Myopathie

Definitie

Myopathie verwijst naar een klinische aandoening van de skeletspieren. Afwijkingen van spiercelstructuur en metabolisme leiden tot verschillende patronen van zwakte en disfunctie. In sommige gevallen strekt de pathologie zich uit tot hartspiervezels, wat resulteert in een hypertrofische of verwijde cardiomyopathie.

Terug naar boven

Pathofysiologie

Verstoring van de structurele integriteit en metabolische processen van spiercellen kunnen het gevolg zijn van genetische afwijkingen, toxines, ontstekingen, infecties en hormonale en elektrolytenbalans.

Terug naar boven

Classificatie

Myopathieën kunnen worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën: erfelijk en verworven. Het temporele verloop, het patroon van spierzwakte en de afwezigheid of aanwezigheid van een familiegeschiedenis van myopathie helpen onderscheid te maken tussen de twee typen. Een vroege aanvangsleeftijd met een relatief langere ziekteduur suggereert een erfelijke myopathie, en een plotselinge of subacute presentatie op latere leeftijd is meer consistent met een verworven myopathie. Overerfde myopathieën kunnen verder worden onderverdeeld in spierdystrofieën, congenitale myopathieën, mitochondriale myopathieën en metabole myopathieën. Verworven myopathieën kunnen worden onderverdeeld in inflammatoire myopathieën, toxische myopathieën en myopathieën geassocieerd met systemische aandoeningen. De meest voorkomende erfelijke en verworven myopathieën staan vermeld in Kader 1.

Terug naar boven

Klinische kenmerken

Myopathieën worden gekenmerkt door motorische symptomen zonder enige sensorische betrokkenheid. De meeste myopathieën manifesteren zich met zwakte waarbij de proximale spieren betrokken zijn. Gewoonlijk zijn bekkengordelspieren eerder betrokken en veel ernstiger dan schoudergordelspieren. Sommige myopathieën zijn geassocieerd met atypische verdelingen van zwakte, zoals myositis van het inclusion body, een inflammatoire myopathie die typisch voorkomt bij oudere mannen en zich manifesteert met zwakte in de vingerbuigers en quadriceps. Tabel 1 geeft de distributiepatronen van specifieke spieraandoeningen.

Krampen, myalgieën en vermoeidheid bij inspanning zijn andere veel voorkomende symptomen. Veel patiënten klagen over moeilijkheden bij het opstaan uit een stoel, traplopen, het vervangen van een gloeilamp of het wassen en kammen van hun haar. Bij metabole myopathieën geassocieerd met rabdomyolyse (gedefinieerd als creatinekinase-verhoging 10 keer de normale waarde), kunnen patiënten theekleurige of donkere urine melden, vooral na intensieve inspanning. Rabdomyolyse kan ook worden gezien bij infectieuze etiologieën, alcohol en toxische blootstelling.

Bij lichamelijk onderzoek vertonen veel myopathiepatiënten, vooral degenen met verworven myopathieën, symmetrische spierzwakte in een proximale tot distale gradiënt. Het gevoel is intact en de diepe peesreflexen blijven behouden, tenzij er sprake is van ernstige zwakte. Bij spierdystrofieën, die zich meestal manifesteren in de kindertijd of adolescentie, kunnen dyspnoe, hartafwijkingen, contracturen, scapulaire vleugelvorming, kuithypertrofie en skeletafwijkingen aanwezig zijn naast langzaam progressieve zwakte. Ademhalingsproblemen zijn een veelvoorkomend kenmerk van myopathie bij een kritieke ziekte, amyloïde myopathie, interstitiële longziekte geassocieerd met dermatomyositis, zuurmaltasedeficiëntie en, zeer zelden, een subtype van ledemaatgordel-spierdystrofie (LGMD 2I). Myopathieën met andere extramusculaire manifestaties worden opgesomd in tabel 1. Sommige patiënten ondergaan eigenlijk een normaal onderzoek, zoals patiënten met metabole myopathieën, waarbij de symptomen pas tijdelijk aanwezig zijn na lichamelijke inspanning.

