Patiëntgeschiedenis
Deze 44-jarige vrouwelijke patiënt, voorheen een professionele waterskiër, vertoont 80% lage rugpijn en 20% beenpijn die een L5-verdeling aantonen. Haar symptomen zijn al meer dan twee jaar ernstig, maar lage rugpijn is al meer dan 5 jaar bescheiden.
Zeven jaar geleden onderging ze een L5-S1 laminotomie / microdiscectomie met een uitstekend resultaat.
Onderzoek
Ze vertoont geïsoleerde rugpijn over de L4-L5 en L5-S1 facetgewrichten. Flexie is 60% van normaal. Verlenging is beperkt tot 20% van normaal vanwege ernstige rugpijn. Tests voor het heffen van gestrekt been zijn bilateraal negatief. De kracht is normaal, maar neemt iets af, recht op een lichte aanraking van L5.
Voorafgaande behandeling
Hoewel een L5 selectief zenuwwortelblok op korte termijn verlichting bood, was er geen reactie op het injecties.
Afbeeldingen
De sagittale MRI (Fig. 1) toont uitdroging van de schijf met vernauwing bij L4-L5 en L5-S1. Er is een component van ingesloten schijfuitsteeksel op beide niveaus. Een zone met hoge intensiteit (HIZ) wordt gezien op L4-L5.
Figuur 1. Sagittale MRI . Afbeelding met dank aan Paul J. Slosar, Jr., MD, en SpineUniverse.com.
De laterale röntgenfoto (afb. 2) toont een matige vernauwing bij L4-L5 en L5-S1 zonder tekenen van instabiliteit .
Figuur 2. Laterale röntgenfoto. Afbeelding met dank aan Paul J. Slosar, Jr., MD, en SpineUniverse.com.
Diagnose
L4-L5, L5-S1 degeneratieve discopathie, status na L5-S1 laminotomie / microdiscectomy
Behandeling voorstellen
Geef aan hoe u deze patiënt zou behandelen door de volgende korte enquête in te vullen. Uw reactie wordt toegevoegd aan onze enquêteresultaten hieronder.
Geselecteerde behandeling
Ik heb ervoor gekozen om door te gaan met een mini-open ALIF op L4-L5 en L5-S1 met behulp van dubbele zuurgeëtste titanium implantaten (Endoskeleton® Titan Spine, LLC) gevuld met INFUSE® bottransplantaat (rh-BMP-2) (Medtronic, Inc.). De patiënt onderging vervolgens een minimaal invasieve posterieure decompressie en pedikelschroefinstrumentatie en fusie op L4-L5 en L5-S1. Ze werd op de derde dag na de operatie naar huis ontslagen.
Figuur 3. Afbeelding met dank aan Paul J. Slosar, Jr., MD en SpineUniverse.com.
Figuur 4. Afbeelding met dank aan Paul J. Slosar, Jr., MD en SpineUniverse.com.
Paul J. Slosar, Jr., MD fungeert als adviseur voor Titan Spine, LLC.
Resultaat
De patiënt was pijnvrij en stopte met alle medicatie na 6 weken. Ze hervatte de volledige training na 3 maanden en was na 5 maanden weer aan het waterskiën.
De onderstaande figuren zijn de postoperatieve films van de patiënt na 3 maanden. De sagittale en coronale CT-beelden (Fig. 5A, 5B) ) demonstreren uitstekende bot-integratie van eindplaat-implantaat en overbrugging van bot. Er is geen verzakking. Het axiale CT-beeld (Fig. 5C) toont bot in de kooi, positionering op de middellijn van het implantaat, met aanzienlijke dekking van de eindplaat.
Figuur 5A. Afbeelding met dank aan Paul J. Slosar, Jr., MD, en SpineUniverse.com.
Figuur 5B. Afbeelding met dank aan Paul J. Slosar, Jr., MD, en SpineUniverse.com.
Figuur 5C. Afbeelding met dank aan Paul J. Slosar, Jr., MD, en SpineUniverse.com.
Casusbespreking
Texas Back Institute Research Foundation
Dit is geen ongewone presentatie voor patiënten met eerdere succesvolle discectomieën die jaren later ontwikkelen zich chronische pijn die niet reageert op conservatieve zorg. Zij zijn naar mijn mening de beste patiënten voor fusie of schijfvervanging (op voorwaarde dat ze geen contra-indicaties hebben). Met de komst van rh-Bone Morphogenetic Protein-2 (BMP) en percutane schroeven ondergaan deze patiënten veel sneller operaties met veel minder postoperatieve pijn en een extreem hoge fusiesnelheid. Ze herstellen ook en keren veel sneller terug naar activiteiten, zoals dit geval illustreert. Dit staat in schril contrast met fusies die jaren geleden zijn gedaan, toen het 6 maanden of langer duurde voordat een fusie was genezen. Met anterieure posterieure constructies zijn patiënten onmiddellijk stabiel. Over het algemeen voeren we geen posterieure decompressies uit en gebruiken we alleen MIS-pedikelschroeven.
We hebben deze techniek ook toegepast bij patiënten met degeneratieve spondylolisthesis en stenose door een indirecte decompressie te bereiken met anterieure reductie en fusie gevolgd door percutane schroeven zonder posterieure decompressie.
Ten slotte waarschuw ik de lezers dat het erg belangrijk is om deze patiënten zorgvuldig te selecteren. We gebruiken routinematig discografie om er zeker van te zijn dat we de pijngenerator identificeren. We gebruiken ook preschirurgische psychologische screening om het succes van de patiënt te maximaliseren en om te helpen bepalen of de patiënt een goede chirurgische kandidaat is.