Pathofysiologie
Elk pathologisch proces dat leidt tot ongeremde afscheiding van maagzuur zal leiden tot maagzweren. Verschillende van deze pathologische processen zijn te wijten aan de ongeremde gastrine-gemedieerde secretie van maagzuur.
Helicobacter pylori gastritis wordt geassocieerd met verhoogde gastrinewaarden, waarschijnlijk secundair aan de vermindering van somatostatine-uitscheidende D-cellen en daaropvolgende ontregeling van gastrine secretie door G-cellen. Deze onbalans leidt tot een verlaagde pH die dientengevolge de afweer van het maagslijmvlies overbelast, wat vaak resulteert in maagslijmvliesbeschadiging en de vorming van maagzweren.
Hypochloorhydrie secundair aan de vernietiging van maagwandcellen bij pernicieuze anemie gaat gepaard met verhoogde activiteit van G-cellen resulterend in hypergastrinemie. Diffuse hyperplastische knobbeltjes die in het maagslijmvlies van patiënten met pernicieuze anemie worden aangetroffen, kunnen worden toegeschreven aan het trofische effect van gastrine op de endocriene maagcellen.
Stopzetting van de protonpompremmer (PPI) -therapie door patiënten die chronische PPI-therapie resulteert vaak in refractaire gastritis. Dit komt door een paradoxale toename van gastrine als reactie op H / K ATPase-remming door PPIs. Bij stopzetting van de PPI-therapie wordt ongeremde H / K ATPase hyperactief in de aanwezigheid van verhoogde gastrinewaarden, resulterend in gastritis. Gelukkig lost deze refractaire gastritis vanzelf op, aangezien de gastrinespiegels weer normaal zullen worden als de PPI-therapie wordt stopgezet.
Vanwege het trofische effect van gastrine geven verhoogde gastrinespiegels bij patiënten met chronische PPI-therapie ook aanleiding tot bezorgdheid voor versterking van maagkanker. Chronisch verhoogde niveaus van gastrine baren ook bezorgdheid vanwege het trofische effect van gastrine en de associatie met gastro-intestinale kankers. CCKB-receptoren worden opgereguleerd bij maagkanker en in vitro-onderzoeken hebben het vermogen van gastrine aangetoond om de proliferatie van menselijke maagkankercellijnen en darmkankercellijnen te versterken. Bovendien heeft gastrine angiogene en anti-apoptotische eigenschappen vertoond in de setting van verschillende maligniteiten, waaronder maagkanker. Verhoogde gastrinewaarden zijn ook in verband gebracht met de ontwikkeling van maagcarcinoïde tumoren die voortkomen uit de ECL-cellen in de maag. Bij deze CCKB-receptorpositieve maagkankers en maagcarcinoïde tumoren kunnen therapeutische geneesmiddelen zoals lorglumide en devazepide, die zich richten op CCKB-receptoren, aanzienlijk gunstig zijn. Ook zijn maagcarcinoïde tumoren geassocieerd met verlaagde serumspiegels van vitamine B12. Daarom moeten de serum-vitamine B12-spiegels worden gecontroleerd bij alle patiënten die chronische PPI-therapie ondergaan. Er is echter nog veel werk nodig om strategieën te definiëren die zich richten op gastrine-CCK-receptoren als een therapeutisch doelwit.
Zollinger-Ellison-syndroom (ZES) wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een gastrinoom, hypersecretie van maagzuur, maagzweren en secretoire diarree. Een gastrinoom is een ongereguleerde gastrine-uitscheidende neuro-endocriene tumor (NET). Biopsie van de tumor zal typische NET-histologische patronen onthullen die positief kleuren voor chromogranine A, synaptofysine en gastrine. Ongereguleerde secretie van gastrine door gastrinomen leidt tot hyperstimulatie en hyperplasie van maagslijmvliespariëtale cellen en ECL-cellen. Hyperplasie en hyperactiviteit van deze cellen resulteren in overmatige uitscheiding van maagzuur in de maag. Het maagzuur overweldigt vervolgens de afweermechanismen van het slijmvlies van het maagslijmvlies en veroorzaakt ulceratie van maag en twaalfvingerige darm.
