Een ongebruikelijk geval van acute cystitis geassocieerd met gemengde flora in vervuilde urine bij een volwassen man

Ongeveer 3 weken na de tweede cystoscopie constateerde de patiënt brandend gevoel bij het plassen, frequent urineren en prostaatongemakken zonder koorts, koude rillingen of pijn in de zij. Leukocytenesterase- en nitriet-tests waren sterk positief. Urinemicroscopie onthulde > 50 witte bloedcellen en de aanwezigheid van bacteriën. Op basis van deze bevindingen werd hij behandeld met een 5-daagse kuur met nitrofurantoïne. De symptomen verdwenen binnen een paar dagen. Het microbiologielaboratorium leverde het volgende rapport op. “Gemengde huid / urogenitale flora. 50.000 tot 100.000 CFU / ml; vermoedelijke besmetting tijdens het verzamelen; stel herinnering voor.” “Gemengde flora” werd gedefinieerd als 3 of meer verschillende soorten op een gespleten plaat met Columbia CNA en MacConkey-agar. Verdere microbiële onderzoeken werden niet uitgevoerd. De urinaire symptomen kwamen ongeveer 3 weken later terug. De leukocytenesterase-test was sterk positief, maar deze keer was de nitriet-test negatief. De urinecultuur onthulde opnieuw 50.000 tot 100.000 CFU / ml gemengde huid- en urogenitale flora. Er werd verder niets gedaan. De symptomen verdwenen na een 10-daagse kuur met nitrofurantoïne. De patiënt bleef het daaropvolgende jaar symptoomvrij. Na een follow-up van 1 jaar waren de leukocytenesterase- en nitriet-tests negatief en was het aantal bacteriën in de urine < 1.000 CFU / ml.

Het optreden van acute bacteriële cystitis bij een oudere man, geassocieerd met gemengde flora in zijn lege urine, was onverwacht. De huidige bacteriologische criteria voor de diagnose van significante bacteriurie bij mannen zijn gebaseerd op de klassieke studies van Lipsky en collegas (1–3). Ze ontdekten dat culturen van blaasspecimens verkregen door suprapubische aspiratie of urethrale katheterisatie uitstekende overeenkomst vertoonden met die van clean-catch midstream-ledige en niet-schoongemaakte first-ledige monsters. Het criterium dat het beste onderscheid maakte tussen steriel en geïnfecteerde blaasurine was een groei van ≥ 103 CFU / ml van één overheersende soort bij ofwel 100% ofwel > 50% van de totale groei. Een enkele overheersende microbiële soort vormde ≥99% van de groei op alle eerste exemplaren. Bij slechts één patiënt werd in een tweede blaascultuur gemengde flora aangetroffen. Ze ontdekten ook dat de Gram-kleuring van niet-gecentrifugeerde mannelijke urine nauwkeurig de overheersende soort op cultuur voorspelde. Grampositieve kokken werden even vaak geïsoleerd als gramnegatieve staafjes. Escherichia coli was het enige overheersende isolaat in slechts 14% van de gevallen. Enterococcus faecalis was de meest algemeen geïdentificeerde soort (22,5%).

De meest waarschijnlijke veroorzaker in dit geval lijkt een gramnegatief enterisch uropathogeen te zijn dat wordt gemaskeerd door commensale bacteriën die groeien in een groot volume residuaal urine. Dit idee wordt ondersteund door het volgende bewijs. De patiënt had geen geschiedenis van een urineweginfectie, seksueel overdraagbare aandoening of irritatieve prostaatsymptomen. Een kweek van lege urine verkregen 10 weken voorafgaand aan de eerste episode onthulde < 1.000 CFU / ml. De eerste symptomatische episode vond plaats drie weken na een invasieve urologische procedure, cystoscopie. Zowel de leukocytenesterase- als de nitriettest waren positief. De symptomen verdwenen na behandeling met nitrofurantoïne. De tweede aflevering vond een paar weken later plaats. De leukocytenesterase-test was positief. De symptomen verdwenen weer binnen een kuur van 10 dagen met nitrofurantoïne. De urinemonsters werden in transportmedium naar het laboratorium gestuurd. Dezelfde bacterietellingen van 50.000 tot 100.000 CFU / ml gemengde flora werden bij elke episode genoteerd. Deze tellingen liggen ver boven het bereik dat vereist is voor urineweginfecties bij mannen. Een gekatheteriseerd specimen was niet nodig, aangezien is aangetoond dat gelekte urine bij mannen voldoende is. Het is twijfelachtig dat het laboratorium de groei op de platen bij twee verschillende gelegenheden verkeerd heeft geïnterpreteerd. De episodes werden afgesloten met negatieve leukocytenesterase- en nitriet-tests en urinekweken van < 1000 CFU / ml voorafgaand aan de episodes, 1 jaar later en bij verschillende gelegenheden daarna. Dit is een sterk bewijs dat zijn urine niet besmet was. De nitriettest is zeer specifiek voor urineweginfecties veroorzaakt door Enterobacteriacae.

