Onder de variëteiten van oculaire allergische aandoeningen wordt van oudsher gigantische papillaire conjunctivitis (GPC) genoemd, naast seizoensgebonden allergieën en lente- en atopische keratoconjunctivitis. We weten nu echter dat GPC een dergelijke classificatie niet verdient. Wat we historisch gezien als een allergische reactie beschouwden, is in werkelijkheid het resultaat van chronische irritatie die verband houdt met de randen van contactlenzen, prothesen of hechtingen. Hoewel onze kennis van GPC is gevorderd sinds het voor het eerst werd geïdentificeerd, blijft de oude categorisatie hangen.
Naast deze onjuiste classificatie, zit GPC ook vast met een onjuiste nomenclatuur. GPC is niet echt gigantisch, noch papillair. In sommige gevallen wordt de aandoening door contactlenzen geïnduceerde papillaire conjunctivitis genoemd, maar veel oogartsen noemen het nog steeds GPC. En hoewel het een conjunctivitis is, kan het beter worden aangeduid als een tarsitis. Een nauwkeurige beschrijving zou miniatuur hobbelige bovenste tarsus zijn.
Bespreek hier goed hoe u deze vaak verkeerd gelabelde en verkeerd begrepen aandoening correct kunt diagnosticeren en behandelen.
Reuze papillaire conjunctivitis is geen allergische reactie. Hoewel het een conjunctivitis is, zou een nauwkeuriger beschrijving een miniatuur hobbelige bovenste tarsus zijn.
De wortel van het probleem
GPC treedt op wanneer hyperactiviteit van mestcellen en andere immuuncellen bevorderen de groei van collageen om conjunctivale papillen te vormen.1 Deze groei onderscheidt de papillen in GPC van die waargenomen bij bacteriële conjunctivitis. Hoewel dit pathofysiologische mechanisme ook kan worden aangetroffen bij vernale keratoconjunctivitis (VKC), wat een echte allergische aandoening vertegenwoordigt, is GPC geen allergische reactie. Bij oogallergie zijn de niveaus van histamine, eosinofielen en eosinofiel hoofdproteïne verhoogd; dit is niet het geval met GPC.1
Integendeel, GPC is een veelvuldige reactie op een chronisch, fysiek trauma. De duur en het type stimulus die deze mechanische irritatie veroorzaken, kunnen ook de presentatie en ernst van GPC bepalen.
GPC komt meestal voort uit het dragen van contactlenzen. De oorzaak van het probleem is de lensrand, die tegen het oog wrijft als het 8.000 keer per dag knippert. Dit leidt tot chronische irritatie die leidt tot ontstekingen. Het overwicht van GPC bij dragers van contactlenzen werd oorspronkelijk toegeschreven aan een allergie voor lenspolymeer of afzettingen, wat bijdroeg aan de condities die verkeerd zijn geclassificeerd als allergie.2
GPC is het gevolg van chronische mechanische irritatie van de rand van een contactlens, sclerale gesp of hechtdraad, die een ontsteking van het tarsale bindvlies veroorzaakt.
Symptomen
De karakteristieke gigantische papillen van GPC maken de aandoening gemakkelijk identificeerbaar. Hoewel de naam van de ziekte anders aangeeft, hebben papillen van GPC typisch een diameter van niet meer dan 0,3 mm; dit is kleiner dan de > 1 mm papillen in VKC. Papillen in GPC, geïnduceerd door zachte lenzen, beginnen typisch in de bovenste zone van het tarsale bindvlies en gaan richting de rand van het ooglid; ze hebben uiteindelijk een gelijkmatig verspreid patroon over het tarsale bindvlies.
Papillen zijn niet zo talrijk bij dragers van gasdoorlatende lenzen. Wanneer ze zich voordoen, hebben ze een meer kraterachtige vorm. De locatie van de papillen verschilt ook; die veroorzaakt door GP-lenzen vormen zich eerst nabij de rand van het ooglid van het tarsale bindvlies.
