Samenvatting
Slokdarmcandidiasis (EC) is het meest voorkomende type infectieuze oesofagitis. In het maagdarmkanaal is de slokdarm de tweede meest vatbare voor candida-infectie, alleen na de orofarynx. Immuungecompromitteerde patiënten lopen het meeste risico, inclusief patiënten met hiv / aids, leukemie, diabetici en degenen die corticosteroïden, bestraling en chemotherapie krijgen. Een andere groep omvat degenen die vaak antibiotica hebben gebruikt en degenen met een slokdarmmotiliteitsstoornis (cardiale achalasie en sclerodermie). Patiënten klaagden over pijn bij het slikken, slikproblemen en pijn achter het borstbeen. Bij lichamelijk onderzoek is er een plaque die vaak samen met spruw optreedt. Endoscopisch onderzoek is de beste benadering om deze ziekte te diagnosticeren door rechtstreeks de witte slijmvliesachtige plaque-achtige laesies en exsudaten die aan het slijmvlies hechten te observeren. Deze hechtende laesies kunnen niet worden weggespoeld met water uit irrigatie. Deze ziekte wordt histologisch bevestigd door de biopsie of het borstelen van gist en pseudohyphae die slijmvliescellen binnendringen. De behandeling vindt plaats door systemische antischimmelmiddelen die oraal worden toegediend in een welbepaalde kuur. Het is belangrijk om oesofageale candidiasis te onderscheiden van andere vormen van infectieuze oesofagitis, zoals cytomegalovirus, herpes simplex-virus, gastro-oesofageale refluxziekte, door medicatie geïnduceerde oesofagitis, door straling geïnduceerde slokdarmletsel en inflammatoire aandoeningen zoals eosinofiele oesofagitis. Afgezien van enkele complicaties zoals necrotiserende slokdarmcandidiasis, fistels en sepsis, is de prognose van slokdarmcandidiasis goed.
1. Inleiding
Candida is een gistorganisme dat het oppervlakteepitheel van het spijsverteringskanaal en het urogenitale systeem van gezonde mensen koloniseert als normale flora. Als er een verzwakt lokaal of systemisch immuunsysteem is, kan candida-overgroei optreden, wat leidt tot candida-infectie. Meer dan 15 verschillende Candida-soorten kunnen ziekten veroorzaken, en de meest voorkomende pathogenen zijn C. albicans, C. glabrata en C. tropicalis. De pathogeniteit van deze pathogenen varieert van soort tot soort, evenals de mate van schade aan het immuunsysteem. Candida-infecties van het slijmvlies, vooral die waarbij orofarynx, slokdarm en vagina zijn betrokken, komen het meest voor bij de algemene bevolking. De meest voorkomende oorzaak van infectieuze oesofagitis is candida-infectie van de slokdarm, met een incidentie tot 88%. Normaal gesproken is candida een symbiont van de slokdarm. Wanneer de afweermechanismen van de gastheer verstoord zijn, kan candida zich vermenigvuldigen in het slokdarmslijmvlies en klevende plaques vormen.
Slokdarmcandidiasis (EC) komt meestal veel voor bij patiënten die zijn geïnfecteerd met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV). Dit komt doordat ongeveer 10–15% van de met hiv geïnfecteerde patiënten tijdens hun leven EC zullen ontwikkelen, terwijl nog eens 85-90% van de hiv-geïnfecteerde patiënten orofaryngeale candidiasis zal ontwikkelen. We hebben vastgesteld dat de incidentie van EC 0,32% was bij personen met een sterke immuniteit in Korea in een onderzoek in één centrum.
