Door Asheesh Bedi, MD
Wat is een meniscusscheur?
Een meniscusscheur is een van de meest voorkomende orthopedische verwondingen en heeft wordt in de volksmond gescheurd kraakbeen in de knie genoemd. Ze zijn getroffen door atleten van vrijwel elke sport. Hoewel ze het meest worden gezien in de achterhoorn, kunnen ze op elke locatie voorkomen en zowel de mediale zijde, de laterale zijde als de beide.
Bij atleten is een meniscusscheur meestal een traumatische oorzaak. Ze zijn het resultaat van abnormaal hoge krachten die de substantie van de meniscus niet goed doen. Hoewel deze vaak het gevolg zijn van krachtige draaiende of draaiende bewegingen, kunnen ze komen ook voor bij schijnbaar onschadelijke activiteiten, zoals hurken of joggen. Van honkbalvangers tot professionele verdedigende lineman, vrijwel elke sport- en positiespeler is getroffen door deze blessure. Sommige namen die u zult herkennen, zijn onder meer Osi Umeniyora, Johan Santana, Sedrick Ellis en Shawne Merriman – ze hebben allemaal de meniscus gevochten tranen in hun atletische carrière.
Bij oudere patiënten is een meniscusscheur misschien niet van traumatische oorsprong, maar eerder onderdeel van degeneratieve veranderingen in de knie. Deze tranen gaan vaak gepaard met enkele artritische veranderingen in de knie en worden “degeneratieve” tranen genoemd.
Wat zijn de menisci?
De menisci zijn stukjes kraakbeen in de knie die een vitale rol spelen bij atleten. Het zijn twee C-vormige structuren die tussen het dijbeen en het scheenbeen aan de binnenkant (mediaal) en buiten (lateraal) van de knie liggen. Ze bestaan voornamelijk uit water en collageenvezels Historisch gezien was de functie van de menisci onduidelijk, en sommigen beschouwden ze zelfs als rudimentaire overblijfselen van embryonaal weefsel zoals de appendix. Om deze reden werd volledige excisie van de meniscus (totale meniscectomie) niet zelden uitgevoerd in de setting van een symptomatische meniscusscheur. Helaas is aangetoond dat totale meniscectomie bij jonge patiënten de degeneratieve slijtage van de knie dramatisch versnelt.
Kritische functies van menisci
Diverse kritische functies van de menisci voor het behoud van de gezondheid van de knie zijn goed gevestigd. Deze omvatten:
• Load Tranmission – de menisci zijn verantwoordelijk voor het overbrengen van 50% tot 70% van de belastingen over het kniegewricht. Bij afwezigheid worden deze belastingen rechtstreeks overgebracht op het gewrichtskraakbeen aan de uiteinden van de botten.
• Gewrichtsstabiliteit – de menisci zijn op veel vlakken secundaire stabilisatoren van de knie en worden de primaire stabilisator voor front-to-back (“anteroposterior”) beweging van de knie wanneer de atleet lijdt aan een voorste kruisband (gescheurde ACL).
• Schokabsorptie
• Gewrichtssmering en voeding
Anatomie van de meniscus
De menisci zijn “wigvormige” stukjes kraakbeen die rusten tussen het dijbeen (“femur”) en het onderbeenbot (“tibia”) in het kniegewricht. Er zijn twee menisci, een mediale aan de “binnenkant” van de knie en een laterale aan de “buitenkant” van de knie. De mediale meniscus is C-vormig, terwijl de laterale meniscus meer halfcirkelvormig is. Beide rusten op het scheenbeenoppervlak en zijn verankerd aan het bot aan de voor- en achterkant van het plateau (“meniscuswortels”).
Elke meniscus kan in delen worden verdeeld op basis van (i) locatie in de knie , of (ii) bloedtoevoer. Per locatie kan de meniscus worden onderverdeeld in een (i) achterhoorn, (ii) lichaam en (iii) voorhoorn. Deze termen zijn nuttig om de locatie van meniscusscheuren te beschrijven. Tranen in de achterhoorn komen het meest voor.
De bloedtoevoer naar de meniscus komt van de periferie waar deze zich hecht aan de bekleding van het kniegewricht (“capsule”). Om deze reden is het perifere eenderde van de menisci over het algemeen goed doorbloeden, terwijl de innerlijke aspecten een beperktere bloedtoevoer hebben en een overeenkomstig beperkt potentieel voor genezing. Deze verschillende locaties die van perifeer naar centraal bewegen, worden de “rood-rode”, “rood-witte” en “wit-witte” zones genoemd. Deze classificatie wordt belangrijk bij het evalueren van meniscusscheuren en het overwegen van hun vermogen tot genezing na een meniscuschirurgie.