Het begin van GPC kan overal optreden van een paar weken tot een paar jaar na het begin van het dragen van contactlenzen en is meestal bilateraal, aangezien de oorzaak (slijtage van contactlenzen) meestal bilateraal is. GPC kan eenzijdig zijn als de bron van irritatie niet contactlenzen zijn, maar eerder een afwijking, zoals een hechtdraad, die ook eenzijdig is.
Bijkomende tekenen en symptomen van GPC zijn onder meer tranen, gevoel van vreemd lichaam, milde tot matige hyperemie en vezelige of bladachtige slijmproductie. Jeuk, een kenmerk van echte allergische aandoeningen, is over het algemeen afwezig bij GPC, en de schildzweren of andere hoornvliesbetrokkenheid, typisch voor VKC, komen niet voor bij GPC. Trekken aan het bovenste ooglid heeft de neiging om aanzienlijk ongemak te veroorzaken voor GPC-patiënten vanwege de inflammatoire infiltratie in dit gebied.
Papillen in GPC zijn doorgaans kleiner dan of gelijk aan tot 0,3 mm in diameter en verschijnen op het bovenste tarsale bindvlies.
Zou er een verband kunnen bestaan tussen de aanleg van deze individuen voor atopie en hun ontwikkeling van GPC? Het tegenovergestelde is waarschijnlijk waar. Door breuken in de oogoppervlaktebarrière van GPC-patiënten neemt de hoeveelheid stuifmeel toe die de mestcellen kan binnendringen, waardoor de kans op het ontwikkelen van oogallergieën toeneemt. Zo kunnen oculaire allergie en GPC gelijktijdig optreden bij de patiënt, wat de diagnose bemoeilijkt. De twee aandoeningen kunnen elk de tekenen en symptomen van de ander verergeren, waardoor de algehele toestand verslechtert.
Pathofysiologie
De moleculaire basis van GPC begint met de verstoring van de normale immuunafweer. Dit stimuleert de productie en lokalisatie van ontstekingsmediatoren, waaronder neutrofielen, eosinofielen en mestcellen, in het bindvlies.
Onderzoek naar de mediators die betrokken zijn bij GPC heeft meer spelers in de ontstekingsprocessen blootgelegd. In een recente studie waarin de cytokine- en chemokineprofielen van VKC en GPC werden vergeleken, zagen onderzoekers vier- en achtvoudige toenames van talrijke ontstekingsmediatoren bij beide ziekten.4 De meest verheven bij GPC waren de oplosbare interleukine-6-receptor (IL-6sR), interleukine-11 (IL-11), eotaxine-2, macrofaag inflammatoir proteïne (MIP) -1 delta en weefselremmer van metalloproteinase-2 (TIMP-2), hoewel alleen TIMP-2 en IL-6sR toenamen significant waren in vergelijking met bedieningselementen. Hoewel sommige van dezelfde mediatoren verhoogd waren in zowel GPC als VKC, was TIMP-2 de enige mediator die in deze studie werd geëvalueerd en die significant verhoogd was bij GPC-proefpersonen vergeleken met degenen die VKC hadden. IL-6sR was significant verhoogd in zowel VKC als GPC. Dit, samen met de toename van andere cytokinen, hun receptoren en chemokinen, benadrukt het belang van deze mediatoren voor de pathofysiologie van beide aandoeningen.
Ander onderzoek heeft de T-celprofielen in GPC en chronische vormen van allergie geëvalueerd om te bepalen welke andere ontstekingsmechanismen naast een type I overgevoeligheid aan het werk zijn. De verschuiving naar voornamelijk Th2-cytokinen was meer uitgesproken in GPC en VKC, terwijl atopische keratoconjunctivitis (AKC) een meer Th1-achtig cytokineprofiel liet zien.5 Onderzoekers zeggen dat deze verschillen de klinische manifestaties van deze aandoeningen kunnen helpen verklaren en therapeutische beslissingen kunnen beïnvloeden. .
