Inleiding
Acute bovenste gastro-intestinale bloeding (UGIB) is de meest voorkomende gastro-enterologische noodsituatie en heeft een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. Managementstrategieën zijn de afgelopen decennia dramatisch veranderd als gevolg van de introductie van zuuronderdrukkende therapie, vooral protonpompremmers (PPIs), en endoscopische therapie.
De incidentiecijfers van UGIB laten een grote geografische variatie zien, variërend van 48 tot 160 gevallen per 100.000 inwoners.
Mogelijke verklaringen voor de gerapporteerde geografische variatie in incidentie zijn: verschillen in definitie van UGIB in verschillende onderzoeken, populatiekenmerken, prevalentie van ulcerogene medicatie, in het bijzonder aspirine en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAIDs), en de prevalentie van Helicobacter pylori (H. pylori).
Sommige maar niet alle tijdtrendstudies hebben een significante afname van de incidentie van acute UGIB, met name maagzweren (PUB), gemeld bij recente jaren. Deze afname is waarschijnlijk te wijten aan een combinatie van factoren, waaronder een afnemende prevalentie van maagkolonisatie met H. pylori, het gebruik van eradicatietherapie bij patiënten met ulcusziekte en het toegenomen gebruik van PPI-therapie, zowel in het algemeen als bij patiënten die aspirine gebruiken. NSAIDs in het bijzonder.
Tegelijkertijd is een toenemend aantal patiënten met UGIB ouder en een aanzienlijk aantal patiënten met UGIB gebruikt NSAIDs en / of plaatjesaggregatieremmers om andere medische comorbiditeiten te behandelen. Gezien deze factoren blijft UGIB een aanzienlijke impact hebben met betrekking tot de morbiditeit en mortaliteit van de patiënt, evenals het gebruik van gezondheidszorgmiddelen. Het sterftecijfer van UGIB blijft hoog ergens tussen 7% en 14%. UGIB is goed voor > 300.000 jaarlijkse ziekenhuisopnames in de Verenigde Staten, met een geschatte kostprijs van $ 2,5 miljard.
De meerderheid van de sterfgevallen is niet direct het gevolg van verbloeding , maar houden verband met slecht verdragen bloedverlies en resulterende shock, aspiratie en therapeutische procedures. Als zodanig is mortaliteit door UGIB sterk geassocieerd met gevorderde leeftijd en de aanwezigheid van ernstige comorbiditeit. Het risico op mortaliteit neemt toe met recidiefbloedingen, wat dus een andere belangrijke uitkomstparameter is.
De incidentie van recidiefbloedingen bij patiënten met UGIB vertoont een breed bereik van 5% tot meer dan 20%, afhankelijk van de etiologie van de bloeding en de timing van endoscopische therapie. Er zijn sterke aanwijzingen dat het risico op opnieuw bloeden het hoogst is in de eerste periode van opname, en een 24-uurs tijdsbestek voor endoscopische therapie wordt internationaal aanbevolen als de optimale kans. Uiteraard moet opnieuw bloeden waar mogelijk worden voorkomen.
In de subgroep van patiënten met PUB komt bloeding van ulcera van de twaalfvingerige darm iets vaker voor dan van maagzweren.
De spoedoperatie voor PUB is blijven afnemen; in het VK daalde het percentage operaties tussen 1993 en 2006 van 8% naar 2%. In dezelfde periode in de VS daalde het aantal ziekenhuisopnames voor maagzweren met 28,2%, het gebruik van endoscopische behandelingen nam toe met 58 , 9%, en het percentage spoedchirurgie voor PUB daalde met 21,9%.
Eerste beoordeling, reanimatie en risicoscores
Een primair doel van de eerste beoordeling is om bepalen of de patiënt een dringende interventie nodig heeft (bijv. endoscopisch, chirurgisch, transfusie) of een vertraagde endoscopie kan ondergaan of zelfs naar de polikliniek kan worden ontslagen.
Patiënten met acute UGIB moeten onmiddellijk worden beoordeeld en indien nodig worden gereanimeerd. Het volume moet aanvankelijk worden aangevuld met kristalloïde oplossingen.
