Een 42-jarige vrouw meldt zich op de afdeling spoedeisende hulp (ED) met periodieke buikpijn en braken. Terwijl de symptomen al maanden aanhouden, besloot ze naar de spoedafdeling te gaan nadat ze bloedvlekken in haar ontlasting had opgemerkt.
Ze legt uit dat ze de afgelopen 4 maanden af en toe braken heeft gehad. samen met buikpijn aan haar rechterkant nadat ze heeft gegeten; dit is wat soms het braken veroorzaakt. Bij ondervraging zegt ze dat ze de afgelopen 4 maanden ongeveer 20 kilo is afgevallen.
Er is verder niets opmerkelijks in haar medische geschiedenis. Lichamelijk onderzoek wijst op gevoelige buik in de rechter boven- en onderbuikvelden, hoewel er geen bewijs is van duidelijke opgezette buik of voelbare massa. Ze gebruikt geen anticoagulantia.
Haar vitale functies bij presentatie en gedurende de hele tijd in noodgevallen zijn normaal en blijven stabiel, zonder tekenen van tachycardie, koorts of lage bloeddruk.
Laboratoriumtests laten een aantal witte bloedcellen zien van 5,9 × 109 / l, hemoglobine van 14,1 g / dl, normale leverfunctietesten en resultaten van urineonderzoek zijn onopvallend.
Een CT scan van de buik en het bekken met contrast toont geen aanwijzingen voor darmmassas of andere acute pathologie. In het bijzonder zien clinici geen bewijs van een vreemd lichaam op de ileocecale kruising.
De constellatie van symptomen leidt tot een gastro-enterologisch consult. Dit resulteert in een bestelling voor een dringende endoscopische evaluatie en de patiënt stemt ermee in en wordt naar huis vrijgelaten. Drie dagen later presenteert de patiënt zich bij de gastro-enterologische kliniek voor verder onderzoek.
Bij bovenste gastro-intestinale endoscopie wordt alleen milde gastritis waargenomen. Lagere gastro-intestinale endoscopie identificeert echter een duidelijk vreemd lichaam nabij het terminale ileum. Artsen melden dat het lijkt op een onverteerde minipaprika (afbeelding).
Artsen verwijderen het object met een gewone pincet. Beoordeling van de rest van het maagdarmkanaal vindt geen ander bewijs van pathologie of reden voor haar buikklachten.
Case-follow-up
Het beloop van de patiënt is verder ongecompliceerd. Een paar dagen later wordt ze in goede conditie ontslagen en meldt ze dat ze de volgende dagen een oraal dieet met zeer weinig buikklachten verdraagt.
Discussie
Clinici melden dit schrijven dat bij patiënten met onverklaarde intermitterende symptomen van darmobstructie, artsen de mogelijkheid van een vreemd lichaam of bezoar in het differentieel moeten overwegen.
Clinici leggen uit dat bezoars worden gedefinieerd als elk vreemd lichaam of elke stof in het maagdarmkanaal. darmkanaal dat niet op de normale manier kan worden verteerd, dat zich vervolgens kan ontwikkelen tot harde massas, afzettingen of andere gematteerde substanties. Belangrijk is dat bezoars af en toe kunnen leiden tot secundaire darmobstructies.
Bezoars worden ingedeeld in vier typen, afhankelijk Aan het materiaal waaruit ze zijn samengesteld. Zoals beschreven in Case Challenge 1, zijn dit fytobezoars, trichobezoars, farmacobezoars en lactobezoars. De eerste presentatie kan variëren afhankelijk van het type bezoar – identificatie van het type en de locatie van de bezoar staat centraal bij het bepalen van de juiste behandeling.
Endoscopische evaluatie is doorgaans vereist om een diagnose te stellen van een bezoar en om de beste behandelingsaanpak te bepalen . Beheerstrategieën voor maagfytobezoars kunnen worden onderverdeeld in drie categorieën: lavage of ontbinding, fragmentatie en / of retrieval. Het percentage darmobstructie secundair aan bezoars is naar verluidt van 0,4% tot 4%.
Predisponerende risicofactoren
Men neemt aan dat bezoars zich vormen als een complicatie van vertraagde maaglediging. Onderliggende gastro-intestinale pathologie, zoals eerdere operaties, verklevingen, bestraling, gastritis of dysmotiliteit, kunnen leiden tot een obstructie na de vorming van een bezoar. Andere risicofactoren zijn onder meer maagzweren, chronische gastritis, de ziekte van Crohn, carcinoom van het maagdarmkanaal, uitdroging en hypothyreoïdie. Andere factoren die vatbaar kunnen zijn voor de vorming van bezoars zijn onder meer slecht kauwen, overmatige inname van vezels, cystische fibrose of psychiatrische aandoeningen. ziekte – met name psychiatrische comorbiditeiten die een sterke drang met zich meebrengen om iemands eigen haar uit te trekken (trichotillomanie) en het op te eten (trichofagie).
Phytobezoars
Wanneer een bezoar ontstaat als gevolg van ophoping van onverteerd planten- of voedingsmateriaal, zoals in het geval van deze patiënt, wordt het een phytobezoar genoemd. Phytobezoars zijn goed voor ongeveer 40% van alle gerapporteerde bezoars. Selderij, pompoenen, druivenschillen, pruimen, rozijnen en in het bijzonder dadelpruimen komen veel voor oorzaken van fytobezoars.
Artsen merken op dat hun patiënt een zeldzaam geval vertegenwoordigt (< 1%) in de zin dat ze geen onderliggende pathologie of aanleg voor obstructie had, behalve de fytobezoar zelf. Ondanks de afwezigheid van enig radiografisch bewijs van obstructie op computertomografie, suggereerden de intermitterende en postprandiale aard van haar symptomen een mogelijk kogelklep-type effect vanwege de aanwezigheid van een vreemd lichaam nabij het terminale ileum. Ze voegen eraan toe dat organische plantaardige materie van een fytobezoar betekent dat het niet duidelijk zou zijn op radiografische computertomografie.
Fytobezoars kunnen worden voorkomen met gepast kauwen, de juiste vloeistofconsumptie en beperkte inname van vezelrijk voedsel. Hoewel endoscopie over het algemeen wordt gebruikt om de meeste maag-bezoars te evalueren, behandelen en verwijderen, is chirurgische verwijdering over het algemeen nodig voor kleine darmobstructies die secundair zijn aan bezoars.
Toediening van Coca-Cola wordt beschouwd als een primaire keuze voor fytobezoaire behandeling omdat het veilig, goedkoop en effectief is, hoewel persimmon phytobezoars (diospyrobezoars) opmerkelijk resistent zijn tegen deze optie en mogelijk een andere behandeling vereisen. Endoscopische fragmentatie of chirurgische verwijdering moet worden gebruikt om refractaire bezoars en urgente gevallen met gastro-intestinale bloeding en / of ileus te behandelen.