Verder onderzoek toonde aan dat de inflammatoire markers humaan leukocytenantigeen (HLA) -DR en intercellulair adhesiemolecuul (ICAM) -1 hoger waren dan normaal in GPC, hoewel de toenames minder waren dan die waargenomen bij AKC en VKC.6 De verhoging van ICAM-1 duidt waarschijnlijk op de rekrutering van leukocyten door epitheelcellen.
Onderzoekers onderzochten ook een reeks cytokines op hun aanwezigheid of verhoging in VKC, AKC en GPC. Er werden enkele verschillen gevonden, zoals de opwaartse regulatie van het cytokine RANTES (Regulated on Activation, Normal T Expressed and Secreted) in GPC maar niet in AKC en VKC.6 De variabiliteit in het cytokineprofiel bij elke ziekte kan potentiële doelen zijn voor toekomstige therapieën bij elke specifieke conditie.
Onderzoekers hebben ook onthuld dat de onderliggende hoornvliesbetrokkenheid van VKC en AKC een grotere expressie is van eosinofiele oppervlakteantigenen dan wordt waargenomen met GPC, evenals verschillen waarin cytokines prominent aanwezig waren, in vergelijking met GPC.7
De mogelijke betrokkenheid van het eiwit eotaxine in GPC heeft enige belangstelling gekregen, maar dit blijft discutabel. Sommige onderzoeken tonen verhoogde eotaxine aan in de tranen van dragers van contactlenzen en een correlatie tussen de ernst van de tekenen van GPC en eotaxinespiegels.8 Nog een andere studie, waarin 68 gevallen van GPC als gevolg van oogprothesen werden geëvalueerd, vond geen significante verschillen in de scheur eotaxinespiegels bij deze personen vergeleken met gezonde proefpersonen.9 In feite waren de eotaxinespiegels verlaagd bij chronische GPC. Verder onderzoek zou kunnen uitwijzen of verschillende etiologieën van GPC daadwerkelijk resulteren in onderscheidbare verschillen in het profiel van tot expressie gebrachte inflammatoire mediatoren of dat de temporele progressie van GPC van acuut naar chronisch de eotaxinespiegels verandert.
Behandeling
Onderzoek naar de mediatoren en pathogenese van GPC, evenals vergelijkingen van de overeenkomsten en verschillen met chronische allergieën, gaat door. Dit onderzoek biedt mogelijkheden voor de ontwikkeling van toekomstige therapieën.
Het beheer van GPC is tegenwoordig echter het best gericht op preventie. Het identificeren en wegnemen van de oorzaak is essentieel om de aandoening op te lossen. Wees constant alert op GPC bij dragers van contactlenzen. Bij lensgeïnduceerde GPC zijn zachte contactlenzen vaker betrokken dan harde lenzen.10
Onthoud dat de lensrand het belangrijkste onderdeel van preventie is. Wij en anderen hebben gevallen gezien waarin hetzelfde lenspolymeer in beide ogen wordt gebruikt, maar elk met een andere lensrand, wat leidt tot de ontwikkeling van GPC alleen in het hogere bijziende oog. Dergelijke gevallen illustreren de associatie tussen GPC en lensrand omdat alle andere variabelen worden gecontroleerd.
Bovendien mag niemand de juiste hygiëne voor lenzen en draaggewoonten negeren. Studies hebben aangetoond dat de frequentie van lensvervanging nauw samenhangt met de incidentie van GPC. Uit een onderzoek onder 47 contactlensdragers bleek dat GPC optrad bij 36% van de proefpersonen met een lensvervangingsschema van meer dan vier weken, tegenover 4,5% van degenen die vaker dan eens in de vier weken lenzen verwisselden.11 Terwijl een frequenter lensvervangingsschema niet helemaal niet kan om het risico van GPC te elimineren, geven de resultaten van deze studie aan dat dit patroon van lensvervanging dat risico kan minimaliseren.
