Mijn benadering van radiale kopfracturen

Het probleem

Radiale kopfracturen komen vaak voor en zijn de meest voorkomende elleboogfracturen. Ze ontstaan meestal door een val op de uitgestrekte hand met de elleboog licht gebogen en geprononceerd. Een directe impact kan er ook toe leiden dat de radiale kop breekt.

Radiale kopfracturen kunnen worden geïsoleerd of als onderdeel van een complexer elleboogfractuurpatroon.

Klinische presentatie

De patiënt zal klagen over pijn en verminderde bewegingsvrijheid. Wanneer specifiek gevraagd, herinneren ze zich meestal alleen milde pijn of ongemak met een goede bewegingsvrijheid direct na de val, en ontwikkelen ze zich in de komende 20 tot 30 minuten tot ernstiger pijn en stijfheid. Dit wordt veroorzaakt door de hemartrose die zich ontwikkelt en de goed geïnnerveerde capsule geleidelijk uitrekt. De hemartrose beperkt de beweging door zijn volume en door de pijn die wordt veroorzaakt door het strekken van de capsule.

Diagnostisch onderzoek

De hemartrose veroorzaakt een zwelling aan het posterolaterale aspect van de elleboog, zichtbaar bij inspectie . De mediale zijde wordt geïnspecteerd op een hematoom, indicatief voor mediale collaterale ligamentschade. Flexie en extensie worden verminderd als gevolg van pijn, veroorzaakt door verder strekken van de capsule. Pronatie en supinatie kunnen pijnlijk en verminderd zijn.

Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen een verminderd bewegingsbereik veroorzaakt door pijn of een echt mechanisch blok naar rotatie, door verplaatsing van de fragmenten of kraakbeeninterpositie in de fractuur.

De radiale kop zal pijnlijk zijn bij palpatie. Druk op de radiale kop, terwijl de onderarm wordt gedraaid, kan deze pijn versterken. De onderarm kan pijnlijk zijn in het geval van een interossale membraanlaesie.

De pols wordt onderzocht met speciale aandacht voor het distale radioulnaire gewricht en het scafoïdbot, aangezien dit kan zijn gebroken op het moment van letsel. / p>

Beeldvorming

Gewone röntgenfotos zijn meestal voldoende om een diagnose van een radiale kopfractuur te stellen (Figuur 1). Niet-verplaatste fracturen zijn vaak niet direct zichtbaar, maar een posterieur vetkussenteken is pathognomonisch voor een hemartrose en een indirect teken van een niet-verplaatste radiale kopfractuur. Computertomografie (CT) -scans worden vaak gebruikt bij het opwerken van radiale kopfracturen. Bijbehorende laesies komen vaak voor en kunnen duidelijk worden op de CT-beelden (Figuur 2). CT is ook erg handig om fragmentverplaatsing en het aantal fragmenten te kwantificeren.

Figuur 1.

Figuur 2.

Classificatie

De Mason-classificatie wordt het meest gebruikt. Radiale kopfracturen worden geclassificeerd op basis van het aantal fragmenten en verplaatsing. Bij type 1-fracturen worden de fragmenten niet verplaatst. Bij type 2 breuken worden fragmenten meer dan 2 mm verplaatst en wordt een verkleinde breuk geclassificeerd als een type 3 breuk. De meer recente Mayo-classificatie omvat dezelfde drie soorten fracturen, maar bevat een achtervoegsel voor de zeer vaak voorkomende verwante laesies die vaak de behandeling bepalen.

Niet-operatieve behandeling

Niet-verplaatste fracturen worden conservatief behandeld. Aspiratie van het hematoom zal de pijn verlichten en de beweging onmiddellijk vergroten. Een plaatselijke verdoving kan in het gewricht worden geïnjecteerd als er een rotatieblokkering aanwezig is. Pronatie en supinatie worden herhaald om te beoordelen of het een echt mechanisch blok is of dat het verminderde bewegingsbereik door pijn wordt veroorzaakt. Voor het comfort kan een tilband worden gedragen en de patiënt wordt geadviseerd de onderarm gedurende 6 weken niet te belasten. De patiënt wordt aangemoedigd om de elleboog onmiddellijk te mobiliseren. Gewone röntgenfotos worden 1 en 2 weken na het trauma herhaald om secundaire verplaatsing te evalueren. Na 6 weken wordt een laatste röntgenfoto gemaakt, waarna de breuk meestal is genezen en alle dagelijkse activiteiten kunnen worden hervat. De resultaten van deze benadering zijn over het algemeen uitstekend.

