing, gebruik van invasieve procedures en hun immuungecompromitteerde status (tabel 1).

Grampositieve bacteriën zijn de meest voorkomende oorzaak van nosocomiale infecties waarbij Staphylococcus aureus de belangrijkste ziekteverwekker is. Er is een toename geweest in het aantal antibioticaresistente bacteriën die in verband worden gebracht met ziekenhuisinfecties op de intensive care. Bacteriën ontwikkelen resistentie wanneer ze nieuw genetisch materiaal verwerven. Slecht voorschrijven van antibiotica selecteert voor resistente bacteriën. Het genetische materiaal dat voor resistentie codeert, wordt overgedragen naar andere stammen. Methicilline-resistente S. aureus (MRSA) veroorzaakt tot 60% van de nocosomiale infectie op de intensive care. Voor de behandeling wordt gewoonlijk een breedspectrumantibioticum zoals vancomycine voorgeschreven. Er zijn echter vancomycineresistente enterokokken en geïsoleerde gevallen van vancomycineresistente S. aureus gemeld. Dit benadrukt de behoefte aan het gebruik van geschikte antibiotica en sommige centra ontmoedigen nu het gebruik van vancomycine als eerstelijnsbehandeling voor Clostridium difficile diarree.

Infectiecontrole

The Study of the Efficacy of Nocosomiale infectiecontrole (SENIC) heeft aangetoond dat een derde van de nocosomiale infecties kan worden voorkomen met passende maatregelen voor infectiebeheersing.2 Deze omvatten bewakingsmethoden, preventiestrategieën en behandelingsprogrammas. In het VK heeft Every Trust teams voor infectiebeheersing, bestaande uit een arts voor infectiebeheersing (meestal een microbioloog), een verpleegkundige voor infectiebeheersing en een manager. Zij zijn verantwoordelijk voor alle aspecten van infectiepreventie en -bestrijding binnen een ziekenhuis en rapporteren sinds 1995 rechtstreeks aan de Trust Chief Executive. Ze organiseren onderwijs voor het personeel, ontwikkelen lokaal infectiebeheersingsbeleid en geven advies en begeleiding als onderdeel van een werkprogramma met bewaking en audit. Effectieve infectiebestrijdingsprogrammas zijn gebaseerd op een uitgebreide kennis van de lokale epidemiologie van pathogenen en op het aanbieden van een monitoringsysteem dat de opkomst van antibioticaresistente bacteriën herkent.

Surveillance

Surveillance is het voortdurende, systematische verzameling, analyse en interpretatie van informatie met betrekking tot gezondheid. Dit is essentieel voor de planning, uitvoering en evaluatie van de volksgezondheid en ook voor de tijdige verspreiding van informatie. In het VK werd in 1996 de Nosocomial Infection National Surveillance Service3 opgericht en deze wordt beheerd door de Health Protection Agency (HPA). Deze bewakingsdienst heeft tot doel een database te verzamelen voor landelijke vergelijkingen van ziekenhuisinfecties en om de patiëntenzorg te verbeteren door het aantal ziekenhuisinfecties te verminderen en de klinische praktijk te ondersteunen. In totaal hebben 102 ziekenhuizen deelgenomen aan de laatste enquête van 2002. Momenteel bestaan er twee protocollen: (i) de bewaking van postoperatieve wondinfecties; en (ii) de bewaking van in het ziekenhuis opgelopen bacteriëmie. Verdere protocollen voor de urinewegen en de onderste luchtwegen (de tweede meest voorkomende oorzaak van ziekenhuisinfecties) moeten nog worden ontwikkeld. De enquête van 2002 benadrukte het feit dat tweederde van de bacteriëmieën verband hield met intravasculaire hulpmiddelen, met centrale i.v. katheters zijn de meest voorkomende bron van in het ziekenhuis opgelopen bacteriëmie. Bacteriëmieën werden vastgesteld bij 3,5 patiënten per 1000 ziekenhuisopnames, terwijl dit cijfer op de intensive care steeg tot 9,1 patiënten per 1000 opnames.

Tabel 2 toont de veelvoorkomende pathogenen die geassocieerd worden met ziekenhuisinfecties en hun favoriete plaatsen van colon ization. Deze omvatten MRSA, methicilline-gevoelige S. aureus (MSSA), vancomycine-resistente enteroccocus (VRE) en multiresistente Acintobacter spp. Op lokaal niveau is er sinds 2000 verplichte monitoring van bepaalde pathogenen (MRSA en C. difficile). In heel Europa werd in 1994 een surveillanceprogramma gestart onder de naam HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance). Het doel is om een database te creëren voor ziekenhuisinfecties van openbare gezondheidsdiensten in Europa.