Vroege identificatie en verwijdering van de oorzakelijke factor zijn de snelste manier om GPC op te lossen. Als contactlenzen de oorzaak zijn, is verwijdering gedurende één tot drie weken doorgaans voldoende om de symptomen te laten verdwijnen, hoewel papillen maanden kunnen blijven hangen. Wanneer het dragen van contactlenzen hervat, moet de patiënt overgaan op een ander type lens om te proberen een lensrandontwerp te vinden dat minder irriterend is voor die persoon, in plaats van dezelfde lens opnieuw te introduceren die werd gebruikt op het moment van GPC-identificatie.
Steroïden zoals loteprednol etabonaat kunnen worden gebruikt om de ontsteking te behandelen die gepaard gaat met ernstigere gevallen van GPC. Dit lost echter de onderliggende oorzaak van de GPC niet op, dus het gebruik ervan moet gelijktijdig gepaard gaan met een onderbreking van de lensslijtage en ze mogen niet langdurig worden gebruikt. Mestcelstabilisatoren kunnen ook worden voorgeschreven; Omdat het mechanisme van GPC echter niet primair een mestcel-gemedieerd proces is, zoals seizoensgebonden allergische conjunctivitis, hebben deze een beperkte werkzaamheid.
Door te begrijpen dat gigantische papillaire conjunctivitis geen allergie is, maar een inflammatoire aandoening die het gevolg is van herhaalde mechanische irritatie (hoogstwaarschijnlijk over de rand van de contactlens), kunnen we deze patiënten beter identificeren en behandelen. En de dagen dat GPC zich voordoet als een echte allergie zullen binnenkort voorbij zijn.
Dr. Chin is assistent-professor optometrie aan het New England College of Optometry in Boston. Hij werkt bij Andover Eye Associates, Andover, Massachusetts, en verricht klinisch onderzoek bij Ophthalmic Research Associates, North Andover, Massachusetts.
1. Greiner JV. Gigantische papillaire conjunctivitis. In: Allergische aandoeningen van het oog. Abelson MB, uitg. New York: WB Saunders; 2001: 140-60.
3. Begley CG, Riggle A, Tuel JA. Associatie van gigantische papillaire conjunctivitis met seizoensgebonden allergieën. Optom Vis Sci 1990; 67: 192.
4. Shoji J, Inada N, Sawa M.Antilichaam-array-gegenereerde cytokineprofielen van tranen van patiënten met vernale keratoconjunctivitis of gigantische papillaire conjunctivitis. Jpn J Ophthalmol 2006 mei-juni; 50 (3): 195-204.
6. Hingorani M, Calder VL, Buckley RJ, Lightman SL. De rol van conjunctivale epitheelcellen bij chronische oculaire allergische aandoeningen. Exp Eye Res 1998 nov; 67 (5): 491-500.
7. Hingorani M, Calder V, Jolly G, et al. Eosinofiele oppervlakte-antigeen-expressie en cytokineproductie variëren bij verschillende oculaire allergische aandoeningen. J Allergy Clin Immunol 1998 nov; 102 (5): 821-30.
9. Sarac O, Erdener U, Irkec M, et al. Scheur eotaxinespiegels bij gigantische papillaire conjunctivitis geassocieerd met oogprothesen. Ocul Immunol Inflamm 2003 Sep; 11 (3): 223-30.
10. Donshik PC. Reuze papillaire conjunctivitis. Trans Am Ophthalmol Soc 1994; 92: 687-744.
11. Donshik PC, Porazinski AD. Reuze papillaire conjunctivitis bij dragers van frequente vervangende contactlenzen: een retrospectieve studie. Trans Am Ophthalmol Soc 1999; 97: 205-16.