Terug naar boven

Diagnose

De klinische geschiedenis is essentieel bij het identificeren van de aanwezigheid van een myopathie en een vernauwing van de differentiële diagnose. In het bijzonder moet de patiënt worden ondervraagd over medicatie en de geschiedenis van recreatieve drugs (vooral alcohol), blootstelling aan chemicaliën, inspanningsintolerantie, ontwikkeling in de kindertijd en familiegeschiedenis van spierziekte of ontwikkelingsmotorische vertraging.

Laboratoriumtests

Serologische tests, die op spierschade kunnen duiden, omvatten verhogingen van creatinefosfokinase (CPK), aldolase, lactaatdehydrogenase (LDH) en leverfunctie-enzymen. Er kan ook een screeningpanel van laboratoriumtests worden verkregen om meer algemene oorzaken van myopathie uit te sluiten, die in kader 2 worden vermeld. In gevallen waarvan wordt vermoed dat het een primaire inflammatoire myopathie is, kunnen specifieke auto-antilichamen worden overwogen om de prognose te bepalen en daarmee samenhangende aandoeningen uit te sluiten . De aanwezigheid van anti-Jo-antilichaam in dermatomyositis voorspelt bijvoorbeeld een gesuperponeerde interstitiële longziekte. Bovendien moeten deze patiënten ook worden beoordeeld op een onderliggende systemische auto-immuunziekte met een uitgebreid auto-immuunpanel en angiotensine-converting enzyme (ACE) -spiegels. Bij myopathieën die gepaard gaan met polyneuropathie, nierbetrokkenheid en restrictieve cardiomyopathie, dienen immunofixatie-elektroforese-onderzoeken in het serum en de urine te worden overwogen om de mogelijkheid van amyloïde ziekte uit te sluiten. Genetische tests zijn beschikbaar voor sommige erfelijke myopathieën. Deze staan vermeld in tabel 2.

Ischemische onderarmtest

Een traditionele test die wordt gebruikt bij de evaluatie van een vermoedelijke metabole myopathie is de ischemische onderarmtest. Dit wordt uitgevoerd door het verkrijgen van basislijn serumammoniak- en lactaatspiegels uit de onderarm. De patiënt traint vervolgens die arm gedurende 1 minuut, waarna herhaalde serumlactaat- en bloedammoniakspiegels worden gemeten. Dit wordt herhaald met verschillende tussenpozen (1, 2, 5 en 10 minuten). In normale spieren veroorzaakt de resulterende ischemie een 3- tot 5-voudige stijging van de lactaatspiegels. Patiënten met glycogeenstapelingsstoornissen vertonen daarentegen geen verandering in lactaatspiegels na inspanning.

Elektrodiagnostische onderzoeken

Het elektromyogram (EMG) is een elektrische studie van de zenuwen en spieren die een belangrijke rol bij het bevestigen van de aanwezigheid, duur en ernst van een myopathie. De studie kan ook speciale bevindingen onthullen, zoals myotone potentialen. Dit is het elektrische equivalent van klinische myotonie, die zich manifesteert als een verminderde ontspanning van spieren na een krachtige contractie; Patiënten kunnen bijvoorbeeld geen voorwerpen uit hun greep halen. Myotone potentialen hebben het karakteristieke geluid van een duikbom op EMG en kunnen helpen bij de diagnose van myotone dystrofie wanneer ze in de juiste spieren worden aangetroffen.

Hoewel een integraal onderdeel van de evaluatie van een myopathie, kan de EMG normaal zijn bij milde myopathieën, steroïde myopathieën en een aantal metabole myopathieën. Daarom is het belangrijk om te onthouden dat een normale EMG de aanwezigheid van een myopathie niet uitsluit.

