Wanneer mensen gewond raken, wordt hen vaak verteld dat ze een blessure hebben op een bepaald ruggenmergniveau en krijgen ze een kwalificatie die de ernst van de blessure aangeeft, dwz volledig ”Of” onvolledig “. Ze kunnen ook worden verteld dat ze zijn geclassificeerd volgens de classificatie van de American Spinal Injury Association (ASIA), als een ASIA A, B, C of D.Mogelijk wordt hen ook verteld dat ze een botbreuk hebben of dat een of meer spinale segmenten of wervelniveaus. Wat de meeste mensen niet weten, is dat artsen vaak in de war zijn over de definitie van ruggenmergletsel, de definitie van compleet en onvolledig letsel en de classificatie van ruggenmergletsel. In het begin van de jaren negentig, toen ik medevoorzitter was van de commissie die hielp bij het definiëren van de momenteel aanvaarde ASIA-classificatie, was er geen eenduidige definitie van niveau, volledigheid van letsel of classificatie. In dit artikel zal ik kort ingaan op de kwestie van de niveaus van ruggenmergletsel, de definitie van volledig ruggenmergletsel en de ASIA-classificatiebenadering van ruggenmergletsel.
Vertebrale vs. navelstrengsegmentale niveaus
Het ruggenmerg bevindt zich in de wervelkolom. De wervelkolom bestaat uit een reeks wervelsegmenten. Het ruggenmerg zelf heeft “neurologische” segmentale niveaus die worden bepaald door de ruggenmergwortels die de wervelkolom binnenkomen en bestaan tussen elk van de wervelsegmenten. Zoals te zien is in de figuur, komen de segmentale niveaus van het ruggenmerg niet noodzakelijk overeen met de benige segmenten. De vertebrale niveaus worden aan de linkerkant aangegeven, terwijl de segmentale niveaus van het koord worden vermeld voor het cervicale (rood), thoracale (groen), lumbale (blauw) en sacrale (gele) koord.
Wervelsegmenten. Er zijn 7 cervicale (nek), 12 thoracale (borst), 5 lumbale (rug) en 5 sacrale (staart) wervels. De thoracale wervels worden gedefinieerd door. De segmenten van het ruggenmerg bevinden zich niet noodzakelijkerwijs op dezelfde wervelniveaus. Terwijl het C1-koord zich bijvoorbeeld bij de C1-wervel bevindt, bevindt het C8-koord zich bij de C7-wervel. Terwijl het T1-koord zich bij de T1-wervel bevindt, bevindt het T12-koord zich bij de T8-wervel. Het lendenkoord bevindt zich tussen de wervels T9 en T11. Het sacrale koord bevindt zich tussen de T12 tot L2 wervels.
Wervelkolomwortels. De wervelkolomwortels voor C1 verlaten de wervelkolom bij de atlanto-occiput-overgang. De wervelkolomwortels voor C2 verlaten de wervelkolom op de atlanto-as. De C3-wortels verlaten tussen C2 en C3. De C8-root sluit af tussen C7 en C8. De eerste thoracale wortel of T1 verlaat het ruggenmerg tussen T1 en T2 wervellichamen. De T12-wortel verlaat het ruggenmerg tussen T1 en L1. De L1-wortel verlaat het ruggenmerg tussen L1- en L2-lichamen. De L5-wortel verlaat het koord tussen L1- en S1-lichamen.
Het cervicale koord. Het eerste en tweede cervicale segment zijn speciaal omdat dit het hoofd vasthoudt. De onderrug van het hoofd wordt het achterhoofd genoemd. De eerste halswervel, waarop het hoofd rust, wordt soms Atlas genoemd, naar de Griekse mythologische figuur die de aarde omhoog hield. De tweede halswervel wordt soms de as genoemd, waarop Atlas draait. Het grensvlak tussen het achterhoofd en de atlas wordt daarom de atlanto-occiput-overgang genoemd. Het grensvlak tussen de eerste en tweede wervel wordt de atlanto-asovergang genoemd. Het C3-koord bevat de middenrifkern. Het cervicale snoer innerveren de deltoids (C4), biceps (C4-5), polsextensoren (C6), triceps (C7), polsextensoren (C8) en handspieren (C8-T1).