Bij patiënten met aanhoudend bloedverlies, symptomatische anemie of patiënten met een verhoogd risico op verminderde weefseloxygenatie (bijv. Patiënten met chronische hartaandoeningen), moet bloed worden getransfundeerd. Bij hemodynamisch stabiele patiënten die niet actief bloeden, moet de transfusiedrempel worden bepaald. Internationale richtlijnen bevelen een transfusiebeleid aan tot een hemoglobineconcentratie van 7 g / dl.
Coagulopathie bij presentatie is een belangrijke nadelige prognostische factor. Volgens de UK National Audit was coagulopathie gedefinieerd door een internationale genormaliseerde ratio (INR) van meer dan 1,5 aanwezig bij 16,4% van de patiënten en werd geassocieerd met een sterftecijfer van 15%.
Coagulopathie is ook een marker voor andere comorbidieten, zoals chronische leverziekte. Bloedingen bij deze patiënten zijn vaak ernstiger en coagulopathie moet worden gecorrigeerd bij patiënten met actieve bloeding. De beoogde INR is niet gedefinieerd en wordt bepaald door de indicatie van de patiënt voor antistolling.Een studie toonde aan dat milde tot matige antistolling (INR 1,3-2,7) bij endoscopie het risico op terugkerende bloedingen niet verhoogde in vergelijking met een INR van minder dan 1,3.
Eén kleine cohortstudie met een historische vergelijking toonde aan dat agressieve reanimatie inclusief correctie van stolling (INR < 1,8) leidde tot lagere sterftecijfers.
Hoewel talrijke factoren uit de geschiedenis van de patiënt lichamelijk onderzoek en initiële tests zijn onderzocht op een verband met de noodzaak van interventie, geen enkele factor is voldoende voorspellend voor de ernst van de UGIB om te worden gebruikt voor triage.
De meest voorspellende individuele factoren zijn een geschiedenis van maligniteit, presentatie met hematemese, tekenen van hypovolemie waaronder hypotensie, tachycardie en shock, en een hemoglobine < 8 g / dL.
Enkele factoren, zoals een geschiedenis van aspirine of NSAIDs, is mogelijk niet nuttig voor onmiddellijke dispositie, maar is nog steeds belangrijk om te beoordelen voor de toekomst e-beheer (bijv. als PUB de etiologie van UGIB was, moet het gebruik van NSAIDs worden stopgezet). Patiënten met significante comorbiditeiten kunnen opname nodig hebben, ongeacht de ernst van de UGIB.
Er zijn verschillende scoresystemen ontwikkeld en / of gevalideerd voor dit doel, waaronder APACHE II, Forrest-classificatie, Blatchford-score, pre-endoscopisch Rockall scoren. Sommige hiervan kunnen omslachtig zijn (APACHE II) of vereisen gegevens die niet onmiddellijk beschikbaar zijn op basis van een initiële klinische beoordeling (het Rockall Scoring System vereist bijvoorbeeld endoscopische gegevens) en kunnen daarom van beperkt nut zijn in de acute omgeving.
De Blatchford-score en de pre-endoscopische Rockall-score zijn in verschillende onderzoeken onderzocht en kunnen de noodzaak van een dringende endoscopie bepalen (tabel 4).
De Blatchford-score maakt gebruik van gegevens over bloedureum- en hemoglobinespiegels, systolisch bloeddruk, pols, presentatie met melena, presentatie met syncope, geschiedenis van leverziekte en geschiedenis van hartfalen. Een Blatchford-score > 0 was 99% tot 100% gevoelig voor het identificeren van een ernstige bloeding in 5 onderzoeken.
De specificiteit van het Blatchford-scoresysteem is laag (4 % -44%), maar klinisch is het belangrijker om comfortabel te zijn bij het identificeren van alle ernstige UGIB ten koste van het opnemen van sommige patiënten met lichte bloedingsepisodes. Patiënten bij wie lichte bloedingsepisodes worden vastgesteld, kunnen doorgaans kort na de endoscopie worden ontslagen. Het gebruik van de Blatchford-score kan 16% tot 25% van alle patiënten met UGIB vroegtijdig ontslaan.
