Beschrijving
Er zijn twee collaterale ligamenten van de knie: het mediale collaterale ligament (MCL) en het laterale collaterale ligament (LCL). Verwondingen van de MCL komen veel vaker voor, omdat het wordt blootgesteld aan schade door een klap aan de buitenkant van de knie, waardoor een zogenaamde valguskracht ontstaat. Letsel aan het collaterale ligament kan op zichzelf voorkomen, maar komt ook vaak voor in combinatie met verwondingen aan de voorste kruisband (ACL) en / of de verwondingen aan de achterste kruisband (PCL).
Structuur en functie
De knie heeft weinig inherente botstabiliteit: het is beschreven als twee lucifers die bij elkaar worden gehouden door elastiekjes. Deze “elastiekjes” zijn de vier belangrijkste ligamenten: de twee kruisbanden, anterieur en posterieur; en de twee collaterale ligamenten, mediaal en lateraal (Figuur 1 en Figuur 2). Deze banden werken samen om de knie te stabiliseren. Andere zachte weefselstructuren , inclusief het kapsel, en de menisci helpen ook bij het verschaffen van stabiliteit. In het algemeen voorkomen de cruciaten de anterieure en posterieure verplaatsing van het scheenbeen ten opzichte van het dijbeen, en de collateralen zorgen voor zijdelingse stabiliteit.
De belangrijkste functie van th Het mediale collaterale ligament, de MCL, is bedoeld om valgus (knock-knee) vervormende krachten te weerstaan, zoals die worden gegenereerd door een slag tegen de buitenkant van de knie met de voet geplant.
De MCL bestaat uit twee bundels: een oppervlakkige bundel (de primaire fixatie) en een diepe bundel, ook wel bekend als de coronaire ligamenten (de secundaire fixatie). Bovendien werkt de MCL samen met de ACL om axiale rotatie van de knie te weerstaan. De MCL is afkomstig van de mediale femorale epicondylus en wordt ingebracht op de mediale proximale tibia die zich enkele centimeters naar beneden uitstrekt. De diepe bundel van de MCL hecht zich aan de mediale meniscus en wordt door een slijmbeurs gescheiden van de oppervlakkige bundel. Posterieure vezels van de diepe MCL mengen zich met de posteromediale capsule en posterieure schuine ligamenten. De MCL kan tot 4000 N kracht opnemen zonder te scheuren.
De belangrijkste functie van het laterale collaterale ligament, de LCL, is het weerstaan van varusverplaatsing.
(Een woord over terminologie: een valgus-misvorming is er een waarbij het distale deel wegloopt van de middellijn; varus is er een waarbij het distale deel een hoek maakt naar de middellijn . Bij de knie, waar deze termen het vaakst worden gebruikt, kan het gemakkelijker zijn om eenvoudig te onthouden dat valgus “knock-knee” is en varus “bow legged”. Deze worden weergegeven in figuur 3.)
De LCL zelf is veel kleiner dan het mediale collaterale ligament. Het is afkomstig van de laterale femorale epicondylus, posterieur, superieur en oppervlakkig ten opzichte van het inbrengen van de popliteus. De LCL wordt ingebracht op de fibula anterior van het popliteofibulaire ligament (PFL) op de fibula. De sterkte van de LCL is gemeten bij 750N vs. een varusstress. Stabiliteit aan de laterale zijde wordt geleverd door de popliteus-spier en pees, evenals een verzameling ligamenten die bekend staan als de “posterieure laterale hoek”.
Presentatie van de patiënt
Patiënten met MCL-verwondingen beschrijven meestal dat ze aan de buitenkant van hun knie worden geraakt. Er kan pijn zijn aan de mediale zijde waar het ligament scheurt; er kan pijn aan de laterale zijde waar de slag werd opgelopen of waar het dijbeen en het scheenbeen elkaar krampen; en in het geval van een volledige breuk van het ligament kan er, verrassend genoeg, helemaal geen focale pijn zijn – alleen een algemeen gevoel van moeite met lopen en instabiliteit van de knie.
Bij lichamelijk onderzoek kan er gevoeligheid zijn voor palpatie langs de mediale gewrichtslijn en meer proximaal. Ecchymose kan ook aanwezig zijn. Een knie-effusie kan al dan niet aanwezig zijn.Een effusie kan afwezig zijn met een volledige breuk van het mediale collaterale ligament, omdat het gescheurde weefsel het gewricht vloeistof ontsnappen.