Het thoracale koord. De thoracale wervelsegmenten worden gedefinieerd door die met een ribbe. Deze wervelsegmenten zijn ook heel bijzonder omdat ze de achterwand van de longholte en de ribben vormen. De ruggengraatwortels vormen de intercostale (tussen de ribben) zenuwen die aan de onderkant van de ribben lopen en deze zenuwen regelen de intercostale spieren en de bijbehorende dermatomen.
Het lumbosacrale koord. De lumbosacrale wervel vormt de rest van de segmenten onder de wervels van de thorax. Het lumbosacrale ruggenmerg begint echter rond T9 en loopt alleen door tot L2. Het bevat de meeste segmenten die de heup en benen innerveren, evenals de billen en anale gebieden.
De Cauda Equina. Bij de mens eindigt het ruggenmerg op L2-wervelniveau. De punt van het ruggenmerg wordt de conus genoemd. Onder de conus bevindt zich een nevel van spinale wortels die vaak de cauda equina of paardenstaart wordt genoemd. Verwondingen aan de T12- en L1-wervels beschadigen het lendenkoord. Letsel aan L2 beschadigt vaak de conus. Letsels lager dan L2 hebben meestal betrekking op de cauda equina en vertegenwoordigen eerder verwondingen aan de ruggenmergwortels dan aan het eigenlijke ruggenmerg.
Samengevat zijn de segmentale niveaus van de wervelkolomwervels en het ruggenmerg niet noodzakelijk hetzelfde.In het bovenste ruggenmerg komen de eerste twee cervicale koordsegmenten ongeveer overeen met de eerste twee cervicale wervelniveaus. De C3 tot en met C8 segmenten van het ruggenmerg bevinden zich echter tussen C3 tot en met C7 botwervelniveaus. Evenzo komen in het thoracale ruggenmerg de eerste twee thoracale koordsegmenten ongeveer overeen met de eerste twee thoracale wervelniveaus. De koordsegmenten T3 tot en met T12 bevinden zich echter tussen T3 en T8. De lumbale koordsegmenten bevinden zich op de T9- tot T11-niveaus, terwijl de sacrale segmenten zich bevinden van T12 tot L1. De punt van het ruggenmerg of conus bevindt zich op L2 wervelniveau. Onder L2 bevinden zich alleen ruggengraatwortels, de cauda equina genoemd.
Sensorische versus motorische niveaus
Een dermatoom is een stukje huid dat wordt geïnnerveerd door een bepaald ruggenmergniveau. Figuur 2 is ontleend aan het ASIA-classificatiehandboek, verkrijgbaar op de ASIA-website. Elke dermatoom heeft een specifiek punt dat wordt aanbevolen voor testen en weergegeven in de afbeelding. Na een blessure kunnen de dermatomen uitzetten of samentrekken, afhankelijk van de plasticiteit van het ruggenmerg.
C2 tot C4. Het C2-dermatoom bedekt het achterhoofd en het bovenste deel van de nek. C3 bedekt het onderste deel van de nek tot aan het sleutelbeen (het horizontale bot dat naar de schouder gaat. C4 bedekt het gebied net onder het sleutelbeen.
C5 tot T1. Deze dermatomen bevinden zich allemaal in de armen. C5 bedekt de laterale arm bij en boven de elleboog. C6 bedekt de onderarm en de radiale (duim) zijde van de hand. C7 is de middelvinger, C8 is de laterale zijde van de hand en T1 bedekt de mediale zijde van de onderarm .
T2 tot T12. De thoracale omvat de oksel- en borststreek. T3 tot T12 omvat de borst en terug naar de heupgordel. De tepels bevinden zich in het midden van T4. T10 bevindt zich ter hoogte van de navel. . T12 eindigt net boven de heupgordel.
L1 tot L5. Het cutane dermatoom dat de heupgordel en liesstreek vertegenwoordigt, wordt geïnnerveerd door L1 ruggenmerg. L2 en 3 bedekken het voorste deel van de dijen. L4 en L5 bedekt de mediale en laterale aspecten van het onderbeen.
S1 tot S5. S1 bedekt de hiel en het midden van de achterkant van het been. S2 bedekt de achterkant van de dijen. S 3 bedekken de mediale zijde van de billen en S4-5 bedekt het perineale gebied. S5 is natuurlijk het laagste dermatoom en vertegenwoordigt de huid direct bij en naast de anus.
