THERAPIE
Myxedema-coma is een medisch noodgeval. Vroegtijdige diagnose, snelle toediening van schildklierhormonen en adequate ondersteunende maatregelen (tabel) zijn essentieel voor een succesvol resultaat. De prognose blijft echter slecht met een gerapporteerde mortaliteit tussen 20% en 50%. De mortaliteit in het ziekenhuis was 29,5% onder 149 patiënten met myxoedeem-coma die tussen 2010-2013 werden geïdentificeerd via een nationale klinische database in Japan (ono et al. 2017).
| BEHEER VAN MYXEDEMA COMA | |
|---|---|
| 1. Hypothyreoïdie | grote initiële iv-dosis van 300-500 μg T4, voeg T3 toe als geen reactie / tr> |
| 1a | Alternatieve – initiële iv-dosis van 200-300 μg T4 plus 10-25 μg T3 |
| 2. hypocortisolemie | iv hydrocortison 200-400 mg dagelijks |
| 3. Hypoventilatie | stel intubatie en mechanische beademing niet te lang uit |
| 4. Onderkoeling | dekens, geen actieve opwarming |
| 5. Hyponatriëmie | milde vloeistofbeperking |
| 6. Hypotensie | voorzichtige volumevergroting met kristalloïde of volbloed |
| 7. Hypoglykemie | glucosetoediening |
| 8. Neerslaggebeurtenis | identificatie en eliminatie door specifieke behandeling, liberaal gebruik van antibiotica |
Opmerking 1. Toediening van schildklierhormoon is essentieel, maar de meningen verschillen over de dosis en de bereiding (T4 of T3). Een hoge dosis brengt het risico van fatale tachycardie of een hartinfarct met zich mee, maar een lage dosis kan een bergafwaarts verloop mogelijk niet omkeren. Behandeling met T4 kan minder effectief zijn door een verminderde omzetting van T4 in T3 (geassocieerd met ernstige ziekte en onvoldoende calorie-inname), maar behandeling met T3 kan weefsels blootstellen aan relatief hoge niveaus van schildklierhormoon. Bij afwezigheid van RCTs suggereren de beschikbare casusreeksen een hogere mortaliteit met initiële T4-doses groter dan 500 μg en met T3-doses groter dan 75 μg per dag. De behandeling moet intraveneus worden gestart omdat de gastro-intestinale absorptie verminderd kan zijn. Doorgaans kan een grote initiële intraveneuze oplaaddosis van 300-500 μg T4 worden gegeven, gevolgd door dagelijkse doses van 1,6 μg / kg (aanvankelijk intraveneus en indien mogelijk oraal). Als er binnen 24 uur geen reactie is, wordt toevoeging van T3 aanbevolen. Een alternatief schema is een intraveneuze aanvangsdosis van 200-300 μg T4 plus 10-25 μg T3, gevolgd door 2,5-10 μg T3 elke 8 uur, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren. Bij klinische verbetering wordt T3 stopgezet en wordt een dagelijkse orale T4-vervangingsdosis gehandhaafd.
Opmerking 2. Hypofyse-bijnierfunctie is verstoord bij ernstige hypothyreoïdie. Herstel van een normaal metabolisme met exogene schildklierhormonen kan bijnierinsufficiëntie versnellen. Het is daarom verstandig om glucocorticoïden in stressdoses toe te dienen (bijv. Hydrocortison 100 mg intraveneus om de 8 uur).
Opmerking 3. Mechanische beademing kan nodig zijn, vooral wanneer obesitas en myxoedeem naast elkaar bestaan.
Opmerking 4. Bij ernstige hypothyreoïdie is de huiddoorbloeding duidelijk verminderd om lichaamswarmte te behouden. Verwarmingsdekens zullen dit mechanisme omzeilen. Aldus kan centrale verwarming worden geprobeerd, maar perifere verwarming niet, aangezien dit kan leiden tot vasodilatatie en shock.
Opmerking 5. Vloeistofbeperking en het gebruik van isotone natriumchloride zal gewoonlijk het normale natriumgehalte in serum herstellen. Normale zoutoplossing mag niet worden toegediend aan patiënten met verdachte hyponatremische encefalopathie. Bij ernstige symptomatische hyponatriëmie dient 100 ml 3% NaCl te worden toegediend (Liamis et al.2017). De nieuwe vasopressine-antagonist conivaptan kan mogelijk nuttig zijn bij hyponatriëmie aangezien hoge vasopressinespiegels zijn waargenomen bij myxoedeem-coma; er zijn echter geen gevallen van myxoedeem-coma gemeld waarin dit medicijn werd toegediend.
Opmerking 6. Volume-expansie is gewoonlijk vereist in geval van hypotensie, aangezien patiënten maximaal vasoconstrictief zijn. Dopamine moet worden toegevoegd als vloeistoftherapie de efficiënte circulatie niet herstelt.
Opmerking 7. De serumglucose moet worden gecontroleerd. Extra glucose kan nodig zijn, vooral als er sprake is van bijnierinsufficiëntie.
Opmerking 8. Een krachtige zoektocht naar uitlokkende gebeurtenissen is verplicht.Tekenen van infectie (zoals koorts, tachycardie, leukocytose) kunnen afwezig zijn. Profylactische antibiotica zijn geïndiceerd totdat infectie kan worden uitgesloten.