Om het mediale collaterale ligament bij onderzoek te isoleren, wordt de stabiliteit beoordeeld met een valgus-stresstest bij 30 graden knieflexie (figuur 4). Bij volledige extensie is er extra stabiliteit van de capsule die een minder ernstig MCL-letsel kan maskeren.Als er hiaten zijn in volledige extensie, wordt een gecombineerd letsel vermoed.
De beoordeling van mediale collaterale ligamentverstuikingen zijn volgens de gebruikelijke classificatie I, II en III, waarbij een verstuiking van graad I bij onderzoek weinig of geen kloof vertoont en een verstuiking van graad III, die een volledige scheur vertegenwoordigt, wordt gedefinieerd door meer dan 10 mm tussenruimte of meer dan 10 graden verhoogde valgushoeking. Een graad II verstuiking, gekenmerkt door plastische vervorming van het ligament, vertoont enige openingen maar minder dan 10 mm.
Een belangrijk aspect van het lichamelijk onderzoek bij deze verwondingen is om de neurovasculaire structuren van de knie te evalueren. Evaluatie van de nervus saphena door het gevoel langs het mediale deel van het onderbeen te controleren, evenals palpatie van de arteria poplitea en distale vaten van de voet is noodzakelijk.
Letsels aan het laterale collaterale ligament worden vaak gecombineerd met andere verwondingen en de anamnese en lichamelijk onderzoeksbevindingen zullen worden gedomineerd door de andere verwondingen. De stabiliteit tegen varuskrachten wordt op analoge wijze beoordeeld, namelijk door te proberen een opening met de knie te reproduceren in 30 graden flexie (Figuur 5).
Er moet een grondig neurovasculair onderzoek worden uitgevoerd om te beoordelen of de gemeenschappelijke peroneale zenuw wanneer een LCL-letsel wordt vermoed. Een varusvervormende kracht zal tractie uitoefenen op de zenuw; omdat de zenuw is vastgemaakt aan de fibula, kan er niet veel tractie worden verdragen zonder letsel.
Mechanismen met hoge snelheden, zoals auto-ongelukken, kunnen meer dan één ligament scheuren . Een grondig lichamelijk onderzoek is bij deze patiënten uiterst belangrijk, inclusief een grondig vasculair onderzoek. Als er meerdere ligamentische verwondingen aanwezig zijn, kan het kniegewricht ontwrichten of subluxeren. De incidentie van letsel aan de arteria poplitea is ongeveer 50% in de setting van een knie-dislocatie.
Na een grondig vasculair onderzoek moet het gevoel duidelijk worden beoordeeld in de tibiale, diepe peroneale en oppervlakkige peroneale verdelingen. Motorisch onderzoek dient de flexor en extensor hallucis longus, tibialis anterior en gastrocnemius te omvatten om de basislijn vast te stellen. De incidentie van zenuwbeschadiging varieert van 4,5% tot 40%. De meest aangetaste zenuw is de gewone peroneale zenuw, maar er is geïsoleerde verlamming van de scheenbeenzenuw gemeld.
Patiënten met enige artritis kunnen een lichte laksheid vertonen bij valgusstress testen met een intact mediaal collateraal ligament. Dit staat bekend als pseudo-laksheid. Het fenomeen wordt veroorzaakt door het verlies van gewrichtskraakbeen waardoor de mediale gewrichtsruimte vernauwt, wat vervolgens kan worden gecorrigeerd door het uitoefenen van een externe kracht.
Objectief bewijs
Voor een patiënt met een knieblessure en mogelijk ligamenteuze beschadiging, zijn röntgenfotos met anteroposterieure en laterale beelden aangewezen.
Mediale of laterale verwijding suggereert mogelijke verstoring van het ligament. Aangezien röntgenfotos van stress een gedeeltelijk ligamentletsel kunnen verergeren, worden ze niet geadviseerd – vooral omdat ze niet geneigd zijn om het beheer van acute zorg te veranderen, en MRI dezelfde informatie kan geven, zo niet meer.
Bij acute knieblessures is een MRI uiterst nuttig. Een MRI kan informatie geven over de ernst (volledige vs. gedeeltelijke ruptuur) en locatie (avulsie vs. middenscheur). Natuurlijk pikt een MRI ook bijbehorende verwondingen op. Voor chronische aandoeningen kan het nuttig zijn om een MRI te gebruiken als en alleen als de verwachte resultaten van de test het management dicteren (figuur 6).
Bij chronische MCL-letsels kan verkalking op de mediale femorale inbrengplaats worden waargenomen . Dit staat bekend als een Pellegrini-Stieda-laesie (Figuur7).