2. Etiologie
Het optreden van infectie is het resultaat van de interactie tussen pathogeen en gastheer, vooral gerelateerd aan de immuunstatus van het lichaam en of de patiënt basisziekten heeft. De diagnose van schimmel-oesofagitis werd voor het eerst gesteld in 1839 en candida werd geïdentificeerd als de ziekteverwekker. Onder normale omstandigheden kunnen zowel het specifieke afweersysteem als het niet-specifieke afweersysteem van het spijsverteringskanaal van het lichaam de overmatige groei van schimmels remmen. Na de functionele tekortkoming van het immuunsysteem van de gastheer of de toepassing van antibiotica, verandert de samenstelling van microflora in het spijsverteringskanaal en wordt het invasievermogen van opportunistische pathogene schimmels verbeterd door het genregulatiemechanisme, wat leidt tot een opportunistische schimmelinfectie. Candida is een van de meest voorkomende opportunistische pathogene schimmels. De pathogeniteit van candida kan verband houden met zijn morfologie, adhesie aan weefsels en productie van extracellulaire proteasen. Bovendien kunnen de vernietiging van het lokale afweermechanisme en systemische factoren, waaronder een lage immuunfunctie, onredelijke toediening van antibiotica en hormonen, fysiologische zwakte, endocriene stoornis, voedingsfactoren, chemotherapie, radiotherapie en de aanwezigheid van kwaadaardige ziekten bijdragen aan het optreden van deze ziekte. .
3. Risicofactoren
Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat de incidentie van oesofageale candidiasis 0,32% tot 5,2% bedraagt in de algemene bevolking. Maar er zijn enkele specifieke populaties waarin de incidentie van deze ziekte hoger is, terwijl andere laag zijn. Dit artikel probeert risicofactoren te beoordelen op basis van de volgende aspecten.
3.1. Geslacht
Slokdarmcandidiasis treft alle patiënten, ongeacht het geslacht. Een studie uitgevoerd door Nassar et al.bij personen met deze ziekte die immuuncompetent waren, bleek dat er geen verschil in geslacht was.
3.2. Leeftijd
Wereldwijd is de mediane leeftijd van patiënten met oesofageale candidiasis 55,5 jaar. In de recente studie hebben Kliemann et al. meldde dat de leeftijdscategorie van patiënten met oesofageale candida-ziekte 21-88 jaar oud was (gemiddeld 57,4 jaar oud; standaarddeviatie 16,7 jaar). Andere factoren, zoals het gebruik van medicijnen, kunnen echter ook bijdragen aan veranderingen in de gemiddelde leeftijd waarop de ziekte optreedt. Daarom kan de ziekte op jonge leeftijd of laat optreden. De gemiddelde leeftijd van de patiënten op het moment van diagnose was 39,8 jaar.
3.3. Comorbiditeit
Ongeveer 10% van de hiv-patiënten ontwikkelt tijdens hun leven slokdarmcandidiasis. De trend van deze infectie onder hiv-positieve patiënten neemt echter af vanwege de effectiviteit van zeer actieve antiretrovirale therapie (HARRT). In de huidige leeftijd is er in verschillende gevallen een stijging van het aantal niet-HIV-patiënten, mogelijk vanwege comorbiditeiten zoals diabetes mellitus, maagzweren of medicijnen zoals antibiotica en corticosteroïden die worden gegeven aan patiënten die getransplanteerde organen hebben gekregen. Bovendien kan de aandoening cardiale achalasie, een motorische aandoening van de slokdarm, stasis van voedsel en secretie in de slokdarm veroorzaken, wat leidt tot overgroei van Candida albicans en de ontwikkeling van slokdarmcandida-infecties.
3.4. Gebruik van protonpompremmers
Dit is de meest voorkomende oorzaak van CE bij personen met een sterke immuniteit. In feite gebruikte ongeveer 72% van de hiv-negatieve patiënten protonpompremmers (PPI) en andere zuuronderdrukkende medicijnen. Hoversten et al. meldde dat PPI het meest voorkomende risico was bij personen met een sterke immuniteit, en 63% -81% bijdroeg aan het optreden van candida-oesofagitis.
3.5. Roken
Sommige onderzoeken suggereren dat roken ook wordt geassocieerd met de ontwikkeling van oesofageale candidiasis. Ten eerste verzwakt de aanwezigheid van chemicaliën het lokale immuunoppervlak van slokdarmplaveiselepitheel. Vervolgens mochten symbiotische bacteriën zoals Candida albicans binnendringen en zich vermenigvuldigen, wat leidde tot candida-oesofagitis.
