Boekenplank (Nederlands)

Basiswetenschap

Wat een opening ook vernauwt , wat een holte verwijdt, wat een opening of holte vestigt waar er geen zal zijn, zal de gelijkmatige bloedstroom verstoren en trillingen en geruis produceren.

—Samuel Jones Gee (1839-1911)

Interpretatie van vasculaire geluiden op elke anatomische locatie vereist een basiskennis van vasculaire hemodynamica. Een slagaderlijke bruit impliceert gewoonlijk stenose op of proximaal van de plaats van auscultatie. Een zeer ernstige obstructie kan echter geen bruit vertonen; omgekeerd kunnen bruits worden gehoord over niet-afgesloten normale slagaders in bepaalde omstandigheden met hoge doorstroming. Omdat een bruit direct boven een stenose kan worden geausculteerd, of distaal in de richting van de bloedstraal die de trillingen produceert, is het belangrijk om proximaal de hoorbaarheid van een arterieel geluid te volgen om de exacte anatomische plaats van de stroomstoring te bepalen.

Intra-arteriële druk / stromingsrelaties worden als volgt benaderd:

In de meeste regionale vaatbedden is de weerstand van de axiale hoofdslagader is vrij laag vergeleken met perifere arteriolaire weerstand. Distale arteriolaire tonus is daarom de belangrijkste bepalende factor voor druk en stroming. Tijdens inspanning van de extremiteit treedt bijvoorbeeld arteriolaire vasodilatatie op, waardoor de weerstand aanzienlijk wordt verlaagd en de doorbloeding van de ledematen onmiddellijk toeneemt, terwijl de druk relatief constant blijft. Bij langdurige inspanning kan de bloedstroom in de extremiteiten 6 tot 10 keer toenemen ten opzichte van de rustniveaus. Naarmate arteriële stenose toeneemt, wordt de weerstand op de plaats van de stenose echter geleidelijk aan belangrijker. Wanneer de stenose erg ernstig wordt, kan door inspanning geïnduceerde perifere arteriolaire vasodilatatie geen toename van de doorstroming veroorzaken en ontwikkelt zich dan een drukgradiënt over de stenotische laesie. “Kritische” stenose, die de druk en stroming door een occlusie aanzienlijk verandert, treedt pas op als het dwarsdoorsnedegebied van een slagader met meer dan 70% is verkleind. Deze verkleining van de dwarsdoorsnede komt overeen met een verkleining van 50% in lumen-diameter. Daarna hangt de grootte van de drukgradiënt af van de omvang van de vaste laesie, als alle andere factoren constant blijven.

Voor elke momentane stenotische stroming:

Naarmate de stenose toeneemt, verandert de potentiële energie (druk) proximaal van de stenose in toenemende kinetische energie (snelheid) binnen de stenose. Met toenemende stroomsnelheid verandert laminaire stroming door een stenose uiteindelijk in turbulente stroming, waardoor trillingen en een bruit ontstaan. De snelheid door het stenotische segment en het daaropvolgende karakter van de vrucht hangen dus af van de mate van stenose en de resulterende drukgradiënt. Als alleen de mate van stenose in aanmerking wordt genomen, volgen de auscultatoire kwaliteit en timing van de resulterende vrucht direct. Een zachte vroege systolische bruit wordt opgemerkt met een lumen-diameter van 50%. Naarmate de obstructie toeneemt tot 60%, wordt de vrucht hoog, intenser en holosystolisch. Bij een diameterreductie van 70 tot 80% kan er zelfs tijdens de diastole een drukgradiënt blijven bestaan, en de vrucht wordt zowel in systole als vroege diastole geausculteerd. Volledige occlusie of zelfs zeer ernstige stenose kan leiden tot vermindering en verdwijning van een vrucht wanneer de turbulentie van de bloedstroom niet voldoende is om hoorbare trillingen te veroorzaken.

Bijkomende extrastenotische factoren die in de meeste regionale vaatbedden werken, veranderen de stroming en druk en de kenmerken van de vrucht voor elke vaste stenotische laesie. Deze factoren kunnen worden onderverdeeld in vier categorieën: instroomfactoren, zijtakfactoren, ontwikkeling van collaterale vaten en uitstroomfactoren (figuur 18.4). De aanwezigheid of afwezigheid van deze variabelen kan de kenmerken van fruit beïnvloeden en kan vaak worden gewijzigd voor diagnostische doeleinden. Vanuit diagnostisch oogpunt zijn manoeuvres die kneuzingen accentueren of lokaliseren nuttig tijdens lichamelijk onderzoek. Door zich bewust te zijn van alle factoren die de druk en stroming door een stenose beïnvloeden, kan de mate en / of locatie van die stenose worden geschat.