Epidemiologie
Collaterale ligament- en multi-ligamenteuze verwondingen kan in verschillende mechanismen voorkomen, wat leidt tot een zeer diverse patiëntenpopulatie die aan deze verwondingen lijdt. Het meest voorkomende gewrichtsband van de knie is de MCL.
Geïsoleerde verwondingen aan de LCL zijn zeer zeldzaam. Letsels aan de LCL worden bijna altijd gevonden in combinatie met verwondingen aan andere ligamenten, met name posterolaterale hoekletsel (PLC).
Multi-ligamenteuze knieblessures komen meestal voor als een gevolg van hoogenergetisch trauma, en misschien als gevolg van sekseverschillen in activiteiten en risicovol gedrag, worden voornamelijk aangetroffen bij mannen. Laag-energetische verwondingen die leiden tot meerligamenteuze knieblessures zijn vrijwel uitsluitend beperkt tot de populatie met obesitas.
Differentiële diagnose
Naast de collaterale ligamenten, de kruispunten, de menisci, de extensormechanisme en de gewrichtsoppervlakken kunnen worden beschadigd door een sportblessure. Het is hier vooral belangrijk om de veterinaire stelregel een hond kan zowel luizen als vlooien hebben te onthouden, wat betekent dat de ontdekking van één verwonding niet het einde van het onderzoek betekent, aangezien gecombineerde verwondingen vaak voorkomen.
Bij pediatrische patiënten met open groeischijven (physes) is het belangrijk op te merken dat de MCL doorgaans robuuster is dan de distale femorale physis en dus beter bestand is tegen letsel. Een vermoedelijke MCL-scheur bij een patiënt met een open distale femorale groeischijf heeft daarom meer kans op een fyseale verwonding (fractuur) dan een MCL-verstuiking en dit kan een andere behandelstrategie rechtvaardigen.
Rode vlaggen
Letsel aan meer dan één ligament suggereert de mogelijkheid van letsel aan de knieholte slagader of de gemeenschappelijke peroneale zenuw.
Een verlies van passief bewegingsbereik duidt op tussenliggend weefsel (zoals een stuk meniscus of gewrichtskraakbeen). Een andere mogelijke oorzaak van geblokkeerde beweging is het “holten van knopen” van de femurcondyl door de capsule. Deze bevinding is een aanwijzing voor een ernstiger letsel.
Behandelingsopties en Resultaten
Omdat het extra-articulair is, heeft het mediale collaterale ligament een goed genezingspotentieel. Door de patiënt in een brace te plaatsen, kan de knie worden gestabiliseerd en kan het ligament op de juiste lengte genezen. Inderdaad, zelfs bij een operatie nodig voor andere ligamentletsels, kan het redelijk zijn om de MCL eerst te laten genezen.
Zodra enige genezing heeft plaatsgevonden, fysiotherapie voor quadriceps en versterking van heupadductoren is geïndiceerd.
Operatieve reparatie kan worden overwogen voor complete (graad III) tranen, vooral in de setting van multi-ligament knieletsel. Een andere indicatie voor een operatie is als er is een verplaatste distale avulsie aanwezig, dat wil zeggen, als de MCL zijn tibiale bevestiging losmaakt. Een operatie is nodig omdat als de distale MCL proximaal wordt ingetrokken , de pes anserine pezen zullen de genezing blokkeren.
Bij chronische verwondingen, of wanneer er voldoende weefsel verloren is voor herstel, wordt een reconstructie met een allograft of autotransplantaat uitgevoerd .
Behandeling van LCL-verwondingen wordt meestal gedicteerd door de aanwezigheid van bijbehorende verwondingen.
De meeste mensen met verwondingen aan het mediale collaterale ligament zullen een goed functioneel herstel maken, maar het kan drie maanden nodig hebben om daar te komen.
De resultaten van LCL-verwondingen worden meestal bepaald door de respons op de behandeling van de bijbehorende verwondingen.
Risicofactoren
Risicofactoren voor ligamentische verwondingen van de knie omvatten deelname aan sport en obesitas.
Bij topsporters die niet bereid waren om niet te spelen, kan het risico op MCL-blessures (of verergering van een reeds aanwezige milde blessure) worden verminderd door functionele brace.
Varia
Hoewel de termen MCL, LCL, ACL en d PCL worden vaak gebruikt (en hierboven gebruikt, zoals u ziet) alle vier klinken voldoende op elkaar, vooral voor een leek, dat het misschien beter is om deze sjibboleths te vermijden en de woorden mediaal collateraal, voorste kruisband uit te spreken. , enz ..