De nieuwe richtlijnen leggen de nadruk op controle van de systolische bloeddruk (SBP) en diastolische bloeddruk (DBP) met afkappunten voor leeftijds- en comorbiditeitsspecifieke behandelingen. De nieuwe richtlijnen introduceren ook nieuwe aanbevelingen die zijn ontworpen om een veiliger gebruik van angiotensineconversie-enzymremmers (ACE-remmers) en angiotensinereceptorblokkers (ARBs) te bevorderen.
Belangrijke wijzigingen ten opzichte van de JNC 7-richtlijnen2 zijn onder meer:
• Bij patiënten van 60 jaar of ouder die geen diabetes of chronische nierziekte hebben, is het streefbloeddrukniveau nu < 150/90 mm Hg.
• Bij patiënten van 18 tot 59 jaar zonder ernstige comorbiditeit, en bij patiënten van 60 jaar of ouder met diabetes, chronische nierziekte (CKD) of beide aandoeningen, is het nieuwe streefbloeddrukniveau < 140/90 mm Hg.
• Eerstelijns- en latere-lijnbehandelingen moeten nu worden beperkt tot 4 klassen medicijnen: thiazide-type diuretica, calciumkanaalblokkers (CCBs), ACE-remmers en ARBs.
• Alternatieven van de tweede en derde lijn omvatten hogere doses of combinaties van ACE-remmers, ARBs, thiazide-type diuretica en CCBs. Verschillende medicijnen worden nu aangemerkt als alternatieve alternatieven, waaronder de volgende: bètablokkers, alfablokkers, alfa1 / bètablokkers (bijv. Carvedilo), vaatverwijdende bètablokkers (bijv. Nebivolol), centrale alfa2 / -adrenerge agonisten (bijv. clonidine), directe vasodilatoren (bijv. hydralazine), lus-diruretica (bijv. furosemide), aldosteron-antagoinsts (bijv. spironolacton) en perifeer werkende adrenerge antagonisten (bijv. reserpine).
• Bij het starten van de therapie moeten patiënten van Afrikaanse afkomst zonder chronisch nierlijden CCBs en thiaziden gebruiken in plaats van ACE-remmers.
• Het gebruik van ACE-remmers en ARBs wordt aanbevolen bij alle patiënten met chronisch nierlijden, ongeacht de etnische achtergrond, als eerstelijnsbehandeling of naast eerstelijnsbehandeling.
• ACE-remmers en ARBs mogen niet gelijktijdig bij dezelfde patiënt worden gebruikt.
• CCBs en thiazide-type diuretica moeten worden gebruikt in plaats van ACE remmers en ARBs bij patiënten ouder dan 75 jaar met een verminderde nierfunctie du e op het risico van hyperkaliëmie, verhoogd creatinine en verdere nierinsufficiëntie.
De verandering naar een mildere systolische bloeddrukdoelstelling kan verwarrend zijn voor veel patiënten die gewend zijn aan de lagere doelstellingen van JNC 7, waaronder het < 140/90 mm Hg-doel voor de meeste patiënten en < 130/80 mm Hg-doel voor patiënten met hypertensie en ernstige comorbiditeit.
De richtlijnen zijn gebaseerd op de resultaten van 5 belangrijke onderzoeken: het Hypertension Detection and Follow-up Program (HDFP), de Hypertension-Stroke Cooperative, de Medical Research Council (MRC) -studie, de Australian National Blood Pressure ( ANBP) en de Veterans Administration (VA) Cooperative. In deze onderzoeken kregen patiënten tussen de 30 en 69 jaar medicatie om de DBP te verlagen tot een niveau < 90 mm Hg. De resultaten toonden een afname van cerebrovasculaire voorvallen, hartfalen en algehele mortaliteit bij patiënten die werden behandeld tot het DBP-streefniveau.
De gegevens waren zo overtuigend dat sommige leden van het JNC 8-panel DBP < 90 mm Hg als het enige doel onder jongere patiënten, daarbij onvoldoende bewijs aanhalend voor voordelen van een SBD-doel lager dan 140 mm Hg bij patiënten jonger dan 60 jaar. Meer conservatieve panelleden drongen er echter op aan om zowel het SBP-doel als het DBP-doel te behouden.
Bij jongere patiënten zonder grote comorbiditeit is een verhoogde DBP een belangrijkere cardiovasculaire risicofactor dan een verhoogde SBP. De JNC 8-panelleden zijn niet de eerste auteurs van richtlijnen die deze relatie erkennen. De auteurs van de JNC 7-richtlijn erkenden ook dat DBP-controle belangrijker was dan SBP-controle voor het verminderen van cardiovasculair risico bij patiënten < 60 jaar oud. Bij patiënten van 60 jaar en ouder blijft SBP-controle echter de belangrijkste factor.