Tien spiergroepen vertegenwoordigen de motorische innervatie door het cervicale en lumbosacrale ruggenmerg. Het ASIA-systeem omvat niet de buikspieren (d.w.z. T10-11) omdat de thoracale niveaus veel gemakkelijker te bepalen zijn op basis van sensorische niveaus. Het sluit ook bepaalde spieren uit (bijv. Hamstrings) omdat de segmentale niveaus die hen innerveren al worden vertegenwoordigd door andere spieren.
Arm- en handspieren. C5 staat voor de elleboogbuigers (biceps), C6 de polsextensoren, C7 de elleboogextensoren (triceps), C8 de vingerflexoren en T1 de pinkabductor (naar buiten gerichte beweging van de pink).
Been en voetspieren. De beenspieren vertegenwoordigen de lumbale segmenten, dwz L2 zijn de heupbuigers (psoas), L3 de knie-extensoren (quadriceps), L4 de dorsiflexoren van de enkel (anterior tibialis), L5 de lange teen extensoren (hallucis longus), S1 de plantairflexoren van de enkel (gastrocnemius).
De anale sluitspier wordt geïnnerveerd door het S4-5-koord en vertegenwoordigt het uiteinde van het ruggenmerg. De anale sluitspier is een cruciaal onderdeel van het onderzoek van het ruggenmergletsel. Als de persoon een willekeurige anale contractie heeft, ongeacht enige andere bevinding, is die persoon per definitie een motorisch onvolledig letsel.
Het is belangrijk op te merken dat de spiergroepen gespecificeerd in de ASIA-classificaties een grove overbelasting vertegenwoordigen vereenvoudiging van de situatie. Bijna elke spier ontving innervatie van twee of meer segmenten.
Samengevat bedient het ruggenmergsegment specifieke motorische en sensorische delen van het lichaam. De sensorische gebieden worden dermatomen genoemd, waarbij elk segment van het ruggenmerg een bepaald deel van de huid innerveren. De verdeling van deze dermatomen is relatief eenvoudig, behalve op de ledematen. In de armen zijn de cervicale dermatomen C5 tot T1 gerangschikt van proximaal radiaal (C5) naar distaal (C6-8) en proximaal mediaal (T1). In de benen bedekken de L1 tot L5 dermatomen de voorkant van het been van proximaal naar distaal, terwijl de sacrale dermatomen de achterkant van het been bedekken.
Ruggenmergletsel niveaus
Verschillen tussen neurologische en revalidatiedefinities van niveaus van dwarslaesie. Artsen gebruiken twee verschillende definities voor het niveau van dwarslaesie. Gezien hetzelfde neurologische onderzoek en dezelfde bevindingen, is het mogelijk dat neurologen en fysiaters niet hetzelfde niveau van dwarslaesie toekennen.In het algemeen definiëren neurologen het letselniveau als het eerste segmentale niveau van de wervelkolom dat abnormaal neurologisch verlies vertoont. Dus als een persoon bijvoorbeeld verlies van biceps heeft, wordt vaak gezegd dat het motorische niveau van het letsel C4 is. Fysiotherapeuten of revalidatieartsen daarentegen hebben de neiging om het letselniveau te definiëren als het laagste segmentale niveau van de wervelkolom dat normaal is. Dus als een patiënt normale C3-sensaties heeft en geen C4-sensatie, zou een fysiotherapeut zeggen dat het sensorische niveau C3 is, terwijl een neuroloog of neurochirurg het een C4-letselniveau zou noemen. De meeste orthopedisch chirurgen hebben de neiging om naar het benige niveau van letsel te verwijzen als het niveau van letsel.