ZES wordt bevestigd door de aanwezigheid van verhoogde nuchtere gastrineconcentraties in het serum van veel meer dan 100 pg / ml in samenhang met verhoogde basale maagzuursecretie en / of lage maag-pH lager dan 2,0. Een andere nuttige test om de diagnose te bevestigen, is de secretinestimulatietest die kan resulteren in een toename van gastrine tot meer dan 120 pg / ml ten opzichte van basaal. Secretine is een peptidehormoon dat wordt aangemaakt in de S-cellen van de twaalfvingerige darm als reactie op zuurgraad en wordt afgegeven in de bloedbaan om meerdere organen zoals de maag, pancreas en lever te beïnvloeden. In de maag werkt secretine om de afgifte van maagzuur uit de pariëtale cellen te remmen. In de alvleesklier veroorzaakt secretine de afgifte van bicarbonaat uit de ductale cellen. In de lever triggert het de afgifte van gal, die dient om voedingsvetten af te breken. Een normaal nuchtere gastrine in het serum sluit ZES vrijwel uit. 70% tot 75% van de gastrinomen komt sporadisch voor; 25% tot 30% van deze tumoren is echter geassocieerd met type 1 multiple endocriene neoplasie (MEN1). Bij patiënten met multiple endocriene neoplasie type I (MEN1), een autosomaal dominante aandoening, is er sprake van een clustering van de hypofyse-, bijschildklier- en pancreastumoren.Patiënten bij wie gastrinoom is vastgesteld, moeten worden beoordeeld op MEN1-symptomen door te vragen naar de familiegeschiedenis, symptomen van hyperparathyreoïdie (hypercalciëmie, nefrolithiase) of symptomen van hypofysetumoren (meestal een prolactinoom dat galactorroe veroorzaakt bij vrouwen, terwijl hoofdpijn en bitemporale hemianopie bij mannen). Labs moeten worden uitgevoerd om serumcalcium, parathyroïdhormoon en prolactine te meten. In plaats van gastrinoom kunnen ze zich ook presenteren met insulinoom (symptomen van hypoglykemie), glucagonomen (necrotiserend migrerend erytheem (NME), diabetes, gewichtsverlies, bloedarmoede) of ViPoma (waterige diarree, hypokaliëmie, hypochloorhydrie). Er zijn meerdere beeldvormingsmodaliteiten beschikbaar om de tumor af te bakenen, waaronder CT, MRI, somatostatine-receptorscintigrafie. Patiënten bij wie gastrinoom is vastgesteld, moeten worden geëvalueerd op MEN1 met betrekking tot familiegeschiedenis, geschiedenis van hypercalciëmie, nefrolithiase of hypofysetumoren, en er moeten laboratoriumonderzoeken worden uitgevoerd om serumcalcium, bijschildklierhormoon en prolactine te meten.
Het is essentieel om de symptomen te beheersen die gepaard gaan met verhoogde gastrinespiegels, met name maagzweren. Chirurgie is de enige genezende therapie voor gastrinomen. Het wordt aanbevolen bij patiënten met niet-gemetastaseerde sporadische gastrinomen of MEN1-geassocieerde gastrinomen met een diameter groter dan 2 cm. Specifiek is excisie / enucleatie van pancreasgastrinomen effectief, terwijl duodenale gastrinomen vaak duodenectomie vereisen omdat er gewoonlijk meerdere duodenumtumoren aanwezig zijn. Chirurgie wordt niet aanbevolen bij MEN1-geassocieerde gastrinomen met een diameter kleiner dan 2 cm, aangezien chirurgie zelden genezend is in aanwezigheid van MEN1.
Niet-chirurgische therapie voor ZES is gebaseerd op de behandeling van symptomen en het voorkomen van secundaire complicaties voor maagzweren. Protonpompremmers (PPI) zijn eerstelijns medische therapie, omdat ze de afscheiding van maagzuur in de maag direct verminderen, waardoor het vermogen van het maagzuur om de mucosale afweer te overweldigen en het optreden van maagzweren wordt voorkomen. Een eerste prospectieve studie van patiënten met gastrinoom refractief voor H2-blokkeertherapie, de symptomen verdwenen bij 23 van de 29 totale patiënten. Vanwege het hoge succes bij de behandeling van deze patiënten met protonpompremmers, is een operatie niet langer nodig om de hypersecretie van maagzuur te beheersen.