KORTE COMMUNICATIE
De gunstige verdraagbaarheid van Lamotrigine is een welkome vooruitgang voor patiënten met een bipolaire stoornis, met name op de gebieden die voor patiënten het belangrijkst zijn: gewichtstoename , vermoeidheid, seks en cognitie.1 In tegenstelling tot andere stemmingsstabilisatoren heeft lamotrigine geen medische langetermijnrisicos. Het gevaar dat het met zich meebrengt, is eerder aan het begin van de behandeling, wanneer de stemmingsverhogende effecten gemakkelijk kunnen worden weggenomen door het uitbreken van uitslag.
Uitslag op lamotrigine voorkomen
Er zijn twee manieren om ernstige huiduitslag met lamotrigine te voorkomen: titreer langzaam en stop het geneesmiddel als er binnen de eerste 2 maanden van de behandeling een significante huiduitslag optreedt. Met deze voorzorgsmaatregelen daalt het risico op het syndroom van Stevens-Johnson van 1% naar 0,1-0,01% .2 Helaas blijft het aantal goedaardige huiduitslag hoog (10%), en deze valse alarmen kunnen de therapie onderbreken op het moment dat de patiënt begint. om te herstellen.
Om valse alarmen te minimaliseren, moet u beginnen met lamotrigine te starten binnen 2 weken na een ontstekingsziekte (bijv. een viraal syndroom), vaccinatie of huiduitslag en patiënten adviseren om veelvoorkomende ontstekingsbronnen (bijv. zonnebrand, giftige planten en contact met nieuwe dieren, voedsel, zeep en cosmetica) tijdens het titreren van het medicijn.3
Voor volwassenen is het standaard titratieschema:
• Week 1 -2: 25 mg / d; Weken 3-4: 50 mg / d; Week 5: 100 mg / dag. Streefdosis: 150-250 mg / d.4
Langzamere titratie wordt aanbevolen voor kinderen jonger dan 16 jaar:
* Voetnoot: Dit schema is gebaseerd op de FDA-goedkeuring van lamotrigine bij kinderen met epilepsie. Lamotrigine is niet door de FDA goedgekeurd voor kinderen met een bipolaire stoornis.
Er zijn twee aanpassingen voor farmacokinetische interacties:
• Patiënten die valproaat gebruiken: verlaag de dosis met 50% in elke fase van de behandeling. titratie. De beoogde dosis is 50% lager.
• Patiënten die carbamazepine (of fenobarbital, fenytoïne, primidon) gebruiken: de dubbele dosis in elke fase van de titratie. De streefdosis is twee keer hoger.4
Deze titraties beschermen tegen een mogelijk dodelijke reactie, dus er is nooit een goede reden om ervan af te wijken. Het medicijn moet volgens hetzelfde schema worden hervat als een patiënt meer dan 5 opeenvolgende dagen van het medicijn mist.
Behandeling van lamotrigine-uitslag
Wanneer patiënten bellen met uitslag, moet u beoordelen op systemische borden, controleer de temperatuur, overweeg labs te tekenen en vraag hen om de uitslag te fotograferen. De Dermatologic Drug Eruption Scale (tabel) geeft een overzicht van de tekenen van een mogelijk ernstige uitslag.2 Patiënten met ernstige reacties moeten worden doorverwezen naar een SEH of spoedeisende hulp (waar ze gewoonlijk worden behandeld met een prednison-taper).
Opnieuw testen is een redelijke optie voor veel patiënten die na uitslag stopten met lamotrigine. Van de 85 gepubliceerde gevallen van hernieuwde blootstelling aan lamotrigine, ontwikkelde geen van hen het syndroom van Stevens-Johnson; 10% tot 15% kreeg echter een tweede uitslag.2,7 Dat risico wordt verminderd door zeer langzaam opnieuw te titreren en minstens 4 weken te wachten voordat lamotrigine opnieuw wordt geïntroduceerd. Begin met 5 mg / d en verhoog de dagelijkse dosis met 5 mg om de 2 weken tot 25 mg / d is bereikt. Ga vervolgens verder met de standaardtitratie.2 Een dermatoloog moet worden geraadpleegd als de aanvankelijke uitslag ernstig was (bijv. ≥ 3 op de Dermatologic Drug Eruption Scale).
Soms is lamotrigine de enige behandeling waarop een patiënt reageert, maar ze kunnen er niet op blijven zitten vanwege de uitslag. Andere glutamaterge middelen kunnen in die gevallen nuttig zijn. Amantadine, riluzol, ketamine, pioglitazon, magnesium, D-cycloserine en dextromethorfan hebben allemaal pilootgegevens over stemmingsstoornissen.8
Cognitieve bijwerkingen: een tweesnijdend zwaard
Lamotrigine is minder kans om de cognitie te schaden dan andere stemmingsstabilisatoren, en het kan zelfs cognitieve voordelen opleveren. Het heeft de verbale vloeiendheid, het werkgeheugen, de aandacht en de concentratie verbeterd in onderzoeken naar bipolaire stoornis en gezonde proefpersonen.9 Aan de andere kant zijn er nadelige cognitieve effecten mogelijk met lamotrigine. Dit manifesteert zich meestal als een moeilijkheid om woorden te vinden en verbetert met dosisverlaging.