Voorbeeld: De meest voorkomende cervicale wervelletsels hebben betrekking op C4 of C5. Neem bijvoorbeeld een persoon die een burst-fractuur van het C5-wervellichaam heeft gehad. Een burst-fractuur duidt meestal op ernstig trauma aan het wervellichaam dat typisch het C6-ruggenmerg verwondt dat zich bij de C5-wervels bevindt, en ook de C4-wervelkolomwortels die de wervelkolom verlaten tussen de C4- en C5-wervel. Een dergelijk letsel zou een verlies van gevoel in het C4-dermatoom en zwakke deltoïden (C4) moeten veroorzaken als gevolg van letsel aan de C4-wortels. Door oedeem (zwelling van het ruggenmerg) kunnen de biceps (C5) aanvankelijk zwak zijn, maar zouden deze moeten herstellen. De extensoren van de pols (C6) moeten echter zwak blijven en het gevoel op en onder C6 moet ernstig worden aangetast. Een neurochirurg of neuroloog die de bovengenoemde patiënt onderzoekt, zou gewoonlijk concluderen dat er een burst-fractuur is op C5 van de röntgenfotos, een aanvankelijk sensorisch niveau op C4 (het eerste abnormale sensorische dermatoom) en het gedeeltelijke verlies van deltaspieren en biceps zou een motorische implicatie impliceren. niveau op C4 (het hoogste abnormale spierniveau). Na verloop van tijd, als de patiënt de C4-wortels en het C5-ruggenmerg herstelt, zouden zowel het sensorische als het motorische niveau op C6 moeten eindigen. Een dergelijk herstel wordt vaak toegeschreven aan “wortelherstel”. Aan de andere kant zou een fysiotherapeut concluderen dat de patiënt aanvankelijk een C3 sensorisch niveau, een C4 motorisch niveau en een C5 vertebraal letselniveau heeft. Als de patiënt herstelt de C4 wortel en het C5-snoer, zou de fysiater concluderen dat zowel het sensorische als het motorische niveau C5 zijn.
Discrepante lagere niveaus van de thoracale wervels en het ruggenmerg. Een T8-wervelletsel zal bijvoorbeeld resulteren in een T12-ruggenmerg- of neurologisch niveau. Een T11-wervelletsel zal in feite resulteren in een L5-niveau van het lumbale ruggenmerg. De meeste patiënten en zelfs veel artsen begrijpen niet hoe verschillend de wervel en het ruggenmerg zijn. navelstrengniveaus kunnen in het onderste ruggenmerg komen.
Voorbeeld: de meest voorkomende thoracale dwarslaesie betreft T11 en T12. Een patiënt met een T11-wervelletsel kan sensaties hebben of herstellen in de L1 tot en met L4 dermatomen. ich inclusief de voorkant van het been tot halverwege het scheenbeen. Bovendien moet een dergelijke patiënt heupextensoren, knie-extensoren en zelfs dorsaalflexie van de enkel herstellen. De sacrale functies, waaronder darm en blaas, en veel van de flexorfuncties van het been, kunnen echter afwezig of zwak zijn. Net als bij cervicaal en thoracaal ruggenmergletsel, is het belangrijk om zowel de sensorische als de motorische functie te beoordelen.
Conus en Cauda Equina-letsels. Verwondingen aan de wervelkolom op L2 of lager zullen de punt van het ruggenmerg beschadigen, de conus genaamd, of de spray van wervelkolomwortels die afdalen naar de juiste wervelkolomniveaus om het wervelkanaal of de caudale equina te verlaten. Houd er rekening mee dat de wervelkolomwortels voor L2 tot en met S5 allemaal afdalen in de cauda equina en dat beschadiging van deze wortels de sensorische en motorische vezels van deze segmenten zou verstoren. Strikt genomen maken de ruggengraatwortels deel uit van het perifere zenuwstelsel, in tegenstelling tot het ruggenmerg. Perifere zenuwen zouden tot op zekere hoogte kunnen regenereren. De spinale wortels verschillen echter in twee opzichten van de perifere zenuwen. Ten eerste bevinden de neuronen waaruit sensorische axonen afkomstig zijn, zich in de dorsale wortelganglia (DRG) die zich net buiten de wervelkolom bevinden. De ene tak van de DRG gaat in het ruggenmerg (de centrale tak genoemd) en de andere is de perifere tak.
Aldus beschadigt een ruggengraatwortelletsel de centrale tak van de sensorische zenuw, terwijl perifere zenuwbeschadiging beschadigt gewoonlijk de perifere tak. Het sensorische axon moet teruggroeien in het ruggenmerg om de functie te herstellen en zal dit over het algemeen niet doen vanwege axonale groeiremmers in het ruggenmerg en met name op de zogenaamde PNS-CNS junctie bij de dorsale wortel ingangszone. Ten tweede bevat de cauda equina de ventrale wortels van het ruggenmerg, waardoor de motoraxonen van het ruggenmerg passeren om de spieren te innerveren. Als de verwonding aan de ventrale wortel zich dicht bij de motorneuronen bevindt die de axonen hebben gestuurd, kan de verwonding de motorischeuron zelf beschadigen.Beide factoren verminderen significant de kans op neurologisch herstel bij een cauda equina-letsel in vergelijking met een perifere zenuwbeschadiging.
