Fracturen van het lumbale transversale proces kunnen optreden tijdens een sportieve activiteit en kan vaker voorkomen dan gedacht. Andrew Hamilton legt uit en geeft enkele richtlijnen voor clinici.
2019 Leeds Uniteds Kemar Roofe schiet op doel met een overhead kick Actiebeelden via Reuters / Craig Brough
De meeste gerapporteerde transversale procesfracturen (TPFs) zijn het gevolg van zware traumas, zoals verkeersongevallen (1-4). De hoogenergetische traumas die TPF-fracturen veroorzaken, resulteren meestal ook in complexe onderliggende verwondingen (5). Bij atleten gebeuren TPFs echter geïsoleerd, waarschijnlijk vanwege een veel lager energetisch mechanisme van letsel (6). Vanwege deze verschillen is het mogelijk dat de definitieve diagnose en strategieën voor blessurebeheersing die zijn afgeleid van de algemene bevolking niet van toepassing zijn op atleten.
TPF-blessure in de sport: hoe vaak?
Transversale procesfracturen veroorzaakt door stress komen voor waarschijnlijk te weinig gedetecteerd, aangezien zelfs een acute transversale procesbreuk een hoge verdenkingsindex vereist om correct te worden geïdentificeerd (4,7). Aangezien TPFs echter ook kunnen optreden als gevolg van herhaalde belasting, kan deze onderrapportage behoorlijk significant zijn (8).
Gezien het gebrek aan onderzoek naar sportgerelateerde TPF-blessures, is het moeilijk om hun frequentie te bepalen onder de atletische populatie – vooral omdat veel van de onderzoeken casestudys of epidemiologische rapporten zijn, zoals:
- Een geval van TPF in de L1-wervel van een voetballer in opleiding, als gevolg van een botsing met de knie van de doelman rug van de speler, en gecompliceerd door een traumatische transversale colonruptuur die een verblijf op de intensive care vereist (9).
- Een geval van lumbale TPF op zowel L2 als L3 (bevestigd op een CT-scan) tijdens een Amerikaanse voetbalspel veroorzaakt door een speer in de rug (10).
- Een geval van meervoudig verplaatste lumbale TPF (L1-5) bij een cricket-bowler die chronische lage rugpijn had, maar zonder duidelijke impacttrauma (11). De onderzoekers concludeerden dat de meest waarschijnlijke verklaring bestond uit herhaalde kleine spanningen op de wervelkolom in verband met snel bowlen.
- Een retrospectieve studie van sneeuwsportatleten die 43 discrete gevallen van TPF-blessure gedurende vijf jaar aantroffen, goed voor niet minder dan 29% van alle gerapporteerde fracturen. In dit geval voerden de onderzoekers aan dat deze verwondingen waarschijnlijk secundair waren aan avulsiekrachten veroorzaakt door een intense spierspasmen na een valimpact (12).
- Een overzichtsstudie uit 1995 documenteerde 29 gevallen van lumbale TPF in de Amerikaanse National Football League (13).
- Een casestudy beschrijft een roeier met een stressfractuur van het linker transversale proces van de derde lendenwervel (8).
Etiologie van TPF-letsel
Zoals vermeld, zijn de meeste lumbale TPF-verwondingen het gevolg van de impact van een externe kracht op de onderrug. Dit mechanisme van verwonding ontstaat meestal door contact tussen speler en speler via een botsing. Een val op de grond kan echter voldoende kracht genereren om een TPF te veroorzaken. In een casestudy uit 2015 documenteerden Matthew Gray en Paul Catterson, in samenwerking met het Freeman Hospital, Newcastle Upon Tyne, VK, en Newcastle United Football Club, het geval van een lumbale TPF-blessure opgelopen door een voetballer als gevolg van een botsing met de grasmat na een poging tot omhulsel (6).
In een spelsituatie probeerde de speler een acrobatische omhaalspeling te maken waarbij hij op zijn linkerzij en onderrug landde (zie figuur 1) . De atleet leed aan extreme lumbale pijn en stopte met spelen. Een MRI-scan (Magnetic Resonance Imaging) de volgende dag onthulde lumbaal oedeem, wat een linkszijdige TPF van de L2- en L3-wervels suggereerde. Een computertomografie (CT) -scan die 24 uur later werd uitgevoerd, bevestigde de initiële diagnose en onthulde een kleine anterieure verplaatsing van de fractuur op L2 (zie figuur 2). De impactkrachten die worden gegenereerd door van een bescheiden hoogte op gras te vallen, zijn relatief laag in vergelijking met een motorvoertuigongeval, maar toch groot genoeg om te resulteren in een TPF-blessure.
Figuur 1: Val tijdens voetbalwedstrijden met lumbale TPF ( 6 *)
Stilstaand beeld vastleggen vanuit twee hoeken die de val laten zien voorafgaand aan de TPF-blessure. * Met toestemming gebruikt
Bij herhaling na verloop van tijd kunnen zelfs kleinere belasting van de wervelkolom leiden tot TPF-letsel. In de casestudy met de hierboven aangehaalde roeier (8) deed zich de blessure voor tijdens het roeien in een coxless paar tijdens een oefensessie. Er was geen uitlokkende gebeurtenis of trauma gemeld, maar ze leed een maand na het begin van de symptomen aan een linker L3 niet-verplaatste stressfractuur van het transversale proces. De onderzoekers stelden dat bij afwezigheid van trauma de spieren en hun gehechtheden een belangrijke rol speelden bij het ontwikkelen van haar stressfractuur.