Classificaties
Een meniscusscheur kan op verschillende manieren worden geclassificeerd – op anatomische locatie, op nabijheid van bloedtoevoer, enz. Er zijn verschillende scheurpatronen en configuraties beschreven. omvatten:
• Radiale tranen
• Flap of papegaaienbek tranen
• Perifere, longitudinale tranen
• Emmerhandvat tranen
• Horizontale decolleté scheuren
• Complex , degeneratieve tranen
Deze tranen kunnen vervolgens verder worden geclassificeerd door hun nabijheid tot de meniscusbloedtoevoer, namelijk of ze zich in de “rood-rood”, “rood-wit” of “wit-wit” zones.
Het functionele belang van deze classificaties is echter om uiteindelijk te bepalen of een meniscus REPAI is RABEL.Gezien de kritisch belangrijke functies van de meniscus bij atleten, moet deze waar mogelijk worden behouden en gerepareerd.
De herstelbaarheid van een meniscus is afhankelijk van een aantal factoren. Deze omvatten:
• Leeftijd
• Activiteitsniveau
• Traanpatroon
• Chroniciteit van de traan
• Geassocieerde verwondingen (voorste kruisbandletsel)
• Genezingspotentieel
Aanverwante verwondingen met meniscusscheur
Hoewel een meniscusscheur zeker geïsoleerd kan optreden, gaan ze vaak gepaard met andere verwondingen aan de knie. In de setting van hoogenergetisch trauma kunnen geassocieerde fracturen van het proximale scheenbeen (“tibiaplateau”) optreden. Meniscusscheuren zijn naar verluidt zo vaak als 50% bij deze fracturen.
Een meniscusscheur gaan vaak gepaard met scheuren van de voorste kruisband en / of collaterale ligamenten. De achterhoorn van de mediale meniscus is de secundaire stabilisator voor de anteroposterieure translatie van het gewricht en wordt daarom bijzonder kwetsbaar voor letsel met een tekort aan de voorste kruisband (de primaire anteroposterieure stabilisator van het gewricht).
Symptomen
Een meniscusscheur kan zich op verschillende manieren voordoen.Soms ervaart de atleet een “ploffend” gevoel tijdens een traumatische gebeurtenis. Er is meestal aanzienlijke pijn langs de gewrichtslijn aan de zijkant van de traan (mediaal of lateraal). Soms kunnen de atleten op de knie blijven lopen, terwijl andere grote tranen te veel pijn kunnen veroorzaken om het dragen mogelijk te maken. Soms kan het traanpatroon ervoor zorgen dat een deel van de meniscus bekneld raakt tussen de gewrichtsoppervlakken of in de inkeping van de knie. In deze gevallen is de knie vaak vergrendeld en kan de atleet de knie niet buigen of strekken. De klassieke tekenen om op te letten bij een meniscusscheur zijn:
• Pijn, vaak langs de gewrichtslijn van de knie
• Zwelling (“effusie” in het gewricht) ontstaat vaak als gevolg van een ontsteking en / of bloeding door de verwonding
• Onvermogen om de knie volledig te strekken of te buigen zonder ongemak
• Vergrendeling of klem komen te zitten in de knie
• Zwakte van het been, met name de quadriceps-spier. Dit kan duidelijk zijn wanneer u probeert een beenverhoging uitvoeren of trappen op en af lopen.
Naast het onderzoeken van de bovenstaande tekenen en symptomen, kan een arts het vermogen van de atleet controleren om zonder ongemak op de knie te hurken. De arts kan ook uitvoeren een McMurray-test waarbij de knie wordt gebogen, gestrekt en geroteerd in een poging de meniscusscheur in het gewricht op te sluiten. Als u een meniscusscheur heeft, kan deze beweging klikken en pijn veroorzaken.
Beeldvorming studies
Gewone röntgenfotos (röntgenfotos) van de knie kunnen nuttig zijn om de aanwezigheid van geassocieerde injuri zoals tibiaplateaufracturen of ligamentavulsies. Ze zullen de aanwezigheid van een meniscusscheur echter niet bevestigen of uitsluiten.
Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van de knie is de gouden standaard geworden voor beeldvormende onderzoeken voor een meniscusscheur. Deze fotos met hoge resolutie vanuit meerdere perspectieven zorgen voor een gevoeligheid van meer dan 95% bij het detecteren van een meniscusscheur. Bovendien bieden ze waardevolle informatie over het traanpatroon en de configuratie om preoperatieve planning en beoordeling van de herstelbaarheid van de traan te vergemakkelijken.