Indicaties voor chirurgie

Een mechanisch blok van beweging, evenals verplaatsing van de fractuurfragmenten, zijn indicaties voor chirurgie bij geïsoleerde radiale kopfracturen. Het is niet ongebruikelijk dat een bijbehorende fractuur van bijvoorbeeld de proximale ellepijp de indicatie is voor een operatie. In deze gevallen moet de radiale kopfractuur worden beoordeeld op stabiliteit van het fragment en kan het aangewezen zijn om een radiale kopfractuur te repareren, zelfs als er minimale verplaatsing is.

Chirurgische techniek

Afhankelijk van het type fractuur kunnen radiale kopfracturen worden benaderd via een open of een arthroscopische techniek.Verplaatste type 2-fracturen kunnen arthroscopisch worden behandeld, afhankelijk van de ervaring van de chirurg met deze techniek. Verbrijzelde of sterk verplaatste fracturen kunnen het beste worden behandeld met een open techniek.

Beide technieken worden hieronder besproken.

Arthroscopie

• Algemene anesthesie , standaard 4,5 mm scope en arthroscopisch materiaal, tourniquetcontrole, laterale decubitus

• Steriele voorbereiding van de huid en afdekking

• Palpeer de nervus ulnaris en benige oriëntatiepunten en markeer relevante anatomie op de huid

• Blaas het gewricht in met zoutoplossing

• Anteromediaal kijkportaal

• Voer de scope in en gebruik een naald om het laterale portaal vast te stellen.

• Was het fractuurhematoom en eventuele losse osteochondrale fragmenten uit

• Inspecteer de breuk (Figuur 3), het coronoideproces en laterale zachte weefsels, inclusief het laterale collaterale ligament (LCL)

Figuur 3.

• Verminder de breuk met een sonde uit het laterale portaal

• Draai de onderarm om verkleining te vergemakkelijken

• Als voldoende reductie wordt verkregen, kan een voerdraad percutaan of door het laterale portaal worden geboord, afhankelijk van de locatie van de breuk. Deze stap kan ook, en wordt vaak, later in de procedure uitgevoerd, met zicht naar achteren vanaf de radiohumerale goot.

• Meet de lengte van de schroef en doorboor de voerdraad met een gecanuleerde boor.

• Zet de radiale kop vast met een gecanuleerde koploze schroef. Verwijder de voerdraad en evalueer de stabiliteit van de fixatie. Indien nodig kan een tweede schroef worden gebruikt.

• Posterolateraal kijkportaal

• Inspecteer het achterste compartiment, inclusief de ulnaire goot en olecranontip en fossa. Evalueer de mediale stabiliteit met valgusstress.

• Spoel het achterste compartiment uit en verwijder eventueel vuil

• Plaats de scoop in de radiohumerale goot

• Gebruik een naald om het softspot-portaal vast te stellen. Spoel de radiohumerale goot uit en verwijder eventueel vuil.

• Inspecteer de fractuurvermindering en fixatie. Als de breuk nog niet eerder was gerepareerd, zijn dezelfde stappen van toepassing, totdat stabiele fixatie is verkregen.

Open benadering van radiale kopfracturen

• Algemene of regionale anesthesie, tourniquetcontrole, rugligging met arm op armtafel, elleboog in 70 graden flexie en pronatie

• Steriele voorbereiding van de huid en draperen

• Laterale gebogen incisie, 4 cm, gecentreerd op radiale kop en laterale epicondylus, langs de laterale humerusrug.

• Palpeer de LCL. Zelfs als het uit de laterale epicondylus wordt verwijderd, is het meestal nog steeds voelbaar.

• Extensorpees gespleten aan de voorste rand van het LCL. Als alternatief kan een Kocher-benadering worden gebruikt, maar dit heeft niet mijn voorkeur.

• Evalueer de integriteit van de LCL en inciseer het anulaire ligament anterieur aan de lateraal ulnair collateraal ligament

  Evacueer het fractuurhematoom en spoel het gewricht uit

  Verminder de fractuur en fixeer met schroeven zonder kop

  Als de nek erbij betrokken is, doen we dat liever een onopvallende bevestiging met schroeven zonder kop van het hoofd tot aan de nek. In sommige gevallen kan een radiale nekplaat nodig zijn om een adequate fixatie te bereiken.

  In gevallen met ernstige verkleining worden fragmenten verwijderd en wordt de stabiliteit geëvalueerd door een valgusspanning op de elleboog uit te oefenen.