De specificiteit van de nitriettest varieert van 97% tot 98%, met bacterietellingen van ≥ 104 CFU / ml (4). De meeste onderzoeken zijn uitgevoerd bij vrouwen, maar er is geen reden om de validiteit van een positieve test bij mannen in twijfel te trekken.De test is het meest gevoelig in de eerste ochtendurine. Een nachtelijke incubatie in de blaas geeft de bacteriën voldoende tijd om nitraat in de voeding te reduceren tot nitriet. Het is mogelijk dat het grote volume van de resterende urine in dit geval voldoende tijd heeft gegeven voor incubatie tijdens de eerste episode. Behandeling met tamsulosine kan het niveau van de urineresidu hebben verminderd voorafgaand aan de tweede episode en het heeft niet voldoende tijd gegeven om nitraat tot nitriet te reduceren. De positieve nitriet-test is voorstander van het concept dat de primaire veroorzaker (en) een of meer enterische gramnegatieve bacteriesoorten waren, die mogelijk werden gemaskeerd door een grampositieve bacteriesoort die in de urine kan groeien of een gramnegatieve soort die geen nitraat produceert. reductase. Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus en Pseudomonas spp. reduceer nitraat niet tot nitriet.

Urinemonsters zijn goed voor 24% tot 40% van de culturen, en maar liefst 80% is afkomstig van poliklinische patiënten in klinische microbiologische laboratoria in ziekenhuizen (5). Om zinvolle soortidentificaties en gevoeligheidstests te kunnen verstrekken, moet het laboratorium infectie kunnen onderscheiden van contaminanten in uitgeholde urine en gemengde flora bij patiënten met langdurige urinekatheters. Laboratoriumrichtlijnen voor het opwerken en interpreteren van monsters zijn gebaseerd op de methode van verzameling, het aantal bacteriën en het aantal koloniale typen. Sommige bevatten gedeeltelijke klinische informatie (4, 6), terwijl andere geen rekening houden met het geslacht van de patiënt (5). Een belangrijk punt dat in een recente gids voor het gebruik van het microbiologisch laboratorium voor de diagnose van infectieziekten wordt genoemd, stelt dat “Drie of meer soorten bacteriën in een urinemonster gewoonlijk wijzen op besmetting op het moment van verzameling en interpretatie is vol fouten”, maar mannen en vrouwen niet scheiden (6). Een Canadese richtlijn (7) geeft uitzonderingen voor lage aantallen en gemengde groei, symptomatische mannen, volwassen vrouwen met urethritis, patiënten die antibiotica krijgen, chronische of terugkerende infectie en kinderen jonger dan 12 jaar. Helaas beschikt het laboratorium voor klinische microbiologie meestal niet over deze informatie. Het kan nuttig zijn om aan de laboratoriumrapporten enkele van de uitzonderingen toe te voegen die in de Canadese richtlijn worden vermeld. Dit zou de verwijzende arts helpen om de laboratoriumbevindingen te beoordelen in relatie tot de klinische setting .

Het is niet bekend of de huidige zaak uitzonderlijk is of dat vergelijkbare zaken over het hoofd zijn gezien omdat c Uren van gemengde flora in urine die bij mannen wordt geloosd, worden gewoonlijk gerapporteerd als “verdachte besmetting tijdens het verzamelen”. Het is vaak te laat om een herhalingskweek te verkrijgen, omdat patiënten met acute symptomatische urineweginfecties meestal ruim voordat kweekresultaten beschikbaar zijn, worden behandeld. In het huidige geval leverden dipsticks voor leukocytesterase- en nitriettests nuttige informatie op.