Discussie
Insulinomen worden klinisch gekarakteriseerd door Whipple-triade: episodische hypoglykemie, disfunctie van het centrale zenuwstelsel (CZS) en dramatische omkering van CZS-afwijkingen met glucosetoediening (1). Onze patiënte vertoonde geen symptomen behalve bij de eerste ontmoeting waarbij ze bij bewustzijn was gestoord. Ze bleef asymptomatisch gedurende de behandelingskuur, hoewel de glucosespiegels vaak daalden tot ongeveer 40 mg / dl.
Omdat symptomatische hypoglykemie zich vaak manifesteert als CZS-disfunctie, is bij patiënten met hypoglykemie vaak een verkeerde diagnose gesteld met neurologische of psychiatrische stoornissen (2) . Onze patiënt had een lange geschiedenis van psychiatrische stoornissen, die soms gepaard kunnen gaan met neurologische stoornissen. Het feit dat de patiënte geen antidepressivum gebruikte en dat ze al meer dan een jaar geen aanval had gehad, suggereerde dat haar mentale toestand relatief stabiel was. Ze kwam weer bij bewustzijn na toediening van orale koolhydraten, daarom lijkt hypoglykemie de juiste diagnose te zijn. Het is echter cruciaal om alle onderliggende ziekten te identificeren terwijl de reden voor bewuste verstoring wordt geanalyseerd.
Al 75 jaar wordt de vastentest van 72 uur beschouwd als de ‘gouden standaard’ voor de diagnose van insulinoom. Sommige studies trokken echter de noodzaak om het vasten uit te breiden tot 72 uur in twijfel. Bij 170 patiënten geopereerd voor insulinoma die langdurig vasten volgens een standaardprotocol in de Mayo Clinic, werd het vasten binnen 12 uur beëindigd in 33%, 24 uur in 65%, 36 uur in 84%, 48 uur in 93% en 72 uur in 99% (3). Hirshberg et al. voerde ook een soortgelijk onderzoek uit om de noodzaak van vasten van 72 uur voor de diagnose van insulinoom te beoordelen en concludeerde dat vasten van 48 uur het vasten van 72 uur zou moeten vervangen als de nieuwe diagnostische standaard in studieboeken en ziekenhuisprotocollen (4). We hebben geen formele vastentest van 72 uur uitgevoerd omdat onze patiënt spontane hypoglykemie had van slechts 40 mg / dl na bijna elke ochtend 12 uur vasten. Haar glucosespiegel keerde na het ontbijt terug naar de normale waarde. Een daling van het glucosegehalte tot onder 30 mg / dL en het optreden van neurologische symptomen kunnen worden verwacht als we het vasten verlengen tot 24 uur, maar we vonden het verstandig en humaan om ongemak en ontberingen voor de patiënt te voorkomen. Een nauwkeurige diagnose is vereist vanwege de implicaties voor radiologische onderzoeken en mogelijke chirurgische ingrepen. De diagnostische nauwkeurigheid van het langdurig vasten voor insulinoma in een serie van Van Bon et al. werd gerapporteerd als hoog, met een gevoeligheid en specificiteit van respectievelijk 89 en 100% (5).
In de meeste gevallen is de diagnose insulinoom meestal een combinatie van het voldoen aan de criteria van Whipples triade, laboratoriumtests beeldvormende onderzoeken en, in mindere mate, histologische bevindingen (6). De diagnose kan echter soms moeilijk zijn. Het niet onderdrukken van de endogene insulinesecretie door hypoglykemie is het kenmerk van een insulinoom (7). Toch presenteert onze patiënt zich herhaaldelijk met abnormaal lage insuline- en matige C-peptideniveaus, waardoor het moeilijk wordt om de ziekte te identificeren voordat we een CT-scan van de buik hebben besteld. De Endocrine Society Clinical Practice Guidelines (ESCPG) werden gebruikt om insulinoom te diagnosticeren. De ESCPG definieert endogene hyperinsulinemische hypoglykemie als een plasmaglucosespiegel van < 3,0 mmol / l (55 mg / dl), een insulinespiegel van ≥ 18 pmol / l (3,0 µU / ml), een C-peptideniveau van ≥0,2 nmol / l (0,6 ng / ml), en / of een pro-insulinegehalte van ≥5,0 pmol / l (8). Deze definitie was niet duidelijk over aan hoeveel van deze criteria moet worden voldaan om de diagnose insulinoom te bevestigen. Een uitgebreide studie waarin de klinische implicatie van dit criterium werd besproken, meldde dat door te voldoen aan twee van de criteria, voornamelijk plasmaglucosespiegel van < 3,0 mmol / L (55 mg / dL) en C-peptideniveau van ≥0,2 nmol / L (0,6 ng / ml), twee van de vier criteria waaraan onze patiënt voldeed, de sensitiviteit en specificiteit zouden respectievelijk 100 en 83% kunnen zijn. De sensitiviteit en specificiteit zouden echter 100 en 89% kunnen zijn als aan alle drie de criteria was voldaan (9). Hypoglykemie met lage insuline- en C-peptideniveaus wijst vaak op de overweging van niet-eilandceltumorhypoglykemie (NICTH). Bij NICTH-patiënten zijn de serumspiegels van insuline, C-peptide en IGF1 meestal verlaagd of niet detecteerbaar. De serum-IGF2-spiegels kunnen verhoogd, verlaagd of normaal zijn. Een lage seruminsuline in combinatie met verhoogde niveaus van ‘big’-IGF2 (gedeeltelijk bewerkte vormen van pro-IGF2) en een verhoogde IGF2: IGF1-ratio zouden de diagnose bevestigen (10). Aangezien de IGF1- (163,29 ng / ml) en IGF2-waarden (421 ng / ml) van onze patiënt normaal waren en de IGF2: IGF1-verhouding niet verhoogd was, is NICTH waarschijnlijk niet de diagnose.Een ander type endogene hypoglykemie – auto-immuun vorm van hypoglykemie – moet ook worden overwogen. Patiënten met auto-immuun hypoglykemie hebben echter de neiging om hoge niveaus van anti-insuline en / of insulinereceptorantistoffen te hebben. Deze mogelijkheid zou ook kunnen worden uitgesloten vanwege lage niveaus van anti-insuline-antilichamen (3,90%) in het lichaam van de patiënt.
Ondanks alle afleidingen uit biochemische criteria, zijn beeldvormende onderzoeken nog steeds vereist voor een nauwkeurige identificatie van de grootte en locatie van de tumor. Concluderend, onze insulinoompatiënt die lage seruminsulinespiegels vertoonde, vertelde ons dat als de zogenaamd hoge insulinespiegels niet zouden stijgen, de C-peptideniveaus samen met beeldvormende onderzoeken de alternatieve indicatoren zouden kunnen zijn dat deze patiënt lijdt aan insulinoom.