Het gebruik van een nasogastrische sonde blijft controversieel; in theorie suggereert de aanwezigheid van helder rood bloed via nasogastrisch aspiraat actieve UGIB en zou dit een dringende aanleiding moeten zijn tot oesofagogastroduodenoscopie (EGD).
De afwezigheid van bloed op nasogastrisch aspiraat sluit de aanwezigheid van een boosdoener echter niet uit UGIB-bron.
In een onderzoek van Aljebreen et al. Bleek uiteindelijk dat 15% van de patiënten met UGIB en helder of galachtig nasogastrisch aspiraat een onderliggende hoog-risico laesie had tijdens EGD.
Farmacologische therapie voorafgaand aan endoscopie
Vroegtijdige toediening van intraveneuze PPIs bij patiënten die tekenen van UGIB vertonen, is redelijk. Een Cochrane-meta-analyse van zes gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (n = 2223) wees op een vermindering van hoogrisicostigmata van bloeding (37,2% vs. 46,5%) bij vroeg gebruik van protonpompremmers en een lager aantal patiënten dat endoscopische therapie (8,6% vs. 11,7%).
De vermindering van endoscopische behandeling leidt tot vroegtijdig ontslag bij sommige patiënten met clean-based ulcera en laag-risico stigmata en is kostenbesparend. / p>
Het gebruik van protonpompremmers mag de urgente endoscopie bij patiënten met actieve bloeding echter niet vervangen.
Een prokinetisch medicijn dat vóór de endoscopie wordt gegeven, helpt de maaginhoud te ledigen en verbetert het kijken bij endoscopie. Deze medicijnen worden zelden gebruikt door endoscopisten. Er zijn slechts vijf gerandomiseerde onderzoeken en hun gepoolde analyse gepubliceerd: drie met het gebruik van erytromycine en twee met metoclopramide.
Het gebruik van deze geneesmiddelen vermindert de noodzaak van een tweede endoscopisch onderzoek voor diagnose, maar geen significant verschil in andere klinische resultaten werden geregistreerd.
Momenteel is er onvoldoende bewijs om het gebruik van tranexaminezuur bij acute PUB te ondersteunen.
Endoscopische behandeling
Endoscopie bij patiënten met PUB is effectief en wordt geassocieerd met een vermindering van de bloedtransfusievereisten en de duur van de intensive care / totale ziekenhuisopname.
De optimale timing voor endoscopie in PUB blijft ter discussie staan.
In geschikte instellingen, kan endoscopie worden gebruikt om de noodzaak van intramurale opname te beoordelen.
Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat hemodynamisch stabiele patiënten die zijn geëvalueerd op UGIB met bovenste endoscopie en die vervolgens laagrisicostigmata voor terugkerende bloedingen blijken te hebben, veilig kunnen worden ontslagen en poliklinisch kunnen worden gevolgd.
Patiënten met een onstabiele hemodynamiek en actieve hematemese moeten een dringende endoscopie aangeboden krijgen met het oog op hemostase. Patiënten die stabiel zijn na de eerste reanimatie ondergaan over het algemeen de volgende ochtend een endoscopie. Bewijs voor het gebruik van vroege endoscopie (doorgaans gedefinieerd door endoscopie binnen 24 uur) kwam uit cohortonderzoeken en hun meta-analyse en resulteerde in een significante vermindering van de opnameduur en verbetering van het resultaat.
spoed-endoscopie dient te worden overwogen bij patiënten met ernstige bloedingen; tot dusver is niet aangetoond dat zeer vroege endoscopie (< 12 uur) extra voordelen biedt in termen van vermindering van recidiefbloeding, chirurgie en mortaliteit , vergeleken met latere endoscopie (binnen 24 uur).
De Forrest-classificatie wordt vaak gebruikt om endoscopische verschijningsvormen van bloedende ulcera te onderscheiden (Ia spattende actieve bloeding; Ib lekt actief bloeden; IIa zichtbaar vat; IIb aanhangend stolsel; IIc platte gepigmenteerde plek; III zweer met een schone basis).