Spierbiopsie

Histopathologisch onderzoek van spieren kan nuttig zijn bij het bepalen van het specifieke type spier ziekte, vooral bij patiënten met een vermoedelijke inflammatoire of infectieuze myopathie. Het selecteren van de optimale spier voor biopsie is erg belangrijk omdat factoren zoals ernstige zwakte en technische artefacten een nauwkeurige histologische diagnose kunnen belemmeren.De ideale spier die moet worden bemonsterd, is er een die klinisch betrokken is, maar nog steeds antizwaartekracht in kracht, omdat ernstiger zwakte kan leiden tot onbehulpzame, niet-specifieke bevindingen van fibrose. Vermijd ook spieren die zijn onderzocht door een EMG, omdat het naaldgedeelte van de elektrische studie lokale schade kan hebben veroorzaakt, wat kan leiden tot onjuiste bevindingen. Veel voorkomende biopsiesites zijn de biceps en deltaspieren in de bovenste extremiteit en de quadriceps en gastrocnemius spieren in de onderste extremiteit.

Terug naar boven

Behandeling

Overgeërfd Myopathieën

Voor de meeste patiënten met aangeboren myopathie of spierdystrofie is de behandeling grotendeels ondersteunend, met fysiotherapie, ergotherapie, behandeling van contracturen, voeding en erfelijkheidsadvies. Bij patiënten met spierdystrofie van Duchenne is aangetoond dat behandeling met prednison in een dosis van 0,75 mg / kg / dag de kracht en spiermassa verbetert en de snelheid van natuurlijke progressie van de ziekte vertraagt. Patiënten moeten ook in de loop van de tijd worden gecontroleerd op complicaties die verband houden met kyfoscoliose of betrokkenheid van hart-, ademhalings- of bulbaire spieren. Bij patiënten met mitochondriale myopathie hebben kleine onderzoeken enig voordeel aangetoond met creatinemonohydraat (5-10 g / dag), maar er werd geen consistent voordeel waargenomen met co-enzym Q10-vervanging. Ten slotte moet erfelijkheidsadvies worden aangeboden aan alle patiënten met erfelijke myopathie en hun familieleden.

Verworven myopathieën

Myopathieën die het gevolg zijn van systemische ziekten kunnen het beste worden behandeld door het onderliggende endocriene of elektrolyt te corrigeren afwijking. Bij patiënten met door geneesmiddelen of toxine geïnduceerde rabdomyolyse, is het staken van het aanstootgevende middel essentieel. Beheersing van de onderliggende infectie is belangrijk voor bacteriële, parasitaire of spirochete-gerelateerde myopathieën en voor postinfectieuze inflammatoire myositis. Bij hiv-gerelateerde myositis kan behandeling met de combinatie van zeer actieve antiretrivirale therapie (HAART) en steroïden gunstig zijn.

Bij patiënten met inflammatoire myopathieën of patiënten die verband houden met onderliggende auto-immuunziekten, kan een aantal immuunmodulerende medicijnen kunnen voor de behandeling worden gebruikt. Orale en intraveneuze steroïden worden het meest gebruikt, met in de meeste gevallen gunstige resultaten. Regimes van dagelijkse prednison in een dosis van 1,5 mg / kg per dag of intraveneuze methylprednisolon van 500 tot 1000 mg gedurende 3 tot 5 dagen worden vaak gebruikt. Intraveneuze immunoglobuline (IVIg), methotrexaat, azathioprine en cyclofosfamide kunnen ook nuttig zijn. Helaas is myositis van het inclusielichaam, hoewel geclassificeerd als een inflammatoire myopathie, doorgaans ongevoelig voor behandeling met immunosuppressiva en blijft het toenemen, met prominente dysfagie en meer algemene zwakte in de loop van de tijd.

