Ze zijn alomtegenwoordig maar soms onzichtbaar – en bijzonder moeilijk te behandelen.
Hallucinaties en wanen zijn de meest levendige en opvallende symptomen van schizofrenie. Veel mensen beschouwen denkbeeldige stemmen in het hoofd en bizarre ideeën zonder werkelijke basis als de essentie van waanzin of geestesziekte. Een uitbarsting van deze psychotische symptomen – een psychotische breuk – is vaak wat een persoon met schizofrenie voor het eerst onder behandeling brengt. Maar de psychotische of positieve symptomen – overdrijvingen en verstoringen van de normale waarneming en denken – zijn niet noodzakelijk de belangrijkste of meest kenmerkende. Vooral bij moderne behandelingen is een andere reeks symptomen veel doordringender en persistenter en heeft een veel groter effect op de kwaliteit van leven van een patiënt.
Deze negatieve symptomen worden zo genoemd omdat ze afwezig zijn evenveel als een aanwezigheid: niet-expressieve gezichten, blanco blikken, monotone en monosyllabische spraak, weinig gebaren, schijnbaar gebrek aan interesse in de wereld en andere mensen, onvermogen om plezier te voelen of spontaan te handelen. In psychiatrische terminologie: afgestompt of plat affect (emotionele en ogenschijnlijk niet-reageren); alogia (gebrek aan spraak); asocialiteit (schijnbaar gebrek aan verlangen naar het gezelschap van anderen); anhedonie (schijnbaar onvermogen om plezier te tonen of te voelen) en avolitie (gebrek aan wil, spontaniteit en initiatief). 25% van de patiënten met schizofrenie heeft een aandoening die het deficitsyndroom wordt genoemd en die wordt gedefinieerd door ernstige en aanhoudende negatieve symptomen.
Positieve symptomen doen de behandeling urgenter lijken en kunnen vaak effectief worden behandeld met antipsychotica. Maar negatieve symptomen zijn de belangrijkste reden waarom patiënten met schizofrenie niet zelfstandig kunnen leven, geen baan kunnen hebben, persoonlijke relaties kunnen opbouwen en dagelijkse sociale situaties kunnen beheren. Deze symptomen zijn ook de symptomen die hen het meest irriteren. Uit enquêtes blijkt dat hun grootste zorg problemen zijn met concentreren, denken, omgaan met en genieten van het leven. In een zeven jaar durende follow-up van patiënten na een eerste psychotische breuk, ontdekten onderzoekers dat degenen met de beste uitkomst de minst ernstige negatieve symptomen hadden.
Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen gebrek aan expressie en gebrek aan gevoel, tussen gebrek aan wil en gebrek aan activiteit. Patiënten met schizofrenie uiten bij ondervraging vaak een hele reeks gevoelens en verlangens. Ze kunnen zichzelf omschrijven als gedemoraliseerd, depressief en angstig. Het verschil tussen wat ze kunnen voelen en wat ze laten zien, moet in aanmerking worden genomen bij het interpreteren van hun gezichtsuitdrukkingen, spraak en sociaal gedrag.
Een gerelateerde complicatie zijn secundaire negatieve symptomen – verlies van expressiviteit, interesse, en sociale drang die het gevolg is van sociale angst, angst voor sociaal stigma, depressie (75% van de patiënten met schizofrenie heeft ten minste één episode van ernstige depressie) of de neurologische bijwerkingen van antipsychotica.
Het cognitieve connectie
Negatieve symptomen hangen nauw samen met de denkgebreken die steeds meer aandacht krijgen van schizofrenieonderzoekers. Patiënten met schizofrenie presteren slecht op tests van mentale vloeiendheid en flexibiliteit, met name woordvloeiendheid (het produceren van woorden die tot een bepaalde categorie behoren) en het vermogen om de aandacht vast te houden en de focus te verleggen wanneer dat nodig is. Studies suggereren dat deze cognitieve beperkingen het functioneren in de echte wereld en de uitkomst van de ziekte zelfs meer beïnvloeden dan negatieve symptomen.