In PUB lopen patiënten met actieve bloedende zweren of een niet-bloedend zichtbaar vat in een zweerbed het grootste risico op opnieuw bloeden en hebben daarom snelle endoscopische hemostatische therapie.
Patiënten met stigmata met een laag risico (schone zweer of een pigmentvlek in het maagbed) hebben geen endoscopische therapie nodig.
Twee kleine gerandomiseerde onderzoeken en een meta-analyse voorgesteld dat een stolsel moet worden verwijderd bij het zoeken naar een slagader en, wanneer deze aanwezig is, endoscopische behandeling moet worden gegeven, hoewel de behandeling van maagzweren met bovenliggende aanhangende stolsels die resistent zijn tegen verwijdering door irrigatie nog steeds controversieel is.
Endoscopische behandeling kan worden onderverdeeld in injectie (inclusief epinefrine, scleroserende middelen en zelfs normale zoutoplossing), thermische (inclusief monopolaire of bipolaire cauterisatie en argonplasma-coagulatie) en mechanische methoden (inclusief hemoclips).
Vaak, de keuze van welke endoscopische therapie wordt gebruikt, is gebaseerd op lokale voorkeur en expertise.
Injectie van alleen verdund epinefrine wordt nu als onvoldoende beoordeeld.
Kussens met vloeistof die in de submucosa worden geïnjecteerd, comprimeren de slagader om het bloeden te stoppen of te vertragen en een duidelijk zicht op de slagader. Een tweede modaliteit moet worden toegevoegd om trombose van de slagader te induceren.
Calvet et al. verzamelde de resultaten van 16 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die injectie van verdunde adrenaline alleen vergeleken met injectie gevolgd door een tweede modaliteit, en toonden aan dat combinatiebehandeling leidde tot een aanzienlijke vermindering van het aantal terugkerende bloedingen (risicoreductie van 18,4% naar 10,6% ), chirurgie (van 11,3% tot 7,6%) en mortaliteit (van 5,1% tot 2,6%).
De onderzoekers vergeleken ook onderzoeken met of zonder endoscopieën met tweede blik na endoscopische behandeling. De rebleeding was hoger in de groep die alleen adrenaline-injectie kreeg dan in de combinatiebehandelingsgroep (15,7% versus 11,4%).
Twee andere meta-analyses die ook studies van monotherapieën versus duale therapieën samenvatten concludeerde dat een tweede modaliteit moet worden toegevoegd aan de injectiebehandeling.
De waarneming suggereerde dat als een combinatiebehandeling was ingesteld bij index-endoscopie, een tweede-kijk-endoscopie niet nodig zou zijn geweest, dus routinematige tweede-kijk-endoscopie na initiële endoscopische hemostase wordt niet aanbevolen.
Een nieuwe veelbelovende endoscopische toepassing is het gebruik van een chemische verbinding die, wanneer gespoten als nanopoeder op actieve bloeding, kan leiden tot onmiddellijke hemostase, waarbij de bloedende zweer wordt bedekt met een poederlaag . In een pilotstudie van 15 patiënten met actieve PUB die met dit nanopoeder werden behandeld, werd onmiddellijke hemostase bereikt bij 93% en één patiënt had terugkerende bloeding. Tijdens de follow-up werden geen bijwerkingen gemeld. Verdere studies met dit product zijn aan de gang.
Vroege endoscopie (binnen 24 uur) in PUB resulteert in een aanzienlijke verkorting van de opnameduur en verbetering van het resultaat. Dual endoscopische therapie, in plaats van monotherapie, leidde tot een aanzienlijke vermindering van het aantal terugkerende bloedingen, operaties en mortaliteit.
Postendoscopisch management
Farmacotherapie speelt een tweede belangrijke rol bij de behandeling van PUB. PPIs kunnen oraal of intraveneus worden toegediend, afhankelijk van het risico op herbloeding.