Bijwerkingen
Het bijwerkingenprofiel van Lamotrigine is vergelijkbaar met placebo in alle categorieën behalve slaaponderbreking.1 Dit komt vaak voor als levendige dromen en kunnen worden geminimaliseerd door s ochtends te doseren en gedragsmethoden te gebruiken om de slaap te verdiepen. Andere bijwerkingen verbeteren gewoonlijk met dosisverlaging. Moeilijkheden bij het doorslikken van de tabletten kunnen worden beheerd door over te schakelen naar de oraal desintegrerende vorm of door te doseren met de kleinere maat van 25 mg.
Lamotrigine kan het risico op zonnebrand verhogen, vooral wanneer het wordt ingenomen met andere fotosensibiliserende medicijnen (bijv. Antipsychotica , tricyclische antidepressiva en -cycline-antibiotica). Aanbevolen voorzorgsmaatregelen zijn onder meer een breedspectrum zonnebrandcrème met een SPF van ten minste 30.
Zelden rapporteren patiënten een verslechterde stemming met lamotrigine, hoewel gecontroleerde onderzoeken deze reactie niet in verband hebben gebracht met de medicatie. In deze gevallen probeer ik lamotrigine vaak 6-12 maanden later opnieuw.De dysfore reactie komt zelden terug en het medicijn blijkt meestal heilzaam te zijn.
Waar het op neerkomt
23andMe vroeg hun leden met een bipolaire stoornis eens om de behandelingen te rangschikken die zij het nuttigst vonden.10 Verrassend genoeg, alleen één medicijn haalde de top 10. Het was niet verrassend dat het lamotrigine was. De unieke voordelen van het medicijn, die in de column van vorige maand werden onderzocht, verklaren dat sentiment slechts gedeeltelijk. Herstel bij een bipolaire stoornis gaat vaak gepaard met ondraaglijke nadelige effecten, en maar weinig patiënten zijn bereid om die uitwisseling heel lang te doen. Niet-therapietrouw schommelt rond de 50% bij bipolaire stoornis, en lamotrigine kan die schalen vaak in een gunstiger richting kantelen.
Disclosures:
Dr. Aiken is de directeur van het Mood Treatment Center en docent klinische psychiatrie aan de Wake Forest University School of Medicine. Hij accepteert geen honoraria van farmaceutische bedrijven, maar wel van W.W. Norton & Co. voor Bipolar, Not So Much, dat hij samen met Jim Phelps, MD, schreef. Hij accepteert geen honoraria van farmaceutische bedrijven.
1. Reid JG, Gitlin MJ, Altshuler LL. Lamotrigine bij psychiatrische stoornissen.J Clin Psychiatry. 2013; 74: 675-684.
2. Aiken CB, Orr C. Opnieuw uitdagen met lamotrigine na uitslag: een reeks potentiële casussen en een overzicht van de literatuur Psychiatrie (Edgmont). 2010; 7: 27-32.
3. Ketter TA, Wang PW, Chandler RA, et al. Dermatologische voorzorgsmaatregelen en langzamere titratie leiden tot een lage incidentie van uitslag die optreedt tijdens de behandeling met lamotrigine.J Clin Psychiatry. 2005; 66: 642-645.
4. GlaxoSmithKline. Lamictal voorschrijfinformatie. Toegang tot 1 februari 2018.
5. Findling RL, Chang K, Robb A, et al. Adjuvante onderhoudsbehandeling lamotrigine voor pediatrische bipolaire I-stoornis: een placebogecontroleerde, gerandomiseerde terugtrekkingsstudie. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015; 54: 1020-1031.
6. Biederman J, Joshi G, Mick E, et al. Een prospectieve open-label studie van lamotrigine monotherapie bij kinderen en adolescenten met een bipolaire stoornis. CNS Neurosci Ther. 2010; 16: 91-102.
7. DJ van Serrani Azcurra. Lamotrigine opnieuw starten na huiduitslag. Een gecombineerde studie van open cases en een meta-analyse.Rev Psiquiatr Salud Ment. 2013; 6: 144-149.
8. Deutschenbaur L, Beck J, Kiyhankhadiv A, et al. De rol van calcium, glutamaat en NMDA bij depressie en therapeutische toepassing. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2016; 64: 325-333.
9. Dias VV, Balanzá-Martinez V, Soeiro-de-Souza MG, et al. Farmacologische benaderingen bij bipolaire stoornissen en de impact op cognitie: een kritisch overzicht. Acta Psychiatr Scand. 2012; 126: 315-331.
10. CureTogether. 60 behandelingen voor bipolaire stoornis vergeleken, geraadpleegd op 1 februari 2018.