Compleet versus onvolledig letsel
De meeste clinici beschrijven blessures gewoonlijk als volledig of “onvolledig”.
Traditioneel betekent “volledig” ruggenmergletsel het hebben van geen vrijwillige motorische of bewuste sensorische functie onder de plaats van de verwonding. Deze definitie is echter vaak moeilijk toe te passen. De volgende drie voorbeelden illustreren de zwakke punten en ambiguïteit van de traditionele definitie. De ASIA-commissie heeft deze vragen in overweging genomen bij het formuleren van het classificatiesysteem voor dwarslaesie in 1992.
- Zone van gedeeltelijk behoud. Sommige mensen hebben een functie voor verschillende segmenten onder de plaats van de verwonding maar waaronder geen motorische en sensorische functie aanwezig was. Dit komt in feite vrij vaak voor. Veel mensen hebben zones met gedeeltelijke bewaring. Is zo iemand compleet of onvolledig, en op welk niveau el?
- Laterale conservering. Een persoon kan aan de ene kant gedeeltelijk zijn functie behouden, maar niet aan de andere of op een ander niveau. Als een persoon bijvoorbeeld aan de ene kant een C4-niveau heeft en aan de andere kant een T1-niveau, is de persoon dan compleet en op welk niveau?
- Herstel van functie. Een persoon kan aanvankelijk geen functie hebben onder het letselniveau, maar herstelt een aanzienlijke motorische of sensorische functie onder de verwondingsplaats. Was die persoon een “complete” dwarslaesie en werd hij “compleet”? Dit is geen triviale vraag, want als iemand een klinische proef heeft die “volledig” ruggenmergletsel voorschrijft, moet er een tijdstip worden bepaald waarop de status werd bepaald.
De meeste clinici beschouwen een persoon volledig als de persoon een niveau heeft waaronder geen functie aanwezig is. De ASIA-commissie heeft besloten dit criterium tot het uiterste te brengen, dwz als de persoon een ruggengraatniveau heeft waaronder er geen neurologische functie is, zou die persoon worden geclassificeerd als een “volledig” letsel. Dit vertaalt zich in een eenvoudige definitie van “volledig” ruggenmergletsel: een persoon is een “compleet” als hij geen motorische en sensorische functie heeft in het anale en perineale gebied dat het laagste sacrale snoer vertegenwoordigt (S4-S5).
De beslissing om de afwezigheid en aanwezigheid van functie op S4-5 de definitie van volledig letsel te geven, loste niet alleen het probleem van de zone van gedeeltelijk behoud op, maar het laterale behoud van functie, maar loste ook het probleem van herstel van Het blijkt dat zeer weinig patiënten met verlies van S4 / 5-functie een dergelijke functie spontaan herstelden. Zoals weergegeven in figuur 3 hieronder, hoewel dit het criterium vereenvoudigt om te beoordelen of een blessure volledig is, besloot de ASIA-classificatiecommissie dat zowel motorische als sensorische niveaus aan elke kant afzonderlijk moeten worden uitgedrukt, evenals de zone van gedeeltelijk behoud.
Uiteindelijk is het geheel aanklagen van “volledig” versus “onvolledig” letsel kan een betwistbaar probleem zijn. De afwezigheid van motorische en sensorische functie onder de plaats van de verwonding betekent niet noodzakelijk dat er geen axonen zijn die de plaats van de verwonding passeren. Veel clinici stellen een volledig ruggenmergletsel gelijk aan het ontbreken van axonen die de plaats van de verwonding passeren. Veel dier- en klinische gegevens suggereren echter dat een dier of persoon zonder functie onder de plaats van de verwonding enige functie kan herstellen wanneer het ruggenmerg opnieuw wordt gefuseerd. (in het geval van een arterioveneuze misvorming die ischemie van het ruggenmerg veroorzaakt), gedecomprimeerd (in het geval van een ruggenmerg dat chronisch is gecomprimeerd) of behandeld met een medicijn zoals 4-aminopyridine. “Of” onvolledig “mag naar mijn mening niet worden gebruikt om iemand hoop of therapie te ontzeggen.