  De radiale trektest wordt gebruikt om de longitudinale instabiliteit van de onderarm te evalueren.

  We geven er de voorkeur aan de radiale kop te vervangen door een metalen prothese, maar een radiale kopresectie kan een optie zijn als de elleboog en onderarm stabiel zijn

  De plaatsing van de radiaalkopprothese is afhankelijk van het gebruikte systeem

  De hoogte van de prothese is cruciaal en moet gelijk zijn met de proximale rand van de kleinere sigmoïde inkeping, wanneer de onderarm in neutraal staat positie (Figuur 4).

  Als de LCL was afgescheiden, moet deze opnieuw worden geplaatst (Figuur 5). Dit kan worden gedaan met behulp van bottunnels en transosseusfixatie of door een botanker te gebruiken om het ligament te fixeren.

  De strekpees is gesloten voor de LCL om extra kracht te geven aan de laterale structuren.

  Een dynamische externe fixator kan worden gebruikt als de elleboog instabiel is na botreconstructie van alle fracturen en herstel van de ligamenten. Dit wordt bijna nooit aangegeven voor geïsoleerde fracturen van de radiale kop.

Figuur 4.

Figuur 5.

Parels en valkuilen van techniek

• Vermijd immobilisatie van niet-verplaatste fracturen. Vroegtijdige mobilisatie verhoogt het risico op verplaatsing van de fragmenten niet en verkleint het risico op stijfheid.

• Evalueer altijd het posterieure aspect van het capitellum met de arthroscopische techniek. Osteochondrale laesies komen vaak voor en fragmenten kunnen symptomen veroorzaken.

• Gebruik een extensorpees-gespleten benadering van de radiale kop in plaats van het interval van Kocher. Dit zorgt voor een betere visualisatie van de radiale kop en voorkomt beschadiging van de LCL. Het voorste kapsel kan worden losgemaakt van de strekpees. Dit vergroot het zicht en de werkruimte aanzienlijk.

• Fluoroscopische evaluatie van de lengte van de schroeven kan misleidend zijn. Draai altijd de onderarm na het plaatsen van de schroeven en let op crepitus of krassen.

• Over- of onderarmverlenging van de radius met een prothese verkleint de kans op een goed resultaat. Gebruik de kleinere sigmoïde inkeping op de proximale ellepijp als een oriëntatiepunt, aangezien de radiohumerale relatie verstoord kan zijn.

Mogelijke complicaties

Mogelijke complicaties die specifiek zijn voor de arthroscopische techniek omvat letsel aan neurovasculaire structuren. Het markeren van de nervus ulnaris op de huid, het insuffleren van het gewricht en ervaring met artroscopie van de elleboog verminderen allemaal het risico op zenuwbeschadiging.

Verhoogde zwelling van de onderarm en elleboog kan leiden tot een verminderd bewegingsbereik en theoretisch is er sprake van een risico op compartimentsyndroom van de onderarm. Een lage druk van de pomp of zakken met zoutoplossing en het minimaliseren van de bedrijfstijd zal het optreden van zwelling verminderen.

Met betrekking tot de open techniek kan iatrogene verwonding van het LCL worden voorkomen door een strekspleet te gebruiken aanpak.

Beknelling van hardware en verkeerde oriëntatie of plaatsing van een prothese moeten worden vermeden. Standaard antibioticaprofylaxe vermindert het risico op een infectie.

Stijfheid komt vaak voor en sterke fixatie van fragmenten is noodzakelijk, aangezien dit een vroege mobilisatie mogelijk moet maken.

Postoperatieve revalidatie

Geassocieerde laesies dicteren vaak de postoperatieve revalidatie, maar indien mogelijk moet de elleboog onmiddellijk worden gemobiliseerd. Voor het comfort kan een korte immobilisatie aangewezen zijn, maar deze mag niet langer duren dan 1 week.

Bij herstel van ligamenten geven we de voorkeur aan een dynamische elleboogbrace. Volledige flexie is toegestaan, maar extensie wordt de eerste 2 weken geblokkeerd vanaf 60 graden. Tussen 2 en 4 weken is verlenging toegestaan tot 30 graden en tussen 4 en 6 weken zijn zowel flexie als extensie gratis. De brace wordt na 6 weken stopgezet.

