De financiële risicos die aanbieders accepteren bij kapitalisatie zijn traditionele verzekeringsrisicos. De inkomsten van de aanbieder staan vast en elke ingeschreven patiënt dient een claim in tegen de volledige middelen van de aanbieder. In ruil voor de vaste vergoeding worden artsen in wezen de ingeschreven cliënten “verzekeraars, die de claims van hun patiënten oplossen” op het zorgpunt en de verantwoordelijkheid op zich nemen voor hun onbekende toekomstige kosten voor gezondheidszorg. Grote aanbieders hebben de neiging het risico beter te beheersen dan kleinere aanbieders, omdat ze beter voorbereid zijn op variaties in vraag naar diensten en kosten, maar zelfs grote aanbieders zijn inefficiënte risicomanagers in vergelijking met grote verzekeraars. Aanbieders zijn doorgaans klein in vergelijking met verzekeraars en lijken dus meer op individuele consumenten, van wie de jaarlijkse kosten als percentage van hun jaarlijkse cashflow veel meer variëren dan die van grote verzekeraars. Zo is een programma voor gecapiteerde oogzorg voor 25.000 patiënten levensvatbaarder dan een programma voor gecapiteerde ogen voor 10.000 patiënten. Hoe kleiner het patiëntenrooster, hoe groter de variatie in jaarlijkse kosten en hoe groter de kans dat de kosten de middelen van de zorgverlener overschrijden. In portefeuilles met zeer kleine kapitalen kan een klein aantal dure patiënten een dramatische invloed hebben op de totale kosten van een zorgverlener en het risico van insolventie van de zorgverlener vergroten.
Artsen en andere zorgverleners hebben niet de nodige actuariële verzekeringen. , boekhoudkundige en financiële vaardigheden voor het beheer van verzekeringsrisicos, maar hun grootste probleem is de grotere variatie in hun schattingen van de gemiddelde kosten voor patiënten, waardoor ze een financieel nadeel ondervinden in vergelijking met verzekeraars wier schattingen veel nauwkeuriger zijn. Omdat hun risicos een functie zijn van de omvang van de portefeuille, kunnen aanbieders hun risicos alleen verkleinen door het aantal patiënten dat zij op hun rooster vervoeren te vergroten, maar hun inefficiëntie ten opzichte van die van de verzekeraars is veel groter dan door deze verhogingen kan worden beperkt. Om risicos net zo efficiënt te beheren als een verzekeraar, zou een aanbieder 100% van de portefeuille van de verzekeraar moeten overnemen. HMOs en verzekeraars beheren hun kosten beter dan risicovolle zorgaanbieders en kunnen geen voor risico gecorrigeerde kapitaalbetalingen doen zonder de winstgevendheid op te offeren. Risico-overdragende entiteiten zullen dergelijke overeenkomsten alleen aangaan als ze het winstniveau dat ze behalen kunnen handhaven door risicos in te houden.
HerinsuranceEdit
Aanbieders kunnen zich geen herverzekering veroorloven, waardoor hun ontoereikende kapitaalbetalingen, aangezien de verwachte verlieskosten, uitgaven, winsten en risicokosten van de herverzekeraar door de aanbieders moeten worden betaald. Het doel van herverzekering is om het risico en de beloning af te wentelen op de herverzekeraar in ruil voor stabielere bedrijfsresultaten, maar de aanbieder s extra kosten maken dat onpraktisch. Herverzekering gaat ervan uit dat de verzekeringsrisico-overdragende entiteiten geen inefficiënties creëren wanneer ze verzekeringsrisicos naar aanbieders verschuiven.
Zonder geïnduceerde inefficiënties zouden aanbieders een deel van hun risicopremies kunnen doorberekenen aan herverzekeraars, maar de premies die aanbieders zouden moeten ontvangen, zouden hoger zijn dan de premies die risico-overdragende entiteiten op concurrerende verzekeringsmarkten zouden kunnen aanrekenen. Herverzekeraars zijn op hun hoede voor het sluiten van contracten met artsen, omdat ze van mening zijn dat als aanbieders denken dat ze meer kunnen innen dan ze aan premies betalen, ze geneigd zullen zijn terug te vallen op dezelfde excessen die worden aangemoedigd door betalingssystemen tegen betaling.