Vasculatuur van de heup
De gemeenschappelijke bekkenslagaders zorgen voor de primaire bloedtoevoer naar de onderste ledematen. Elke slagader verdeelt zich in de externe en interne bekkenslagaders. Deze vaten lopen parallel met hun veneuze tegenhangers, de interne en externe iliacale aders, die samenkomen om de inferieure vena cava te vormen. De externe iliacale slagader, die schuin over de psoas-spier loopt, is bijzonder kwetsbaar voor letsel. Schade kan optreden tijdens heupartroplastiek bij toegang tot het acetabulum, tijdens het plaatsen van schroeven in het anterieure kwadrant, of, vaker, door de afwijkende plaatsing van anterieure acetabulaire retractors. Overmatige mediale ruiming kan ook de externe iliacale vaten in gevaar brengen, vooral tijdens revisie acetabulaire chirurgie. Als er toch iatrogene verwonding optreedt, zijn de externe iliacale slagader en ader het gemakkelijkst toegankelijk via de ilioinguinale benadering.
De obturatorvaten komen voort uit de interne iliacale vaten. Ze gaan over het vierzijdige oppervlak van het bekken naar het bovenste deel van het obturator foramen om uit het obturatorkanaal te komen. De obturatorslagader verdeelt zich in een voorste tak, die de externe obturator en het aangrenzende bot levert, en de achterste tak, die het zachte weefsel van de heupkomfossa levert. De obturatorzenuw bootst het verloop en de delen van de obturatorvaten na. Het is verantwoordelijk voor de sensorische huidinnervatie van de mediale dij en de motorische innervatie van de adductoren. Bovenop deze neurovasculaire structuren ligt een weerspiegeld deel van het pariëtale peritoneum en de obturator internusspier. Deze structuren zijn redelijk consistent, en ze zijn stevig verankerd door het obturatormembraan wanneer ze door het obturator foramen gaan. Af en toe kan een afwijkend vat de bekkenrand doorkruisen die de externe iliacale vaten en de obturatorvaten verbindt. Hoewel de obturatorvaten gewoonlijk veilig zijn tijdens arthroscopische benaderingen van de heup, kunnen dwalende passages van een inferomediaal gerichte arthroscopische canule mogelijk schadelijk zijn. Evenzo is er weinig risico voor de obturatorvaten en zenuw tijdens open benaderingen voor primaire heupartroplastiek, maar men moet nog steeds voorzichtig zijn rond het transversale acetabulaire ligament, omdat hier distale takken van de obturatorvaten kunnen worden verwond. Bovendien kan antero-inferieure plaatsing van schroeven of overmatige tractie op het proximale femur tijdens een anterieure benadering van de heup ook potentieel schadelijk zijn.
De gemeenschappelijke femorale arterie is de eerste tak van de externe iliacale arterie en gaat door net anteromediaal voor de heupcapsule terwijl deze distaal reist. Het loopt een hoog risico op schade tijdens zowel arthroscopische als open anterieure benaderingen van de heup. In feite bevindt het traditionele anterieure arthroscopische portaal zich ongeveer 3,5 cm van de femorale neurovasculaire bundel (tabel 2-2). Tijdens totale heupartroplastiek (THA) is beschreven dat letsel aan de dijbeenvaten en dijbeenzenuwverlamming het gevolg is van de onjuiste plaatsing van oprolmechanismen, wat kan optreden bij alle benaderingen van de heup. Omdat de slagader echter een grote, tamelijk oppervlakkige en daarom gemakkelijk voelbare vasculaire structuur is, moet de exacte locatie routinematig worden geïdentificeerd en dus gemakkelijk worden vermeden.
De profundus femoris-slagader, die ook bekend staat als de diepe femorale slagader, is de eerste tak van de gemeenschappelijke femorale slagader. Het dringt posterieur door tussen de pectineus, de adductor longus en de adductor brevis en ligt achter de dijbeenslagader en ader aan de mediale zijde van het dijbeen. De profundus femoris-slagader geeft 90% van de tijd aanleiding tot de laterale circumflex femorale slagader en de mediale circumflex femorale slagader slechts 30% van de tijd. Verwondingen aan de profundus femoris en zijn takken zijn beschreven tijdens artroplastiekbenaderingen van de heup, maar ze zijn tamelijk ongebruikelijk. Wanneer ze zich voordoen, is dat meestal als gevolg van anterieur geplaatste diepe oprolmechanismen of tijdens cementextrusie in dit gebied.
De superieure gluteale vaten zijn takken van de interne iliacale slagader (d.w.z. de achterste takken). De bloedvaten, samen met de gluteale zenuw, doorkruisen de achterste kolom van het acetabulum terwijl ze door de sciatische inkeping naar buiten komen. Ze komen boven de piriformis uit en eindigen vervolgens in de gluteus medius en gluteus minimus spieren. De inferieure gluteale en interne pudendale vaten zijn ook takken van de interne iliacale slagader (d.w.z. de voorste takken). Ze verlaten inferieur en mediaal van de piriformis. De inferieure gluteale vaten passeren het onderste deel van het grotere sciatische foramen. De interne pudendusvaten verlaten de grotere ischiasinkeping en komen vervolgens het bekken binnen via de kleinere ischiasinkeping. Een verkeerde plaatsing van de achterste schroeven kan de verstoring van deze structuren veroorzaken.Palpatie van de sciatische inkeping en de achterste kolom kan het plaatsen van trotse schroeven helpen voorkomen en het risico op letsel verder verkleinen. Artroscopische benaderingen in de veilige zones zoals beschreven door Byrd en collegas vormen echter zeer weinig risico voor deze neurovasculaire structuren.
Vier sets slagaders zijn verantwoordelijk voor de arteriële bloedtoevoer naar de femurkop: 1) de mediale circumflex slagader; 2) de laterale circumflex slagader; 3) de medullaire slagader vanaf de schacht van het dijbeen; en 4) de slagader van de ligamentum teres. De laatste levert een minimale of enige bijdrage aan de vasculaire integriteit van de heupkop, hoewel het vat nog steeds duidelijk is in ongeveer 20% van de volwassen bevolking. De exacte bijdrage van de medullaire slagader aan de femurkop is onbekend, maar aangenomen wordt dat dit ook een relatief kleine rol speelt bij de vascularisatie.
Daarom is het vat dat het grootste deel van de arteriële toevoer aan de kop is de mediale circumflex femorale slagader, met wisselende bijdragen van de laterale circumflex femorale slagader. Deze bloedvaten vertakken zich aan de basis van de femurhals en stijgen vervolgens naar de femurkop via de posterolaterale en posteroinferieure synoviale retinaculaire plooien (Figuur 2-4, A en B). Aangenomen wordt dat verstoring op dit niveau (bijvoorbeeld door een femurhalsfractuur) het grootste risico op avasculaire necrose vormt. De laterale synoviale plooien, die de terminale takken van de mediale circumflex femorale slagader bevatten, kunnen ook worden beschadigd als gevolg van agressieve artroscopische dissectie (Figuur 2-5) of open benaderingen. Daarom moeten ze routinematig worden geïdentificeerd en beschermd tijdens artroscopie van het perifere compartiment en tijdens heupoperaties met behoud van open gewrichten.