Ander recent bewijs suggereert dat het SBP-doel < 140 mm Hg aanbevolen door de JNC 7 richtlijnen voor de meeste patiënten waren mogelijk onnodig laag. De auteurs van de JNC 8-richtlijn citeren 2 onderzoeken die geen verbetering in cardiovasculaire resultaten vonden met een SBP-doel < 140 mm Hg vergeleken met een beoogd SBP-niveau < 160 mm Hg of < 150 mm Hg. Ondanks deze bevinding verbieden de nieuwe richtlijnen behandeling aan een beoogde SBP < 140 mm Hg, maar bevelen voorzichtigheid aan om ervoor te zorgen dat lage SBP-niveaus de kwaliteit van leven niet beïnvloeden of leiden tot ongunstige evenementen.
De verschuiving naar een op DBP gebaseerd doel kan betekenen dat jongere patiënten minder medicatie zullen krijgen als de diagnose hypertensie wordt gesteld; dit kan de therapietrouw verbeteren en bijwerkingen die verband houden met een lage SBP, zoals seksuele disfunctie, tot een minimum beperken.
Patiënten met nierziekte
Hoewel 1 post-hocanalyse een mogelijk voordeel liet zien in nierresultaten met de lagere streefwaarde van 130/80 mm Hg aanbevolen door JNC 7, 2 andere primaire analyses ondersteunden deze bevinding niet. Bovendien lieten nog eens drie onderzoeken geen voordeel zien met het < doel van 130/80 mm Hg boven het doel < 140/90 mm Hg niveau voor patiënten met chronische nierziekte.
Als gevolg hiervan bevelen de nieuwe richtlijnen aan dat patiënten met chronische nierziekte voldoende medicatie krijgen om het hogere < 140 / 90 mm Hg doelniveau. In een uitzondering op dit doelniveau suggereren de richtlijnen echter dat patiënten met chronische nierziekte of albuminurie van 70 jaar of ouder een behandeling moeten krijgen op basis van comorbiditeit, kwetsbaarheid en andere patiëntspecifieke factoren.
onvoldoende om een streefbloeddruk van < 140/90 mm Hg te ondersteunen bij patiënten ouder dan 70 jaar met CKD of albuminurie.
Patiënten met diabetes
Volwassenen met diabetes en hypertensie hebben een verminderde mortaliteit en verbeterde cardiovasculaire en cerebrovasculaire resultaten met een behandeling met een doel SBP < 150 mm Hg, maar geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken ondersteunen een doel < 140/90 mm Hg. Desondanks koos het panel voor een conservatieve aanbeveling bij patiënten met diabetes en hypertensie en koos het voor een streefniveau van < 140/90 mm Hg bij volwassen patiënten met diabetes en hypertensie in plaats van de evidence-based doel van < 150/90 mm Hg.
Follow-up
De JNC 8-richtlijnauteurs vereenvoudigden een gecompliceerde aanbeveling voor follow-up in patiënten met hypertensie. Het JNC 7-panel adviseerde dat na een eerste hoge bloeddrukmeting, follow-up met een bevestigende bloeddrukmeting binnen 7 dagen tot 2 maanden zou moeten plaatsvinden, afhankelijk van hoe hoog de initiële meting was en of de patiënt al dan niet een nierziekte had of een nierziekte had. orgaanschade als gevolg van hypertensie. Onder JNC 8 moeten in alle gevallen de streefwaarden voor de bloeddruk worden bereikt binnen een maand na aanvang van de behandeling, ofwel door de dosis van een eerste medicijn te verhogen of door een combinatie van medicijnen te gebruiken.
Behandelingen
Net als het JNC 7-panel raadde het JNC 8-panel thiazide-type diuretica aan als initiële therapie voor de meeste patiënten. Hoewel ACE-remmers, ARBs en calciumkanaalblokkers (CCBs) aanvaardbare alternatieven zijn, hebben thiazide-type diuretica nog steeds het beste bewijs van werkzaamheid.
Het JNC 8-panel beveelt geen eerstelijnsbehandeling met bèta aan. -blokkers en alfablokkers als gevolg van 1 studie die een hoger aantal cardiovasculaire voorvallen liet zien bij gebruik van bètablokkers in vergelijking met het gebruik van een ARB, en een andere studie waarin alfablokkers resulteerden in inferieure cardiovasculaire resultaten in vergelijking met gebruik van een diureticum. Bovendien sluit een gebrek aan bewijs dat de 4 eerstelijnstherapieën vergelijkt met carvedilol, nebivolol, clonidine, hydralazine, reserpine, furosemide, spironolacton en andere soortgelijke medicijnen het gebruik van andere medicijnen dan ACE-remmers, ARBs, CCBs en thiaziden uit. type diuretica bij de overgrote meerderheid van de patiënten.
Alvorens alfablokkers, bètablokkers of een van de diverse andere middelen te krijgen, onder de JNC 8-richtlijnen, zouden patiënten een dosisaanpassing en combinaties van de 4 eerste- lijntherapieën. Drievoudige therapie met een ACE-remmer / ARB, CCB en thiazide-type diureticum zou voorafgaan aan het gebruik van alfablokkers, bètablokkers of een van verschillende andere middelen.