4. Pathofysiologie
Het slijmvlies van de slokdarm is van nature bekleed met de beschermende aangeboren mechanische immuunbarrière, het niet-gekeratiniseerde gelaagde plaveiselepitheel genaamd. Daarom kan Candida albicans deel uitmaken van de commensaal die bij sommige individuen de slokdarm koloniseert, goed voor ongeveer 20%. Processen die het immuunsysteem aantasten, evenals processen die lokale laesies veroorzaken in de bovenste slokdarmcortex, kunnen echter leiden tot de proliferatie en kolonisatie van Candida albicans. Candida hecht zich vervolgens aan het slijmvlies en vormt geelwitte vlekken. We kunnen de plaques op de bovenste endoscopie zien en kunnen niet uit het slijmvlies spoelen met waterirrigatie. Deze plaques kunnen diffuus door de hele slokdarm worden aangetroffen of gelokaliseerd in de bovenste, middelste of distale slokdarm.
5. Behandeling van Candida-oesofagitis
5.1. Geschiedenis en lichamelijk onderzoek
De klinische manifestaties van de patiënten houden vaak verband met de omvang van de slokdarmslijmvliesbeschadiging, en de meest voorkomende symptomen zijn pijn bij het slikken, slikproblemen en pijn achter het borstbeen. Andere symptomen zijn buikpijn, brandend maagzuur, gewichtsverlies, diarree, misselijkheid, braken en melena. Slokdarm endoscopisch onderzoek toonde kleine witte vlekken in het slokdarmslijmvlies en röntgenbariumonderzoek toonde abnormale peristaltiek aan het bovenste en onderste uiteinde van de slokdarm. Slechts 15% van de patiënten vertoont beschadiging van het slokdarmslijmvlies. Candida-oesofagitis kan worden onderverdeeld in de volgende: (1) acute infectie: extreem zwakke immunosuppressiepatiënten overlijden vaak aan een acute schimmelinfectie; (2) subacute infectie: subacute infectie kan resulteren in slokdarmvernauwing of pseudodivertikel; (3) chronische infectie: chronische infectie wordt meestal van kinds af aan vaak geassocieerd met submucosale schimmelinfectie en immunodeficiëntie.
5.2. Diagnose
Omdat candida een normale mycotische flora is in het mond- en maagdarmkanaal, kan isolatie van candida uit sputum- en ontlastingsmonsters geen diagnose van candida-infectie stellen, waarvoor vaak histopathologisch bewijs nodig is. De pathologische kenmerken van het endoscopische biopsieweefsel zijn meerdere abcessen met acute ontstekingsreactie. Neutrofielen zijn overheersend en schimmelsporen en pseudohyphae zijn zichtbaar.
Als patiënten typische klinische manifestaties vertonen, wordt candida aangetroffen in microbiële culturen en bovendien zijn er hoge risicofactoren (zoals antibacteriële geneesmiddelen met een breed spectrum, corticosteroïden en immunosuppressiva, en op de intensive care worden basisziekten van het bloedsysteem, zoals tumor, diabetes of orgaantransplantatie, mechanische beademing en verblijfskatheter), en een vermoeden van slokdarmcandidiasis, kunnen worden gediagnosticeerd.
Vermoedelijke gevallen van slokdarmcandidiasis moeten worden behandeld met term fluconazol antischimmeltherapie. Oesofageale candidiasis kan worden vastgesteld wanneer de symptomen herstellen na behandeling met fluconazol. In deze gevallen is verder onderzoek niet nodig. Als de infectie aanhoudt, kan nader onderzoek nodig zijn en zal de patiënt het volgende onderzoek uitvoeren.
5.2.1. Endoscopie
Oesofagoscopie is de voorkeursdiagnose voor candida-oesofagitis. Directe visualisatie van het slokdarmslijmvlies bevestigt de aanwezigheid van witte plaques of exsudaten die aan het slijmvlies hechten en niet kunnen worden weggespoeld met waterirrigatie (Figuur 1). Soms kunnen er mucosale breuken of ulceraties zijn.