Preventie

De Europese studie Prevalentie van infectie op de Intensive Care (EPIC) identificeerde verschillende factoren die een patiënt vatbaar maken voor ziekenhuisinfecties (tabel 1). Slechte handhygiëne is verantwoordelijk voor 40% van de infecties die in ziekenhuizen worden overgedragen. Enquêtes hebben aangetoond dat de verbetering van de naleving van het handenwassen de nosocomiale infectie vermindert. De toegankelijkheid van de handenwasstations en het gebruik van alcoholgels verbetert de naleving van de handwas.Alcoholgel droogt snel en is bacteriedodend, fungicide en virusdodend. Talrijke onderzoeken hebben aangetoond dat artsen hun handen minder vaak wassen dan verpleegkundigen en handruggen, vingertoppen, webruimtes en duim worden vaak gemist.4 Het ministerie van Volksgezondheid heeft op hun website (www.doh. gov.uk/hai/epic.doc).

Beschermende kleding is nodig voor zorgverleners die worden blootgesteld aan lichaamsvloeistoffen, bijvoorbeeld zweet, orofaryngeale vloeistoffen, bloed of urine. Bij het hanteren van lichaamsvloeistoffen moeten handschoenen en schorten worden gedragen. Filtermaskers met hoge efficiëntie deeltjeslucht (HEPA) worden aanbevolen voor patiënten met tuberculose die positief zijn voor sputumuitstrijkjes, met name voor hoestopwekkende procedures.5 Handen moeten worden gewassen nadat de handschoenen zijn verwijderd, aangezien er nog steeds handen kunnen worden aangetast.

Het gebruik van invasieve procedures verhoogt het risico op nosocomiale infecties. Voor veneuze toegang kan dit risico worden verminderd door gebruik te maken van specifieke plaatsen zoals een subclavia ader in plaats van interne halsader of femorale aders. Door de katheter te tunnelen, wordt het risico op nosocomiale infectie verkleind. Antimicrobieel geïmpregneerde katheters kunnen kathetergerelateerde infecties verminderen. Het gebruik van een strikte, aseptische techniek is van het grootste belang bij het inbrengen van intravasculaire katheters. Door isolatiekamers te gebruiken voor patiënten met MRSA, C. difficile, VRE en resistente gramnegatieve infecties, kan de verspreiding van infecties worden verminderd dankzij een beter besef van de implementatie van passende voorzorgsmaatregelen voor infectiebeheersing.

Correct gebruik van antibiotica is belangrijk. Tot 30% van de beademingspneumonieën wordt onvoldoende behandeld. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat het gebruik van geschikte en vroege antibiotica de morbiditeit en mortaliteit verbetert. Passend antibioticagebruik vereist een grondige kennis van hun werkingsmechanisme (tabel 3), eerdere antibioticageschiedenis, lokaal bacterieel resistentieprofiel en lokale prevalentie van pathogenen. Antibiotica moeten in de juiste dosis en gedurende de juiste duur worden toegediend. Het lokale antibioticumformularium en de adviserende microbioloog zijn waardevolle bronnen.

Dagelijkse IC-afdelingsrondes met de microbioloog kunnen leiden tot rationeel antibioticagebruik op maat van de individuele patiënt. Antibioticaresistente bacteriën verlengen de ziekenhuisopname, verhogen het risico op overlijden en vereisen behandeling met giftige en dure antibiotica. Empirisch gebruik van antibiotica is vaak nodig omdat laboratoriumresultaten vaak 48 uur niet beschikbaar zijn nadat de monsters voor kweek naar het laboratorium zijn gestuurd. Geschikte monsters zijn onder meer bloed, urine, sputum, bronchoalveolaire lavage, pus en wondstaafjes. Bloedkweken zijn slechts in een derde van de gevallen positief voor ziekteverwekkers. Zodra het antibioticaprofiel beschikbaar is, kan met een smalspectrumantibioticum worden begonnen. Indicatoren voor de respons op de behandeling zijn onder meer temperatuur, leukocytenaantal en C-reactief proteïne (CRP). Procalcitonine wordt uitgescheiden door macrofagen als reactie op septische shock en is een vroege en een meer specifieke marker van bacteriële infectie dan CRP. Deze parameters moeten worden geïnterpreteerd in de klinische context. Verbeteringen in de ventilatie- en inotroopvereisten kunnen aanvullend en indirect bewijs leveren voor de respons op de behandeling.

Elk antibioticabeleid of -richtlijn moet erop gericht zijn het gebruik van antibiotica te beperken en de selectiedruk voor resistente micro-organismen te verminderen. Beleid dat is ontworpen om rationeel antibioticagebruik op de IC te stimuleren, is een belangrijk element in de kwaliteit van zorg, infectiebeheersing en kostenbeheersing. De-escalatietherapie, selectieve ontsmetting van de spijsvertering (SDD), antibioticumrotatie (fiets) therapie en restrictieve richtlijnen kunnen deze zorgen wegnemen. Het optimaliseren van elke antimicrobiële therapie omvat zowel het verkorten van de duur van het antimicrobiële gebruik als het gepaste gebruik van combinatietherapie om het ontstaan van resistentie te verminderen. Onderzoek naar deze antibioticabeheerprogrammas is beperkt en de resultaten zijn controversieel.