Deze nieuwe richtlijnen elimineren het gebruik van bètablokkers (inclusief nebivolol), alfablokkers, lisdiuretica, alfa 1 / bètablokkers, centrale alfa2 / adrenerge agonisten, directe vasodilatoren, aldosteronantagonisten en perifeer werkende adrenerge antagonisten bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde hypertensie. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die al stabiel zijn op deze therapieën.
Speciale therapeutische overwegingen
ACE-remmers en ARBs zijn misschien niet de ideale keuze bij patiënten van Afrikaanse afkomst. Resultaten van een subgroepanalyse in het onderzoek naar antihypertensieve en lipidenverlagende behandeling ter voorkoming van hartaanvallen (ALLHAT) toonden aan dat ACE-remmers tot slechtere cardiovasculaire resultaten leidden dan diuretica van het thiazide-type of CCBs bij patiënten met Afrikaanse afkomst. Ondanks de subgroepanalyse van ALLHAT, ondersteunen de resultaten van de African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) het gebruik van eerstelijns- of add-on ACEIs om niergerelateerde resultaten te verbeteren bij patiënten van Afrikaanse afkomst met hypertensie, CKD en proteïnurie .
Als gevolg hiervan bevelen de JNC 8-panelleden aan dat alle patiënten met chronische nierziekte en hypertensie, ongeacht hun etnische achtergrond, een behandeling met een ACE-remmer of ARB moeten krijgen om de nierfunctie te beschermen, hetzij als initiële therapie, hetzij aanvullende therapie.
Een uitzondering op het gebruik van ACE-remmers of ARBs ter bescherming van de nierfunctie geldt voor patiënten ouder dan 75 jaar. Het panel noemde het potentieel voor ACE-remmers en ARBs om serumcreatinine te verhogen en hyperkaliëmie te veroorzaken. Bijgevolg zijn thiazidediuretica of CCBs voor patiënten ouder dan 75 jaar met een verminderde nierfunctie een aanvaardbaar alternatief voor ACE-remmers of ARBs. Bovendien verbiedt het panel uitdrukkelijk het gelijktijdig gebruik van een ACE-remmer en een ARB bij dezelfde patiënt. Het is niet aangetoond dat deze combinatie de resultaten verbetert. Ondanks het feit dat de 2 medicijnen op verschillende punten in het renine-angiotensine-aldosteronsysteem werken, zijn andere combinaties van medicijnen betere opties en wordt het gelijktijdig gebruik van ACEIs en ARBs niet ondersteund door bewijs.
Lifestyle Veranderingen
Net als in JNC 7, bevelen de JNC 8-richtlijnen ook levensstijlveranderingen aan als een belangrijk onderdeel van de therapie. Leefstijlinterventies omvatten het gebruik van het voedingsplan Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), gewichtsverlies, vermindering van de natriuminname tot minder dan 2,4 gram per dag en ten minste 30 minuten aërobe activiteit op de meeste dagen van de week.
Om de ontwikkeling van hypertensie te vertragen, het bloeddrukverlagende effect van bestaande medicatie te verbeteren en het cardiovasculaire risico te verkleinen, moet de alcoholconsumptie bij mannen worden beperkt tot 2 drankjes per dag en bij vrouwen tot 1 drankje per dag. Houd er rekening mee dat 1 drankje 12 ons bier, 5 ons wijn of 1,5 ons 80-proof sterke drank vormt. Stoppen met roken vermindert ook het cardiovasculaire risico.
Conclusie
De JNC 8-richtlijnen wijken af van de veronderstelling dat lagere bloeddruk de resultaten zullen verbeteren, ongeacht het type middel dat wordt gebruikt om de lagere niveau. In plaats daarvan moedigen de JNC 8-richtlijnen het gebruik van middelen aan met het beste bewijs om het cardiovasculaire risico te verminderen. Bovendien kunnen de richtlijnen leiden tot minder gebruik van antihypertensiva bij jongere patiënten, wat gelijkwaardige resultaten zal opleveren in termen van cardiovasculaire voorvallen met minder kans op bijwerkingen die de therapietrouw beperken. Michael R. Page, PharmD, RPh, is de klinische redacteur voor Pharmacy Times. Dit verhaal verscheen voor het eerst online in Pharmacy Times op 6 januari 2014. Referenties
1. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based richtlijn voor de behandeling van hoge bloeddruk bij volwassenen: rapport van de panelleden benoemd in het achtste Joint National Committee (JNC 8). JAMA. doi: 10.1001 / jama.2013.284427.
2. Brotman DJ, Frost SD. De JNC 7-richtlijnen voor hypertensie. JAMA. 2003; 290 (10): 1313-1314; antwoord van de auteur 1314-1315.