Classificatie van de ernst van ruggenmergletsel
Artsen gebruiken al lang een klinische schaal om de ernst van neurologisch verlies te beoordelen. Ten eerste bedacht in Stokes Manville voor de Tweede Wereldoorlog en gepopulariseerd door Frankel in de jaren 70, verdeelde de oorspronkelijke scorebenadering patiënten in vijf categorieën, dwz geen functie (A), alleen sensorisch (B), enig sensorisch en motorisch behoud (C), nuttige motorische functie (D) en normaal (E).
De ASIA Impairment Scale is als volgt de Frankel-schaal, maar verschilt in een aantal belangrijke opzichten van de oudere schaal. Ten eerste, in plaats van geen functie onder het letselniveau, wordt ASIA A gedefinieerd als een persoon zonder motorische of sensorische functie behouden in de sacrale segmenten S4-S5. Deze definitie is duidelijk en ondubbelzinnig. ASIA B is in wezen identiek aan Frankel B, maar voegt de eis toe van een behouden sacrale S4-S5-functie. Opgemerkt moet worden dat de ASIA A- en B-classificatie volledig afhangen van een enkele waarneming, d.w.z. het behoud van de motorische en sensorische functie van S4-5.
De ASIA-schaal voegde ook kwantitatieve criteria toe voor C en D. De oorspronkelijke Frankel-schaal vroeg clinici om het nut van de functie van de onderste ledematen te evalueren. Dit introduceerde niet alleen een subjectief element op de schaal, maar negeerde ook de arm- en handfunctie bij patiënten met cervicaal ruggenmergletsel. Om dit probleem te omzeilen, bepaalde ASIA dat een patiënt een ASIA C zou zijn als meer dan de helft van de onderzochte spieren een cijfer van minder dan 3/5 had. Zo niet, dan werd de persoon toegewezen aan ASIA D.
ASIA E is interessant omdat het impliceert dat iemand ruggenmergletsel kan hebben zonder enige neurologische gebreken die op zijn minst detecteerbaar zijn bij een neurologisch onderzoek van dit type. Ook is de ASIA-motorische en sensorische score mogelijk niet gevoelig voor subtiele zwakte, aanwezigheid van spasticiteit, pijn en bepaalde vormen van dyesthesie die het gevolg kunnen zijn van dwarslaesie. Merk op dat zo iemand zou worden gecategoriseerd als een ASIA E.
Deze veranderingen in de ASIA-schaal verbeterden de betrouwbaarheid en consistentie van de classificatie aanzienlijk. Hoewel het logischer was, betekent de nieuwe definitie van volledig letsel niet noodzakelijkerwijs dat het de ernst van de blessure beter weergeeft. Is er bijvoorbeeld een situatie waarin een persoon een ASIA B zou kunnen zijn en beter af van de ASIA C of zelfs ASIA D ?
De nieuwe ASIA A-categorisatie blijkt meer voorspellend te zijn voor de prognose dan de vorige definitie, waarbij de aanwezigheid van een functie verschillende segmenten onder de verwondingsplaats maar de afwezigheid van een functie onder een bepaald niveau kan worden geïnterpreteerd als een “onvolledig” ruggenmergletsel.
De ASIA-commissie heeft ook onvolledige ruggenmergletsels ingedeeld in vijf typen. Een centraal koordsyndroom gaat gepaard met een groter verlies van de functie van de bovenste ledematen in vergelijking met de onderste ledematen. Het Brown-Sequard-syndroom is het gevolg van een hemisectie-laesie van het ruggenmerg. Het voorste navelstrengsyndroom treedt op wanneer de verwonding de voorste wervelkanalen aantast, inclusief het vestibulospnale kanaal. Conus medullaris- en cauda equina-syndromen treden op met schade aan de conus of de ruggengraatwortels van het snoer.
Conclusie
Er is veel verwarring rond de terminologie die verband houdt met het niveau, de ernst en de classificatie van ruggenmergletsel. . De American Spinal Injury Association probeerde een aantal van deze problemen op te lossen en de taal te standaardiseren die wordt gebruikt om dwarslaesie te beschrijven. De ASIA-benadering van de classificatie van ruggenmergletsel is nu overgenomen door bijna elke grote organisatie die met ruggenmergletsel te maken heeft. Dit heeft ertoe geleid dat er meer consistente terminologie is gebruikt om de bevindingen bij dwarslaesie over de hele wereld te beschrijven.
Wise Young, Ph.D., M.D.
W. M. Keck Centrum voor Collaboratieve Neurowetenschappen aan Rutgers University, Piscataway, NJ