Rabdomyolyse

Voor Bij patiënten die rabdomyolyse vertonen, is de behandeling gericht op het voorkomen van nierfalen in de acute setting. Krachtige hydratatie met nauwgezette controle van de nierfunctie en elektrolyten zijn van het grootste belang. Bij patiënten met een onderliggende metabole myopathie is voorlichting over het volgen van een meer gematigd trainingsprogramma en het vermijden van intensieve lichaamsbeweging en vasten noodzakelijk om terugkerende episodes te voorkomen. Maatregelen waarvan is gesuggereerd dat ze nuttig zijn, zijn onder meer het laden van sacharose vóór inspanning bij sommige glycogeenstapelingsstoornissen en een vetarm, koolhydraatrijk dieet bij patiënten met lipidenopslagstoornissen.

Terug naar boven

Speciale overwegingen

Statinemyopathie

De incidentie van spiersymptomen bij patiënten die statines gebruiken, varieerde in grote onderzoeken van 5% tot 18% en wordt gerapporteerd als ernstig in 0,1%. Omdat statines wereldwijd een van de meest voorgeschreven medicijnen zijn, vertegenwoordigen deze percentages een aanzienlijk aantal getroffen patiënten. Symptomen kunnen variëren van milde krampen tot ernstigere myalgie, pijn en zwakte. Rabdomyolose is ook in zeldzame gevallen gemeld. Het exacte mechanisme waardoor statines myopathie veroorzaken, is onbekend, maar mitochondriale disfunctie en verlaagde coenyzme Q10-spiegels zijn gepostuleerd. Specifieke risicofactoren voor de ontwikkeling van statinemyopathie zijn onder meer hogere doses, kleiner lichaamsframe, lever- en nierziekte, diabetes, hypothyreoïdie en genetische factoren die het statinemetabolisme beïnvloeden. Het gebruik van alcohol of medicijnen die het statinemetabolisme verstoren, zoals gemfibrozil, macrolide-antibiotica, antischimmelmiddelen en hiv-proteaseremmers, worden ook genoemd als risicofactoren.

De behandeling hangt af van de symptomen van de patiënt en de CPK-waarden. Als de CPK minder dan vijf keer normaal is, is geruststelling voldoende. Als de CPK-waarden tussen de 5 en 10 keer normaal zijn en de patiënt asymptomatisch is of de symptomen kan verdragen, kan de statine alsnog worden voortgezet. Als de symptomen echter ondraaglijk zijn, moet de statine worden stopgezet totdat de CPK normaliseert. Als CPK meer dan 10 keer normaal is, moet de statine worden stopgezet totdat de waarden weer normaal zijn.In deze gevallen, zodra de CPK weer normaal is, kan dezelfde statine opnieuw worden geïntroduceerd met een lagere dosering of een andere dagdosering, of een ander type statine zoals fluvastatine of pravastatine (die in verband zijn gebracht met een lagere incidentie van myalgieën vanwege hun farmacologische eigenschappen) kunnen worden geprobeerd. Maar als de CPK ooit 50 keer hoger wordt dan normaal, of als zich nierfalen ontwikkelt, moeten alternatieve lipidenverlagende strategieën zoals low-density lipoprotein (LDL) aferese of rode gistrijst worden overwogen. De toevoeging van co-enzym Q10 in een dosis van 200 mg / dag kan ook nuttig zijn bij het verminderen van de ontwikkeling van door statines geïnduceerde myalgieën.

Van statines is ook aangetoond dat ze een inflammatoire myopathie veroorzaken door het immuunsysteem te veranderen. Dit type myositis verdwijnt niet met statines alleen en vereist immunosuppressieve behandelingen.

Kritieke ziekte Myopathie

Patiënten met langdurig verblijf op de intensive care (ICU) lopen het risico zich te ontwikkelen levensbedreigende myopathie, die doorgaans resulteert in een slappe quadriparese en vaak gepaard gaat met polyneuropathie bij een kritieke ziekte. Omdat dit een recentelijk bedachte diagnose is; informatie over de exacte incidentie is niet bekend. Een aantal onderzoeken heeft aangetoond dat het dezelfde prevalentie heeft als polyneuropathie met een kritieke ziekte, die tot 58% van de patiënten met een langdurig verblijf op de IC-afdeling treft en bijna 80% van de patiënten met multiorganfalen of septische shock. Aangenomen wordt dat myopathie bij een kritieke ziekte het resultaat is van een hyperkatabool effect op de spier of het spiermembraan. Het is ook in verband gebracht met het gebruik van hoge doses steroïden op de ICU. Voor patiënten met een kritieke ziekte myopathie, is het optimaliseren van voeding en het starten van intensieve fysiotherapie gedurende een periode van enkele maanden gunstig gebleken.