5.2.2. Histologie
De volgende stap is om de bron van deze witte plaques te identificeren. De gouden standaard voor de diagnose van candida-slokdarm is door histologisch onderzoek. Biopsie of borstelen van het slokdarmslijmvlies wordt genomen tijdens endoscopie en kleuring met hematoxyline en eosine wordt gedaan. Candida-gist wordt bijna altijd weergegeven als pseudohyphae, wat een belangrijke basis is voor de diagnose van oesofageale candidiasis. Het betrokken slijmvlies kan zich presenteren als schilferige parakeratose, gekenmerkt door een groep plaveiselcellen die zijn losgeraakt of bezig zijn te scheiden van het belangrijkste plaveiselepitheel.
5.2.3. Radiologisch onderzoek
Volgens Kodsi et al. werd de ziekte verdeeld in 4 stadia volgens de omvang van de schade aan het slokdarmslijmvlies, en lumenstenose zou in het 4e stadium optreden. In stadium 4 is bariumonderzoek een zeer nuttige niet-invasieve strategie voor de diagnose van candida-oesofagitis en kan het worden gebruikt als alternatief voor endoscopisch onderzoek. Barium-slik-oesofagogram presenteert de karakteristieke manifestaties van slokdarmstenose, en sommige auteurs presenteren oesofageale stenose als “schuimig uiterlijk” en “veerachtig uiterlijk” (Figuur 2). Daarom is oesofagografie met dubbel contrast in deze gevallen een zeer gevoelig alternatief voor de diagnose van candida-oesofagitis. Uit rapporten blijkt dat de gevoeligheid van oesofagoscopie met dubbel contrast voor endoscopische diagnose van candida-oesofagitis tot 90% is.
6. Differentiële diagnose
Hoewel infectieuze oesofagitis zeer vaak voorkomt, vooral Candida albicans, andere vormen van oesofagitis komen ook veel voor. De trend en frequentie verschillen op basis van de oorzaak, gevoeligheid en geografisch gebied. Andere oorzaken zijn onder meer cytomegalovirus, herpes simplex-virus, eosinofiele oesofagitis, door pillen veroorzaakte oesofagitis, gastro-oesofageale refluxziekte, radioactieve oesofagitis of enige andere vorm van slokdarmontsteking. slijmvliesontsteking.
7. Behandeling
Oesofageale candidiasis reageert meestal goed l tegen schimmelwerende therapie. In tegenstelling tot orofaryngeale candidiasis is de behandeling van oesofageale candidiasis meestal systemisch in plaats van topisch. De meest gebruikte medicatie voor de behandeling van slokdarmcandidiasis is het systemische antischimmelmiddel met oraal fluconazol 200 tot 400 mg per dag gedurende 14 tot 21 dagen. Voor patiënten die orale medicatie mogelijk niet kunnen verdragen, is het alternatief 400 mg fluconazol intraveneus per dag. Itraconazol 200 mg per dag oraal of voriconazol 200 mg tweemaal daags gedurende 14 tot 21 dagen zijn andere behandelingsopties. Amfotericine B-deoxycholaat 0,3 tot 0,7 mg / kg per dag kan ook worden gebruikt bij patiënten met niet-reagerende candida-oesofagitis, maar het heeft ernstige medicatie-bijwerkingen en clinici dienen routinematig gebruik te vermijden. Behandeling met posaconazol 400 mg tweemaal daags oraal voor patiënten met ernstige en refractaire oesofageale candidiasis blijkt significant efficiënt te zijn.
Andere gezondheidsgerelateerde aandoeningen zijn van invloed op de keuze van medicatie. Amfotericine B kan bijvoorbeeld worden gebruikt voor oesofageale candidiasis tijdens de zwangerschap in het eerste trimester, aangezien teratogene azolverbindingen gecontra-indiceerd zijn.Behandeling met azol-antischimmelmiddelen voor oesofageale candidiasis leidt zelden tot significante bijwerkingen, maar de meest voorkomende symptomen zijn buikpijn, misselijkheid, braken en diarree.