Maar cognitieve tekortkomingen zijn ook negatieve symptomen. Het is niet altijd gemakkelijk om het verschil te zien tussen een persoon die ervoor kiest om niet te praten (alogia) en iemand die geen woorden kan vinden, of tussen een gebrek aan motivatie (avolitie) en een tekort aan sociale competentie. Slecht oordeel en gebrek van initiatief zijn gerelateerd. De grens tussen negatieve en cognitieve symptomen vervaagt. De afwezigheid kan het gevolg zijn van negatieve symptomen, cognitieve beperkingen of het resultaat van angstige sociale en emotionele terugtrekking. Wanneer cognitieve tests in het laboratorium moeilijker worden, raken de meeste mensen meer betrokken, patiënten met schizofrenie, minder betrokken. Raken ze hun interesse af, of geven ze gewoon op omdat ze het niet aankunnen? Uiteindelijk kan de wederzijdse invloed zo sterk worden dat het moeilijk is om het verschil te onderscheiden.
Het schizofrene spectrum
Schizofrenie-achtige aandoeningen kunnen optreden zonder hallucinaties en wanen – dat wil zeggen met alleen negatieve en cognitieve symptomen. Een term voor deze aandoeningen die uit de mode is geraakt, is eenvoudige schizofrenie. Nieuwere termen, zoals vermeld in de diagnostische handleiding van de American Psychiatric Association, zijn schizotypische persoonlijkheid en schizoïde persoonlijkheid.Beide stoornissen omvatten ongemak met of onvermogen tot sociale relaties, duidelijke onverschilligheid voor anderen en emotionele onuitdrukking – klassieke symptomen van schizofrenie. Schizotypische persoonlijkheidsstoornis impliceert ook excentriek tot bizarre overtuigingen, gewoonten en uiterlijk. Schizofrenie in de vroegste stadia, vóór de eerste psychotische onderbreking, lijkt soms precies op een schizotypische persoonlijkheid.
Hoewel hun symptomen milder zijn dan schizofrenie, komen deze persoonlijkheidsstoornissen voor in dezelfde families en weerspiegelen ze waarschijnlijk een vergelijkbare erfelijke kwetsbaarheid ( met variabel onderling verbonden genen of omgevingsinvloeden). Het scala van aandoeningen, van schizoïde en schizotypische persoonlijkheid tot de meest ernstige vormen van schizofrenie, wordt het schizofreniespectrum genoemd en bestaat voornamelijk uit negatieve symptomen.
Negatieve symptomen en de hersenen
De onderliggende hersenstoornis bij schizofrenie is gecompliceerd en niet goed begrepen, maar heeft vrijwel zeker invloed op de interactie tussen de centra van oordeel en planning in de prefrontale cortex en de centra van emotie en geheugen in de temporale kwabben en het limbisch systeem. Een theorie is dat het geluidsniveau van de hersenen toeneemt wanneer de exciterende neurotransmitter glutamaat overactief wordt in de prefrontale cortex en tegelijkertijd receptoren stimuleert voor een andere neurotransmitter, dopamine, in het limbische gebied. Volgens deze theorie zijn er negatieve en cognitieve symptomen het gevolg. rechtstreeks uit de glutamaatactiviteit – deels als verdediging tegen het lawaai – en psychotische symptomen zijn een bijproduct van dopamine-activiteit in het limbisch systeem.
Maar het limbisch systeem bevat ook de beloningscircuits van de hersenen – de plaats waar we leren wat we kunnen verlangen en hoe we de signalen kunnen herkennen die aangeven dat er iets wenselijks voorhanden is. Als patiënten met schizofrenie vaak te weinig lijken te willen (avolition), kan dit het gevolg zijn van een slecht functioneren van het beloningssysteem.
De oorspronkelijke antipsychotica, geïntroduceerd in het midden van de 20e eeuw, werkten uitsluitend door het onderdrukken activiteit bij dopamine-zenuwreceptoren in het limbisch systeem. Sinds de jaren tachtig heeft een nieuwe generatie medicijnen de eerste plaats ingenomen op receptblokken en apotheekrekken. Omdat deze medicijnen op verschillende en meer gevarieerde manieren inwerken op de hersenen, hoopten sommige psychiaters dat ze zowel negatieve als positieve symptomen zouden verlichten. De resultaten zijn teleurstellend. Geen van de nu beschikbare medicijnen is een specifieke behandeling voor schizofrenie. Ze zijn allemaal ongeveer even goed in het onderdrukken van psychotische symptomen en even ineffectief tegen negatieve symptomen – of de bron van deze symptomen nu schizofrenie of een andere aandoening is.