Kwaadaardige hyperthermie

Kwaadaardige hyperthermie is een ernstige reactie op anesthetica en depolariserende spierblokkerende middelen die zich manifesteren als spierstijfheid, koorts, spiernecrose, myoglobinurie, metabole acidose, nierfalen en hartritmestoornissen. Het is sterk geassocieerd met centrale kernziekte, een erfelijke myopathie die voortkomt uit mutaties in het ryanodinereceptorgen. Hoewel het een aangeboren myopathie is, kan de centrale kernziekte zich manifesteren in de kindertijd en op volwassen leeftijd. Agressieve behandeling met zuurstof, intensieve lichaamskoeling, hydratatie, hyperkaliëmiebeheer en dantroleen kunnen levensreddend zijn. Patiënten met een bekende centrale kernziekte en hun familieleden moeten preoperatief worden gewaarschuwd voor het mogelijke risico van maligne hyperthermie.

Terug naar boven

Samenvatting

• Myopathie verwijst naar skelet- en hartspierstoornissen als gevolg van verschillende erfelijke, metabolische, inflammatoire, infectieuze of toxische etiologieën.
• Patiënten vertonen doorgaans meer proximale spierzwakte van benen dan van armen, zonder sensorische betrokkenheid.
• Leeftijd van presentatie, duur van ziekte en verdeling van zwakte zijn nuttig bij het bepalen van de classificatie en etiologie van myopathie.
• Serologische testen, elektromyografie, spierbiopsie en genetische tests zijn nuttige hulpmiddelen bij het identificeren van de aanwezigheid van myopathie en het bepalen van de etiologie.
• De behandeling ondersteunt grotendeels een erfelijke myopathie. Bij verworven myopathieën is de behandeling gericht op de onderliggende oorzaak.
• Behandeling van statine-myopathieën is afhankelijk van creatinefosfokinasespiegels en de mate van spiersymptomen. Overweeg lagere doses bij het starten van statinetherapie.

Terug naar boven

Aanbevolen resultaten

• Ballantyne CM, Corsini A, Davidson MH, et al: Risico op myopathie met statinetherapie bij hoogrisicopatiënten. Arch Intern Med 2003; 163 (5): 553-564.
• Jacobson TA: naar “pijnvrij” voorschrijven van statines: klinisch algoritme voor diagnose en behandeling van myalgie. Mayo Clin Proc 2008; 83: 687-700.
• Limaye VS, Blumbergs P, Roberts-Thomson PJ: Idiopathische inflammatoire myopathieën. Intern Med J 2009; 39 (3): 179–190.
• Manzur AY, Muntoni F: diagnose en nieuwe behandelingen bij spierdystrofieën. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80 (7): 706–714.
• Pãivã H, Thelen KM, Van Coster R, et al: hooggedoseerde statines en skeletspiermetabolisme bij mensen: een gerandomiseerde, gecontroleerde proef. Clin Pharmacol Ther 2005; 78 (1): 60-68.
• Soni M, Amato AA: Myopathische complicaties van medische aandoeningen. Semin Neurol 2009; 29 (2): 163–180.
• van Adel BA, Tarnopolsky MA: Metabolic myopathies: update 2009. J Clin Neuromuscul Dis 2009; 10 (3): 97-121.
• Venero CV, Thompson PD: Beheer van statinemyopathie. Endocrinol Metab Clin North Am 2009; 38 (1): 121–136.

Terug naar boven