Naast actieve en effectieve antischimmeltherapie, uitdroging, elektrolytstoornissen, en acidose moet op tijd worden gecorrigeerd. Het is ook nodig om de algemene toestand van de patiënt te verbeteren, de immuunfunctie van het lichaam te verbeteren, de voeding te versterken, basisziekten actief te behandelen en de bloedsuikerspiegel onder controle te houden. Minimaliseer of stop het gebruik van breed-spectrum antimicrobiële middelen en immunosuppressiva. Het gecombineerde gebruik van darmflora regulator en intestinale mucosale beschermingsmiddelen kan de werkzaamheid verbeteren, en de toepassing van B-vitamines kan de weerstand van lokale weefsels versterken en de groei van candida remmen.
8. Antischimmelresistentie
Fluconazol wordt nog steeds beschouwd als een eerstelijns middel bij EG-patiënten zonder andere contra-indicaties. Er is echter opgemerkt dat frequente klinische recidieven en toegenomen gebruik van antischimmelmiddelen voor profylaxe verband houden met een verhoogd risico op antischimmelresistentie, in het bijzonder fluconazol.In de eerder uitgevoerde gerandomiseerde klinische onderzoeken suggereren bewijzen dat overmatig gebruik van fluconazol of andere antischimmelmiddelen het risico op geneesmiddelresistentie verhoogt vanwege de dosisafhankelijke gevoeligheid. Patiënten die fluconazol-refractaire oesofageale candidiasis (B-II) ervaren, moeten worden behandeld met itraconazol-oplossing (200 mg Po / dag), voriconazol (200 mg B.I.D) of caspofungine (50 mg / dag) (A-II). Of intraveneus amfotericine B deoxycholaat (0,3–0,7 mg / kg / dag) kan worden overwogen.
9. Prognose
Er zijn maar weinig onderzoekers die de prognostische gevolgen van oesofageale candidiasis hebben bestudeerd. Meestal reageert EC succesvol met antischimmelmiddelen. Resistente en refractaire infecties kunnen voorkomen en vereisen mogelijk alternatieve middelen voor de behandeling of langdurige antischimmelprofylaxe om herhaling te verminderen.
10. Complicaties
Meestal komt oesofageale candidiasis voor in de vorm van oppervlakkige oesofagitis. Er zijn maar weinig gevallen van transmurale necrose candidiasis gemeld en worden in verband gebracht met ernstige immunosuppressie en neutropenie of andere comorbide aandoeningen, zoals patiënten die hemodialyse ondergaan. Het herstel van deze patiënten is van cruciaal belang omdat het sterftecijfer hoog is.
10.1. Necrotiserende oesofageale candidiasis
Dit is de meest voorkomende en eerste bron van de restcomplicaties. Slokdarmzweren maken vatbaar voor slokdarmperforatie en bloeding van het bovenste deel van het maagdarmkanaal, gewichtsverlies, ondervoeding, sepsis, candidemie en fistelvorming in een bronchiale boom.
10.2. Slokdarmvernauwing
Vernauwing van de slokdarm kan optreden, vooral als de candida-oesofageale infectie gepaard gaat met andere aandoeningen zoals bindweefselziekte of glycogeenstapelingsziekte of die zonder andere onderliggende ziekten.
11 . Conclusie
Slokdarmcandidiasis blijft een van de meest voorkomende en uitdagende infecties van de slokdarm, vooral bij patiënten met een lage immuunfunctie en die spectrumantibiotica en protonpompremmers gebruiken. Oesofageale endoscopie en histologisch onderzoek kunnen de ziekte nauwkeurig diagnosticeren. Voor patiënten met problemen bij endoscopisch onderzoek kan barium-slik-oesofagogram ook als hulpdiagnose worden gebruikt. In de klinische praktijk wordt meestal het evaluatiemodel voor de behandeling gebruikt om diagnostische beslissingen te nemen. Qua behandeling is orale empirische behandeling met de eerste lijn van systemische antischimmelmiddelen voldoende. In ernstige gevallen zijn echter snel onderzoek en agressieve behandeling, zoals intraveneuze antischimmeltherapie, noodzakelijk.
Belangenconflicten
De auteurs verklaren dat ze geen belangenconflicten hebben.