In een gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie met 767 PUB-patiënten die werden behandeld met endoscopische therapie vanwege risicovolle stigmata, werden hooggedoseerde intraveneuze PPIs (80 mg esomeprazol-bolus plus 8 mg / u continue infusie gedurende 72 uur) verminderde significant het opnieuw bloeden (5,9% vs. 10,3%, P = 0,03) en de noodzaak van endoscopische herbehandeling.
Vergelijkbare resultaten werden gevonden door meta-analyse; hooggedoseerde intraveneuze protonpompremmers na endoscopische therapie verminderden significant het opnieuw bloeden, de noodzaak van een operatie en de mortaliteit vergeleken met placebo / geen therapie.
PPIs worden aanbevolen gedurende 6-8 weken na UGIB en / of endoscopische behandeling van PUD om mucosale genezing.
Zodra mucosale genezing is bereikt, is de duur van het gebruik van de protonpompremmers nog steeds controversieel.
Studies hebben aangetoond dat er bij patiënten met PUD gecompliceerd door bloeding is een risico van 33% om opnieuw te bloeden in 1 à 2 jaar. Bovendien is er een risico van 40% -50% opnieuw bloeden gedurende de volgende 10 jaar na de eerste bloedingsepisode.
Gerandomiseerde prospectieve onderzoeken hebben een voordeel aangetoond bij langdurige zuuronderdrukkingstherapie in twee omgevingen: chronische NSAID-gebruikers en met H. pylori geïnfecteerde patiënten.
Testen op H. pylori wordt aanbevolen bij alle patiënten met PUB.
Dit moet worden gevolgd door uitroeiingstherapie voor degenen die H. . pylori-positief, met daaropvolgende beoordeling van het effect van deze therapie, en hernieuwde behandeling bij degenen bij wie uitroeiing mislukt.
Hoge doses continue intraveneuze PPIs worden aanbevolen bij patiënten met PUB en hoog-risico stigmata.
Aanhoudende en terugkerende bloedingen
Ondanks adequate initiële endoscopische therapie kan terugkerende UGIB optreden bij maximaal 24% van de hoogrisicopatiënten.
Sterfte na een operatie redding in de recente UK National Audit was 29%.
Grote zweren in de achterste bulbaire twaalfvingerige darm en een kleinere kromming van de maag kunnen eroderen in respectievelijk de gastroduodenale of de linker maagslagader, die voorspellend zijn voor endoscopische behandeling falen.
Deze ulcera komen vaak voor bij oudere patiënten die zich presenteren met een ernstige bloeding in shock en lage aanvankelijke hemoglobineconcentraties.
Patiënten met massale bloedingen die niet reageren op endoscopie, worden vaak verplaatst tot chirurgische behandeling.
Angiografische embolisatie is een alternatief wanneer zijn expertise onmiddellijk beschikbaar is.
Loffroy et al. samengevatte resultaten in tien casusreeksen van 75 patiënten behandeld met embolisatie. Het percentage klinisch succes, recidiefbloedingen en mortaliteit was respectievelijk 75%, 25% en 25%.
In retrospectieve vergelijkingen van angiografische embolisatie versus chirurgie bij patiënten met PUB die niet reageren op endoscopische hemostatische pogingen, werd angiografische embolisatie geassocieerd met verminderde behandelingsgerelateerde complicaties (20-54% vs. 37-68%). De mortaliteit na beide behandelingen was vergelijkbaar (3–30% vs. 14–30%).
In een gerandomiseerde gecontroleerde studie werd chirurgie vergeleken met verdere endoscopische behandeling voor recidiefbloedingen. Bij 75% van deze patiënten leidde verdere endoscopische behandeling tot duurzame hemostase. Patiënten die willekeurig voor een operatie werden toegewezen, hadden aanzienlijk meer postoperatieve complicaties.
Een subgroepanalyse suggereerde echter dat ulcera groter dan 2 cm en een ernstige recidiefbloedingen met hypotensie factoren waren die het falen van verdere endoscopische pogingen voorspelden; daarom zou bij deze patiënten een operatie of angiografische embolisatie onmiddellijk beschikbaar moeten zijn als herhaalde endoscopische behandeling mislukt.