Resultaten / bewijs in de literatuur

van Riet, RP, Morrey, BF, ODriscoll, SW, Van Glabbeek, F. “Associated verwondingen die fracturen van de radiale kop compliceren: een demografische studie. ”Clin Orthop Relat Res. vol. 441. 2005. pp. 351-5. (Volwassen fracturen van de radiale kop werden geëvalueerd op bijbehorende laesies. De gemiddelde leeftijd was 45 jaar. De geslachtsverhouding was ongeveer 1. : 1. Mannen waren gemiddeld 7 jaar jonger op het moment van letsel en liepen ernstigere verwondingen op. Ongeveer 67% van de patiënten had een type 1 radiale kopfractuur, 14% had een type 2 en 19% had een verkleinde, type 3 8% van de type 1, 50% van type 2 en 75% van de type 3 fracturen had verwondingen. Bijbehorende fracturen kwamen vaak voor, met coronoïde fracturen als de meest voorkomende geassocieerde fractuur aan de elleboog. Klinisch significante laterale en / of mediale collaterale ligamentrupturen werden gevonden bij 11% van de patiënten, maar deze verwondingen bleken subklinisch te blijven bij veel andere patiënten ts. De radiale kop brak bij 14% van de patiënten als onderdeel van een elleboogdislocatie. Het is niet verrassend dat daarmee samenhangende verwondingen vaker voorkwamen bij ernstigere verwondingen aan de radiale kop.)

Holdsworth, BJ, Clement, DA, Rothwell, PN. “Fracturen van de radiale kop – het voordeel van aspiratie: een prospectieve gecontroleerde proef”. Injury, vol. 18. 1987. pp. 44-7. ((Dit klassieke artikel toonde eerst het voordeel van aspiratie en vroege beweging versus immobilisatie.)

Chalidis, BE, Papadopoulos, PP, Sachinis, NC, Dimitiou, CG. “Aspiratie alleen versus aspiratie en bupivacaïne-injectie bij de behandeling van niet-verplaatste radiale kopfracturen: een prospectieve gerandomiseerde studie”. vol. 18. 2009. blz. 676-9.(Aspiratie alleen biedt een significante vermindering van pijn en vergemakkelijkt vroege beweging van de elleboog bij type 1 fracturen. Het gebruik van een lokaal anestheticum heeft de resultaten niet verder verbeterd. Lokale anesthesie kan ook een nadelig effect hebben op gewrichtskraakbeen. Met dit in gedachten en het ontbreken van gegevens die een significante verbetering laten zien ten opzichte van alleen aspiratie, naar mijn mening is het gebruik van plaatselijke verdoving niet aangewezen, tenzij de verdoving wordt toegediend om een mechanische blokkering van beweging te evalueren.)

Ring, D , Quintero, J, Jupiter, JB. “Open reductie en interne fixatie van fracturen van de radiale kop”. J Bone Joint Surg Am. Vol. 84-A. 2002. pp. 1811-5. (De auteurs presenteren de resultaten van 56 chirurgisch behandelde patiënten met type 2 en 3 radiale kopfracturen. Het falen van fixatie of niet-samenvoeging bleek tot slechtere resultaten te leiden. De auteurs concludeerden dat verwijdering van de radiale kop, met of zonder vervanging van de radiale kop, in plaats van interne fixatie met open reductie, waarschijnlijk geïndiceerd is bij fracturen met meer dan drie fragmenten en wanneer de radiale kop wordt gebroken als onderdeel van een complexer verwondingspatroon, wat mogelijk de genezing van fracturen in gevaar brengt.)

Michels, F, Pouliart, N, Handelberg, F. “Arthroscopisch beheer van Mason type 2 radiaal hoofdbreuken ”. Knie Surg Sport Traumatol Arthrosc. vol. 15. 2007. blz. 1244-50. (De auteurs presenteren de resultaten van 14 patiënten die werden behandeld met arthroscopisch ondersteunde reductie en interne fixatie van type 2 radiale kopfracturen. De resultaten waren goed tot uitstekend bij alle 14 patiënten. De auteurs identificeren de evaluatie en mogelijke behandeling van geassocieerde intra-articulaire laesies als een van de voordelen van deze techniek.)

Caputo, AE, Mazzocca, AD, Santoro, VM. “Het niet-articulerende deel van de radiale kop: anatomische en klinische indicaties voor interne rotatie”. J Hand Surg Am. Vol. 23. 1998. pp. 1082-90. (Dit artikel is een must voor elke chirurg die de radiale kop chirurgisch behandelt breuken. De auteurs toonden een niet-articulerend deel van 113 graden en vonden een correlatie van dit niet-articulerende deel met de locatie van de tuberkel van Lister. Als richtlijn, palpeer de tuberkel van Lister en breng deze over naar de radiale kop. een boog van 90 graden met dit merkteken in het midden, zonder botsing te veroorzaken.)