Deze vorm van letsel lijkt volkomen haalbaar, aangezien vrouwelijke roeiers onder raceomstandigheden krachten kunnen genereren in de lumbale wervelkolom die 700 Newton nadert of zelfs overschrijdt (14). Bovendien werken meerdere weefsels op de lumbale transversale processen. Met name de middelste laag van de lumbale fascia (die de transversus abdominis en interne obliques bevestigt) kan voldoende kracht overbrengen om de lumbale transversale processen af te scheuren (15,16)! Deze roeier ontwikkelde ook een relatief energietekort als gevolg van overtraining en beperkende eetgewoonten in de 24 maanden voorafgaand aan haar TPF-blessure – een goed gedocumenteerde risicofactor voor stressfracturen (zie dit artikel voor een volledige bespreking van relatief energietekort).
Figuur 2: CT-scan van de lumbale wervelkolom *
Gevisualiseerd met behulp van een axiale plak, met de linker TPF op L2. * Gebruikt met toestemming.
TPF-diagnose
Een TPF-diagnose is gebaseerd op een combinatie van een lichamelijk onderzoek om andere aandoeningen uit te sluiten die lage rugpijn veroorzaken, en beeldvorming om dit te bevestigen. Een atleet zal waarschijnlijk lage rugpijn hebben die verergert bij overgangsbewegingen. Spinale rotatie kan bijzonder pijnlijk zijn. Palpitatie van de aangedane zijde kan diffuse pijn veroorzaken, met duidelijke gevoeligheid en hypertonie in de paraspinale spieren.
Om de diagnose te stellen, moet u een gedetailleerd overzicht krijgen van de activiteiten van de patiënt vóór het begin van de pijn – en daarbij eventuele gevolgen opmerken of valt. Als er geen trauma is, moeten clinici informeren naar trainingsbelastingen waarbij de atleet deelneemt aan sporten met een aanzienlijke belasting van de ruggengraat – met name of de atleet zijn trainingsvolume of -intensiteit heeft verhoogd voordat de pijn begon. De combinatie van overmatige training en een voorgeschiedenis van slecht of verstoord eten of pogingen om af te vallen, kan osteopenie veroorzaken en het risico op fracturen verhogen.
Met een versneld trauma aan de lumbale regio moeten clinici de volgende mogelijke oorzaken van pijn:
- Contusie van zacht weefsel of spierspanning
- Ribfractuur
- Lumbale wervelkolomblessure
- Pneumothorax
- Niertrauma
- Milttrauma
- Andere intraperitoneale viscerale letsels
Wanneer TPF wordt vermoed, kan beeldvorming de diagnose bevestigen. Alleen gewone röntgenbeelden kunnen een TPF-verwonding missen (4); in plaats daarvan heeft een MRI- en CT-scan de voorkeur. MRI-scans kunnen het beste worden gevisualiseerd met behulp van T1- en T2-gewogen axiale sequenties, waarna waarschijnlijk ook oedeem van het bot zal worden waargenomen.
Management: conservatief is het beste
Omdat TPFs zelden worden gerapporteerd en bestudeerd, ontbreekt in de literatuur een consensus over het juiste beheersprotocol. Echter, aangezien geïsoleerde TPF-verwondingen bij atleten doorgaans stabiel zijn en niet geassocieerd zijn met neurologische gebreken, geven clinici de voorkeur aan conservatieve behandelingsstrategieën boven chirurgische ingrepen (17).
Na een bevestigde diagnose van TPF, suggereert bewijs dat de vroege behandelingsprotocol moet bestaan uit orale pijnstillers (zoals NSAIDs) samen met spierverslappers (als er spasmen aanwezig zijn) en zachte bewaakte bewegingen (18). Het gebruik van een rugbrace tijdens de vroege stadia van genezing kan het comfort van de atleet vergroten. Zonder bewijs van instabiliteit zijn deze apparaten echter niet nodig en kunnen ze het natuurlijke genezingsproces belemmeren (18).
Na een eerste rustperiode van één tot drie weken, introduceert u lichte lichtactiviteit met minimale belasting van de wervelkolom, zoals stationair fietsen. Tijdens de vroege stadia van revalidatie kan het gebruik van compressiebanden tijdens het sporten het comfort helpen vergroten. Verhoog in de loop van de volgende zes tot acht weken geleidelijk de activiteitsniveaus en vermijd overmatige belasting van de wervelkolom. Als de atleet na acht weken symptoomvrij is, kan hij de lichte training hervatten die beter aansluit bij zijn typische sportieve activiteit. Zet hun activiteit de komende vier tot zes weken voort zoals wordt getolereerd. Ervan uitgaande dat de atleet symptoomvrij blijft, kan hij op dat moment weer gaan sporten. Sommige onderzoeken rapporteren snellere speeltijdtijden dan hier gesuggereerd worden (13), dus laat de symptomen en functie van het individu de overgang naar volledige sportactiviteit begeleiden.