Er is geen medicamenteuze behandeling voor negatieve symptomen in de nabije toekomst, maar de zoektocht gaat verder. Een benadering omvat stimulatie van de NMDA-receptor, die de afgifte van glutamaat in de prefrontale cortex reguleert. Als er medicijnen worden gevonden die negatieve symptomen beïnvloeden, kunnen deze worden getest op mensen met een schizotypische of schizoïde persoonlijkheid, of zelfs op genetisch kwetsbare familieleden die zich in de vroege stadia van schizofrenie bevinden.
Psychosociale behandeling
Ondertussen is het beste wat we kunnen doen bij negatieve symptomen, het bieden van onderwijs, psychotherapie, gedragstraining en hulp bij werk, huisvesting en gezinsrelaties. Ondersteunende therapie biedt geruststelling, moreelopbouw, kameraadschap, gezond verstand advies en soms hulp bij praktische problemen. Gezinstherapie helpt patiënten met schizofrenie en hun families zowel boze confrontaties als even schadelijke emotionele afstandelijkheid te vermijden. In twee onderzoeken waren meerdere familiegroepen bijzonder effectief in het verminderen van negatieve symptomen.
Bij gedragstherapie verbeteren patiënten met schizofrenie hun sociale vaardigheden en brengen ze structuur in hun leven. Door sociale vaardigheidstraining kunnen ze leren hoe ze verzoeken kunnen doen, gevoelens kunnen uiten en hun stemmen en gezichtsuitdrukkingen kunnen aanpassen.
Cognitieve therapie vestigt de aandacht op het samenspel tussen cognitieve en negatieve symptomen, door middel van vraag- en redeneeroefeningen om verhelder verwarring en overwin zelfvernietigende gedachten. Cognitieve therapie kan ook de angst voor het blootleggen van beperkingen, die sommige mensen met schizofrenie teruggetrokken en apathisch maakt, tegengaan. Uit een onderzoek bleek dat cognitieve therapie verrassend genoeg het meest effectief was, niet voor waanvoorstellingen, maar voor ernstige negatieve symptomen zoals spraakarmoede.
Een vorm van cognitieve therapie die specifiek is ontworpen voor schizofrenie wordt cognitieve revalidatie, remediëring of verbetering genoemd. . Het is gebaseerd op de aanname dat mensen met schizofrenie geïsoleerd en teruggetrokken raken omdat anderen worden afgeschrikt door hun schijnbare onvermogen om gevoelens en verlangens te uiten of te begrijpen. Patiënten voeren oefeningen uit waarbij ze opletten en sociale situaties lezen.Ze leren hoe ze op een veilige manier hun eigen behoeften kunnen communiceren en laten zien dat ze de behoeften van anderen begrijpen.
Het lijkt er nu op dat schizofrenie niet één maar meerdere stoornissen is, met genetische wortels en hersenstoornissen die volledig kunnen zijn verschillend of overlappend. Psychotische, negatieve en cognitieve symptomen kunnen het gevolg zijn van verschillende onderliggende processen, elk met een genetische basis, die afzonderlijk of samen plaatsvinden. Deze processen resulteren in biologische eigenschappen of markers die een nieuwe focus vormen voor onderzoek naar schizofrenie.
Deze markers worden nu endofenotypen genoemd (endo betekent intern en een fenotype is de zichtbare uitdrukking van een genetisch type) . Door endofenotypen te bestuderen, hopen wetenschappers te leren hoe deze processen werken – niet alleen bij mensen met schizofrenie, maar ook bij andere mensen die al dan niet een schizofreniespectrumstoornis hebben. Aangezien onderzoek subtiele tekenen en symptomen van ziekte koppelt aan de onderliggende genetische samenstelling van een persoon, zullen we deze reeks aandoeningen waarschijnlijk beter begrijpen. En dat zal het gemakkelijker maken om specifieke behandelingen te ontwikkelen, samen met betere manieren voor clinici en patiënten om een behandeling die werkt.
Disclaimer:
Als service aan onze lezers biedt Harvard Health Publishing toegang tot onze bibliotheek met gearchiveerde inhoud. Let op de datum van de laatste recensie of update voor alle artikelen. Geen inhoud op deze site, ongeacht de datum, dient ooit te worden gebruikt als vervanging voor direct medisch advies van uw arts of een andere gekwalificeerde arts.