MRI van de knie helpt niet alleen om de traan te definiëren, maar maakt ook evaluatie van de andere belangrijke anatomische structuren van de knie. De status van de collaterale en kruisbanden, evenals de kraakbeenoppervlakken van het gewricht kan zorgvuldig worden geëvalueerd om het beste behandelplan te helpen ontwerpen.
Behandeling voor meniscusscheur
Hiermee verhoogde waardering van de meniscusfunctie, chirurgische technieken zijn gericht op behoud en herstel waar mogelijk bij atleten. Arthroscopie heeft verschillende herstelstrategieën mogelijk gemaakt met minimale invasie en uitstekende visualisatie. Het traanpatroon moet echter herstelbaar zijn en het weefsel moet het vermogen hebben om te genezen om een reparatie succesvol te laten zijn. Bovendien moet ook rekening worden gehouden met de leeftijd van de atleet, de verwachtingen en de bijbehorende blessures. Om deze reden kunnen er geen definitieve richtlijnen worden gegeven om te bepalen welke tranen niet mogen worden behandeld, welke moeten worden gerepareerd of welke gedeeltelijk moeten worden weggesneden (“gedeeltelijke meniscectomie”). Enkele goede algemene principes zijn echter:
• Rimbreedte is het belangrijkste prognostische criterium voor genezing na meniscusherstel, daarom moeten perifere, longitudinale scheuren binnen 3 mm (“rood-rode” vasculaire zone) van de meniscocapsulaire overgang worden gerepareerd. Longitudinale scheuren binnen een breedte van 3 tot 6 mm (rood-witte zone) hebben minder voorspelbaar succes, maar moeten toch worden overwogen voor reparatie bij jongere patiënten.
• Tranen op meer dan 6 mm van de perifere bloedtoevoer zijn over het algemeen avasculair en zijn niet geschikt voor herstel.
• Acute, traumatische tranen hebben een betere prognose voor genezing in vergelijking met chronische, degeneratieve laesies.
• Longitudinale scheuren zijn gemakkelijker te repareren dan de flap, horizontale splitsing of complexe degeneratieve patronen.
• Het beheer van de radiale scheur is controversieel. Grote radiale scheuren die zich uitstrekken tot aan de periferie zijn technisch gemakkelijk te repareren en moeten worden overwogen voor reparatie bij jonge patiënten om de spanwijdte en de belastingsoverdracht van de meniscus te herstellen.
• Leeftijd mag niet worden gebruikt als een absoluut criterium voor het bepalen van de haalbaarheid van reparatie. Terwijl jongere patiënten een gunstigere prognose hebben, is succesvolle genezing gerapporteerd bij oudere patiënten.
• Hogere faalpercentages zijn opgemerkt bij het zetten van onstabiele knieën, secundair aan overmatige schuifkrachten die genezing verhinderen. Daarom moet een onvoldoende voorste kruisband (ACL) worden gereconstrueerd op het moment van meniscusherstel. Reconstructie van de ACL op het moment van meniscusherstel is in verband gebracht met een gunstigere meniscusgenezing.
• Scheuren met gedeeltelijke dikte die oppervlakkig en stabiel zijn (< 3 mm diepte en < 1 cm lengte) genezen over het algemeen spontaan. Onstabiele scheuren met een gedeeltelijke dikte moeten echter worden gerepareerd.
Chirurgie
Als een meniscusscheur symptomatisch is en het vermogen van een atleet om weer te gaan spelen beperkt, wordt dit meestal met een operatie aangepakt . De overgrote meerderheid van meniscusscheuroperaties kan artroscopisch worden uitgevoerd via kleine incisies in de huid. De camera wordt gebruikt om het traanpatroon zorgvuldig te visualiseren en te definiëren.
Voor onherstelbare tranen worden de gescheurde fragmenten meestal weggesneden en wordt de resterende meniscus vloeiend van contouren voorzien. Er wordt voor gezorgd dat zoveel mogelijk stabiel weefsel behouden blijft om de belangrijke belastingoverbrengende functies van de meniscus te behouden. Voor herstelbare scheuren worden instrumenten geïntroduceerd om de gescheurde randen op te frissen, uit te lijnen (de scheur “te verkleinen”) en de scheur te hechten. Er zijn verschillende technieken beschreven om de meniscusscheurranden te hechten. Deze vallen in de algemene categorieën van het repareren van de scheur. scheur volledig van binnen in de voeg (“all-inside”), van binnen naar buiten de voeg (“inside-out” reparatie), of van buiten naar binnen in de voeg (“outside-in”). Elke techniek heeft zijn bijbehorende sterke punten en beperkingen. Ongeacht welke wordt gebruikt, het uiteindelijke doel is echter een goed gereduceerde meniscus en een veilige reparatie over de gescheurde randen.