Een recente studie suggereert dat transkatheter superselectieve angio-embolisatie, met indien nodig reembolisatie, een effectieve behandelingsmethode is voor hemodynamisch instabiele patiënten. met actieve gastro-intestinale bloeding en is een redelijke behandelingsoptie. Twintig procent van de patiënten zal superselectieve angio-embolisatie niet ondergaan en heeft aanvullende interventie nodig. Ischemische complicaties zijn uiterst zeldzaam.
Voor patiënten met hardnekkige ulcusbloedingen, Schroeder et al. Uit de analyse van een grote database (ACS-NSQIP) is gebleken dat de chirurgische procedure van vagotomie / drainage geassocieerd is met een significant lagere mortaliteit dan alleen met eenvoudige lokale ulcera oversew. Ze suggereren verder dat vagotomie / drainage de voorkeur heeft boven lokale procedures alleen voor de chirurgische behandeling van patiënten met bloedende maagzweren die een spoedoperatie nodig hebben voor hardnekkige bloedende ulcera.
Open chirurgie wordt aanbevolen wanneer endoscopische behandelingen faalden en er is bewijs van aanhoudende bloeding +/- hemodynamische instabiliteit. De chirurg weet preoperatief niet waar de bloeding vandaan komt en intraoperatieve endoscopische begeleiding kan nuttig zijn. Een oprolmechanisme dat het borstbeen optilt kan nodig zijn (de zogenaamde Goligher sternal-lifting retractor) en soms is het nodig om het xiphisterum uit te snijden. Vervolgens, na het onschadelijk maken van de milt, moet de slokdarm worden afgeplakt om de maag onder controle te houden. In het geval van een bloedende maagzweer (GUs), kan een anterieure gastrotomie gemakkelijk worden uitgevoerd. In het geval van bloeden duodenumulcera (DUs) kan het nodig zijn om een duodenotomie uit te voeren en te openen over D1 en pylorus, longitudinaal.
Bloeden GUs moeten worden weggesneden (zelfs alleen een lokale resectie) of op zijn minst een biopsie voor de mogelijkheid van neoplasmata.De meeste DUs die voor een aanhoudende bloeding een operatie ondergaan, zijn meestal grote en posterieure laesies en de bloeding is vaak afkomstig van de gastro-duodenale arterie. Via duodenotomie kan het bloedende vat op de bodem van de zweer worden gezien en kan het snel worden doorgezaagd; dan wordt de duodenotomie normaal gesloten met horizontale hechtingen om stenose te voorkomen en zonder dat routinematige pyloroplastie nodig is.
Een Billoth-1-resectie met distale gastrectomie kan nodig zijn als D1 volledig is verbrijzeld door een grote duodenumzweer.
Chirurgische hemostase of angiografische embolisatie (indien direct beschikbaar) mag alleen worden uitgevoerd na endoscopisch falen.
Open chirurgie wordt aanbevolen wanneer endoscopische behandelingen hebben gefaald en er aanwijzingen zijn van aanhoudende bloeding +/- hemodynamische instabiliteit.
Bloeden van maagzweren bij patiënten die antitrombotische therapie krijgen
Patiënten die bloedplaatjesaggregatieremmers of anticoagulantia krijgen met acute UGIB vormen een grote uitdaging en moeten op individuele basis en op de beste manier worden behandeld de behandeling van patiënten die antitrombotische geneesmiddelen gebruiken met acute UGIB is klinisch uitdagend.
Deze patiënten lopen natuurlijk een hoog risico op trombo-embolie vanwege hun onderliggende cardiovasculaire aandoening.
Stopzetting van anti- trombotische therapie kan nodig zijn om bloedingen onder controle te houden of opnieuw bloeden te voorkomen.
Een multidisciplinaire en geïndividualiseerde evaluatie is nodig om te beslissen om het anti-trombotische middel te stoppen of te hervatten, waarbij het trombo-embolische risico wordt afgewogen tegen het risico op bloedingen. >
In een gerandomiseerde studie van continue versus stopgezette aspirinebehandeling bij patiënten met PUB en hoge cardiotrombotische risicos, hadden degenen die continu aspirine kregen een tweevoudig verhoogd risico op vroegtijdige recidiverende bloeding (10,3% vs. 5,4% op dag 30 ) maar een tienvoudig verminderd risico op sterfte (1,3% vs. 10,3% na 8 weken) vergeleken met degenen die zonder aspirine bleven.