Smith, AM, Urbanosky, LR, Castle, JA, Rushing, JT, Ruch, DS. “Radius trektest: voorspeller van de stabiliteit van de onderarm in de lengterichting ”. JBJS-A .. vol. 84-A. 2002. blz. 1970-6. (Symptomatische longitudinale radioulnaire disscociatie na resectie van de radiale kop is buitengewoon moeilijk te behandelen en de resultaten zijn teleurstellend. De auteurs beschrijven een test om dit probleem te vermijden. Als de test positief is, is een reconstructie van de radiale kop met osteosynthese of prothetische vervanging absoluut aangewezen. Radiale kopfragmenten worden weggesneden en een Kocher-klem wordt aan de proximale radiale stronk bevestigd. De radius wordt dan eenvoudig proximaal getrokken en de mate van translatie wordt gemeten. Een interosseus membraanbreuk kan worden vermoed met een translatie van slechts 3 mm. Een breuk van alle longitudinale stabilisatoren zullen leiden tot een translatie van meer dan 6 mm.)

van Riet, RP, Van Glabbeek, F, de Weerdt, W, Oemar, J, Bortier, H. “Validatie van de mindere sigmoïde inkeping van de ellepijp als referentiepunt voor nauwkeurige plaatsing van een prothese voor de kop van de radius: een lijkstudie. ”JBJS-Br. vol. 89. 2007. pp. 413-6. (In deze anatomische studie wordt de proximale rand van t De kleinere sigmoïde inkeping bleek overeen te komen met de hoogte van de radiale kop. Deze studie biedt een belangrijke mijlpaal om de hoogte van een radiale kopvervanging in de klinische omgeving te beoordelen.)

Zwingmann, J, Welzel, M, Dovi-Akue, D, Schmal, H, Sudkamp, NP, Strohm, pc. “Klinische resultaten na verschillende operatieve uitkomstmethoden van radiale kopfracturen: een systematische review en meta-analyse van de klinische uitkomst”. Injury. Vol. 44. 2013. pp. 1540-50. (Op een totaal van 851 klinische artikelen over radiale hoofdfracturen een laatste 58 artikelen werden opgenomen in deze review en meta-analyse. Duizend tweehonderd vierenzestig patiënten werden geïncludeerd bij een gemiddelde follow-up van 67,5 maanden. De auteurs concludeerden dat open reductie en interne fixatie de beste resultaten voor type 2 radiale kopfracturen. Hetzelfde werd geconcludeerd voor type 3 fracturen onder de vooronderstelling dat stabiele fixatie mogelijk is en dat de keuze tussen open reductie en interne fixatie, resectie of radiale kopvervanging intraoperatief moet worden gemaakt om late complicaties te voorkomen zoals instabiliteit, pseudoartrose en verplaatsing van fragmenten.)

van Riet, RP, Sanchez-Sotelo, J, Morrey, BF. “Falen van vervanging van metalen radiale kop”. JBJS-Br. vol. 92. 2010. blz. 661-7. (Een vervanging van de metalen radiale kop werd om verschillende redenen bij 47 patiënten verwijderd. De meest voorkomende reden was het pijnlijk losraken van de prothese. Andere redenen waren onder meer stijfheid, instabiliteit en infectie.Radiografische tekenen van overmatige verlenging werden gevonden bij 11 van de 47 patiënten en op één na hadden alle patiënten degeneratieve veranderingen aan de elleboog.)

Samenvatting

Radiale kopfracturen komen vaak voor. De resultaten van de behandeling zijn goed. Radiale kopfracturen worden ingedeeld in een van de drie typen. Bijbehorende laesies worden als achtervoegsel toegevoegd. Geïsoleerde fracturen van type 1 worden conservatief behandeld door het gewricht op te zuigen en de elleboog te mobiliseren als de pijn dit toelaat. Verplaatste type 2-fracturen worden behandeld door reductie en fixatie van fragmenten. Dit kan via een arthroscopische of een open techniek. Verpulverde type 3 fracturen worden behandeld met resectie van de fragmenten en plaatsing van een radiale kopprothese. Radiale kopresectie is een optie bij patiënten met een stabiele elleboog en onderarm, maar voorzichtigheid is geboden, aangezien geassocieerde laesies vaak voorkomen. Langdurige immobilisatie van de elleboog moet ten koste van alles worden vermeden en een scharnierende dynamische elleboogbrace kan worden gebruikt als het herstel van ligamenteuze structuren moet worden beschermd.