Als de bloedtoevoer naar de locatie van de traan zwak is, moet de toevoeging met substanties om te bevorderen genezing kan worden overwogen. Fibrinestolsel is in dit opzicht met enige werkzaamheid gebruikt. Bloedplaatjesrijke plasmavergroting op de plaats van de traan kan nuttig zijn, en er zijn momenteel onderzoeken gaande om de effecten ervan op de genezing van de meniscus te evalueren.
Herstel na chirurgie
Herstelprogramma voor meniscusscheuroperaties is sterk afhankelijk van de specifieke uitgevoerde procedure en de specifieke aard van uw traan. Er moet ook rekening worden gehouden met uw verwachtingen en uw sport.
In het algemeen zal een gedeeltelijke meniscectomie voor onherstelbare tranen een sneller herstel mogelijk maken dan een meniscushersteloperatie. Dit komt doordat de intervaltijd om weefselherstel mogelijk te maken niet vereist is. Na een gedeeltelijke meniscectomie wordt het dragen van het gewicht geleidelijk toegestaan zoals wordt getolereerd en worden oefeningen onmiddellijk gestart om het volledige bewegingsbereik van de knie te bereiken. Vervolgens worden versterkingsoefeningen gestart. Hoewel de tijd om weer te gaan sporten variabel is, is een doel van 3 tot 4 maanden over het algemeen haalbaar.
Voor meniscuschirurgie wordt postoperatief een periode van niet-belastende en beperkte bewegingsuitslag meestal geïmplementeerd om te optimaliseren de omgeving voor genezing van de weefsels. Vervolgens wordt een bewegingsbereik en versterkingsprogramma geïmplementeerd. Over het algemeen is een doel van 6 maanden om weer te spelen typisch, maar kan veel langer zijn, afhankelijk van de ernst van de traan en functionele doelen.
Een gescheurde meniscus hebben
Enkele nuttige principes van herstel van meniscusherstel zijn:
• De effect van traanconfiguratie en bewegingsbereik van de knie op revalidatie van de meniscusherstelgeleider.
• Drukbelastingen op perifere longitudinale scheuren met de knie in gestrekte knie verminderen doorgaans de scheurranden.
• Drukbelastingen op perifere longitudinale scheuren bij flexiebeweging de achterhoorn en de scheurranden.
• De menisci vertaalt zich naar achteren met knieflexie, maar minimaal van 0 tot 60 graden. De laterale vertoont meer translatie dan de mediale meniscus.
Enkele typische protocollen voor herstel van meniscuschirurgie zijn:
Perifere, longitudinale scheuren: scharnierende kniebrace postoperatief vergrendeld in extensie gedurende 3-4 weken . Gedeeltelijk belasten gedurende 4 weken met de beugel in extensie vergrendeld. Verhoog het bewegingsbereik en het gewichtsbelasting gedurende 3-6 weken.Sportspecifieke training en versterking na 6-8 weken. 4 maanden niet hardlopen.
Radiale tranen / complexe tranen: scharnierende kniebrace wordt postoperatief gedurende 3-4 weken in extensie vergrendeld. Toe-touch gewichtsbelasting gedurende 4 weken met de brace in extensie vergrendeld. Bewegingsbereik en gewichtsbelasting worden na 4-6 weken geleidelijk opgevoerd in de brace.
1. Rangger C, Klestil T, Gloetzer W, Kemmler G, Benedetto KP. Artrose na artroscopische partiële meniscectomie. Am J Sports Med 1995; 23: 240-244.
2. Hede A, Larsen E, Sandberg H. Het resultaat op lange termijn van open totale en gedeeltelijke meniscectomie gerelateerd aan de hoeveelheid en plaats van de verwijderde meniscus. Int Orthop 1992; 16: 122-125.
3. Diduch DR, Poelstra KA. De evolutie van all-inside meniscusherstel. Operatieve technieken in de sportgeneeskunde 2003; 11: 83-90.
4. King DJ en Matava MJ. All-Inside Meniscus-reparatieapparaten. Operative Techniques in Sports Medicine 2004; 12: 161-169.
5. Medvecky MJ en Noyes FR. Chirurgische benaderingen van de posteromediale en posterolaterale aspecten van de knie. J Am Acad Orthop Surg 2005; 13: 121-128.
6. Cohen DB en Wickiewicz TL. De Outside-In-techniek voor artroscopische meniscusherstel. Operative Techniques in Sports Medicine 2003; 11: 91-103.