Bij patiënten met een laag risico op terugkerende bloedingen kan aspirine worden hervat de ochtend na de bloeding.
Het bloedplaatjesaggregatieremmende effect van aspirine houdt ongeveer 5 dagen aan en het risico op vroegtijdig recidiverend bloeden is hoog in de eerste 3 dagen; daarom kan het bij cardiovasculaire patiënten met een hoog risico redelijk zijn om aspirine op de vierde dag na de bloeding te hervatten om zowel het bloedingsrisico als het trombotische risico te minimaliseren.
Patiënten die een dubbele antibloedplaatjesbehandeling ondergaan (bijv. aspirant en clopidogrel), recente plaatsing van geneesmiddel-afgevende coronaire stents, lopen een hoog risico op trombose. Bij patiënten met een laag risico op recidiverende bloedingen, moet de behandeling met dubbele plaatjesaggregatieremmers worden voortgezet.
Bij patiënten met een hoog risico moet stopzetting van beide plaatjesaggregatieremmers worden vermeden, gezien het zeer hoge risico op occlusie van de stent.
Bij hoogrisicopatiënten wordt, na endoscopische controle van de bloeding, een hoge dosis protonpompremmers-infusie en tijdelijk stopzetten van clopidogrel aanbevolen.
Vroegtijdige hervatting van clopidogrel moet worden overwogen bij patiënten bij wie een stent is geplaatst binnen 4 weken, linkerhoofdstamziekte en bekende coronaire arteriële dissectie.
Ernstige gastro-intestinale bloedingen worden vaak geassocieerd met anticoagulantia.
Snelle correctie van de coagulopathie wordt aanbevolen.
Intraveneuze vitamine K zal de coagulopathie als gevolg van warfarine omkeren, maar het volledige effect kan tot 24 uur duren.
Prothrombinecomplexconcentraten keren coagulopathie snel om, en deze behandeling heeft de voorkeur boven vers ingevroren plasma, vooral bij patiënten met hart- en nierfalen ure die vloeistofoverbelasting slecht verdragen.
Als antistollingstherapie is voorgeschreven, is de kans groot dat deze patiënt een hoog risico op trombose heeft; behandeling met heparine met laag moleculair gewicht of ongefractioneerde heparine moet in bijna alle gevallen worden overwogen. De behandeling met ongefractioneerde heparine in de beginfase kan echter gemakkelijker onder controle worden gehouden dan heparine met laag molecuulgewicht.
Bloeding bij patiënten die worden behandeld met nieuwe orale anticoagulantia (NOACs), waaronder dabigatran, rivaroxaban, apixaban en edoxaban , vertegenwoordigt een extreme uitdaging. Momenteel bestaat er geen tegengif om de effecten van deze medicijnen om te keren. Specifieke antidota voor het omkeren van het anticoagulerende effect van deze geneesmiddelen, zoals monoklonale antilichamen tegen de directe trombineremmer dabigatran of recombinant Xa-analoog in het geval van factor Xa-remmers, worden nog onderzocht in vroege klinische onderzoeken. In bepaalde situaties, zoals in het geval van een spoedoperatie of een levensbedreigende ernstige bloeding, is een strategie voor snelle omkering nodig. Er zijn verschillende niet-specifieke prohemostatische middelen of concentraten van stollingsfactoren voorgesteld als mogelijke kandidaten voor de omkering van NOACs. Geactiveerd protrombinecomplexconcentraat lijkt veelbelovend voor de omkering van dabigatran, terwijl niet-geactiveerde protrombinecomplexconcentraten potentieel hebben voor de omkering van antifactor Xa. In dergelijke gevallen wordt een consult tussen een specialist in de spoedeisende hulp, een hematoloog en een nefroloog aanbevolen.
Dit artikel bevat aanvullend online multimediamateriaal.