De-escalatie

De-escalatie omvat het vroeg starten van breedspectrumantibiotica bij patiënten met een vermoedelijke sepsis zonder de beschikbaarheid van microbiologische resultaten. De toename van antibioticaresistente pathogenen zoals MRSA heeft ertoe geleid dat sommige onderzoekers een bredere antibioticadekking suggereren door een glycopeptide aan carbapenem toe te voegen als de eerste empirische therapie. Dit agressieve empirische regime wordt 24-48 uur voortgezet, waarna laboratoriumtests de veroorzakende organismen en gevoeligheden hebben bevestigd. Dit maakt de-escalatie van antibiotische therapie mogelijk.

Dit regime moet worden gereserveerd voor geselecteerde patiënten op de IC die ernstig ziek zijn, met een uitgebreide antibioticageschiedenis en tekenen van kolonisatie door multi-resistente organismen. Onnodige voortzetting van dit regime vergroot de kans op kolonisatie met resistente bacteriën.

Roterende antibioticatherapie

Roterende antibioticumtherapie is een strategie om antibioticaresistentie te verminderen door een antibioticum of een antibioticaklasse voor een korte periode van de IC te verwijderen, zodat de resistentie kan dalen of stabiel blijven. Het aanhoudende gebruik van één klasse antibiotica leidt tot het ontstaan van resistente bacteriestammen; dit staat bekend als selectieve druk. Aangenomen wordt dat rotatieregimes deze selectiedruk verminderen. Er is een groeiende steun voor dit regime. Kollef en collegas6 toonden een statistische afname van nosocomiale pneumonie op een grote ICU na de introductie van een antibioticaroulatiebeleid.

Beperkend antibioticabeleid is minder flexibel en tot op zekere hoogte bindend met betrekking tot het voorschrijven. Ze vereisen dat de voorschrijver elke afwijking van het beleid schriftelijk motiveert. Automatische stopopdrachten beperken langdurige toediening van antibiotica. In de algemene ziekenhuisomgeving hebben deze maatregelen enig succes gehad met een aanzienlijke vermindering van de antibioticaresistentie. De algehele overleving op de IC was echter ongewijzigd.

Het concept dat commensalen in de darm een beschermende rol kunnen spelen tegen meer virulente organismen, wordt kolonisatieresistentie genoemd. Aangenomen wordt dat translocatie van Gram-negatieve bacteriën door de darmwand een belangrijke oorzaak is van nosocomiale infecties. SDD heeft tot doel Gram-negatieve aerobe bacteriën te elimineren door decontaminatie van de mondholte en het darmkanaal. Er zijn verschillende variaties op het SDD-regime. Eén zon regime is niet-resorbeerbaar polymyxine E, tobramycine en amfotericine B voor gastro-intestinale decontaminatie en cefotaxime voor systemische profylaxe. Cefalosporines worden gewoonlijk als profylaxe gegeven omdat ze inwerken op commensale respiratoire flora zoals Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en S. aureus. Meta-analyse heeft aangetoond dat SDD-regimes de incidentie van nosocomiale pneumonie verminderen, maar de algehele overleving of de duur van de intensive care-behandeling is ongewijzigd. De kosteneffectiviteit van SDD is niet geëvalueerd.

Conclusie

Nosocomiale infecties gaan gepaard met veel morbiditeit, mortaliteit en verhoogde financiële lasten. Intensive care is een risicofactor voor het ontstaan van antibioticaresistente bacteriën. Gram-positieve bacteriën hebben Gram-negatieve organismen ingehaald als de belangrijkste oorzaak van nocosomiale infecties. Ontoereikende antibiotische therapie wordt in verband gebracht met een slecht resultaat en vooral met bacteriële resistentie. Infectiebeheersingsmaatregelen zijn belangrijk voor de effectieve bestrijding, preventie en behandeling van infectie. Kennis van opkomende pathogenen en resistentieprofiel is essentieel voor de behandeling van nocosomiale infecties. Een kortere behandelingsduur en een juiste dosering van antibiotische therapie wordt aanbevolen om de selectiedruk voor resistente isolaten te verlagen. Het wassen van de handen is de belangrijkste maatregel om nocosomiale infecties te voorkomen. Handschoenen mogen niet worden gebruikt als vervanging voor het wassen van de handen; ze moeten worden gewassen bij het verwijderen van de handschoenen.