Figuur 18.4

Samenvatting van factoren die de intensiteit en duur van arteriële kneuzingen veranderen. Zie tekst voor details. A-V = arterioveneus; CHF = congestief hartfalen. Van Kurtz KJ. Dynamische vasculaire auscultatie. Am J Med 1984; 76: 1066–74. Overgenomen met toestemming. (meer …)

Instroomfactoren die hooggradige stenose nabootsen in een bepaald arterieel segment zijn onder meer hoge cardiale outputstaten. Hoge outputcondities kunnen zelfs in normale niet-stenotische slagaders bruits veroorzaken.

In de tweede categorie (zijtakfactoren) zou compressie van slagaderlijke zijtakken een bruit in de hoofdslagader moeten versterken en een zijtak-bruit verminderen , terwijl vergroting van de stroming door een zijtak het tegenovergestelde effect zou hebben.Dit concept is vooral toepasbaar voor de evaluatie van arteria carotis.

De mate van collaterale circulatie rond een kritische stenose beïnvloedt de kenmerken van een bruit. Bij interne stenose van de halsslagader is bijvoorbeeld collaterale vorming meestal beperkt, en het karakter en de timing van een vrucht correleren nogal nauw met de mate van stenose. Daarentegen kan zich in de onderste extremiteit uitgebreide collaterale circulatie ontwikkelen rond een stenose, waardoor de gradiënt over die stenose verandert en de mate van vernauwing wordt verdoezeld.

Uitstroomfactoren zijn vaak belangrijk bij vasculaire auscultatie. Arteriolaire vasodilatatie veroorzaakt door regionale inspanning is waardevol voor het accentueren van kneuzingen in de extremiteiten.

Deze principes zijn direct van toepassing op auscultatie van craniale, cervicale en supraclaviculaire vaten. De aortaboogslagaders zijn een veel voorkomende plaats van atherosclerotische laesies, waarvan 80% ontstaat bij de vertakking van de gemeenschappelijke halsslagaders. Detectie van interne halsslagaderlaesies is uiteraard belangrijk, maar 10% van de halsslagaders vindt zijn oorsprong in de externe halsslagaders, wat weinig risico op een volgende beroerte inhoudt.

Zijtakfactoren kunnen dynamisch worden gewijzigd tijdens cervicale auscultatie om te accentueren en / of lokaliseer een halsslagader. Na auscultatie van de halsslagader in rust, drukt de onderzoeker de oppervlakkige temporale en gezichtsslagaders samen die voortkomen uit de ipsilaterale externe halsslagader (Figuur 18.2). Een interne halsslagader kan luider en langer worden, terwijl een uitwendige halsslagader over het algemeen merkbaar korter en zachter wordt bij compressie.

Interne halsslagaderuitstroomfactoren kunnen tijdens cervicale auscultatie veranderen. Koolstofdioxide is een krachtige vaatverwijder voor normale hersenvaten. Het inhouden van de adem verhoogt de arteriële kooldioxide-spanning, waardoor actieve dilatatie van cerebrale arteriolen wordt veroorzaakt en de bloedstroom door intracerebrale arteriolen wordt vergroot. Het vasthouden van de adem veroorzaakt gewoonlijk een toename van 30% in de intensiteit van de interne halsslagader, terwijl een afname optreedt bij uitwendig geruis van de halsslagader. Interne halsslagader neemt ook toe met zorgvuldige compressie van de contralaterale gemeenschappelijke halsslagader tijdens auscultatie. Deze compressie vermindert de stroom door de cirkel van Willis, met intensivering en verlenging van een interne halsslagader, en vermindering van een extern halsslagaderruis (zie tabel 18.1 voor een samenvatting).

Artenoveneuze fistels en misvormingen leiden tot grote hoeveelheden bloed met een snelle stroom van hogedrukslagaders naar lagedrukaders, waardoor een continu geruis met systolische accentuering ontstaat.

De turbulentie van het veneuze gezoem, gehoord over de interne halsaderen, wordt veroorzaakt door de gecombineerde effecten van de zwaartekracht op de bloedstroom en gedeeltelijke compressie van de interne halsader door het transversale proces van de atlas. Dit gezoem komt vaker voor aan de rechterkant, deels omdat de rechter interne halsader en buikader een korte, rechte toegang geven tot de superieure vena cava, waardoor de stroomsnelheid in de rechter jugulaire veneuze terugkeer toeneemt. Een Valsalva-manoeuvre, handmatige compressie van de interne halsader en de liggende positie verminderen allemaal de veneuze stroom en vernietigen dit geluid. In tegenstelling hiermee verhogen condities zoals een rechtopstaande houding, snelle atriale vulling (diastole) en inspiratie allemaal de jugulaire veneuze stroom en accentueren ze een veneuze brom.

Bij supraclaviculaire auscultatie is armoefening gebruikt om bruits veroorzaakt stenose in een subclavia-slagader. Lokale oefening van een extremiteit die wordt geleverd door een stenotische slagader zou de perifere uitstroom moeten vergroten, waardoor een grotere stenotische turbulentie ontstaat en een bruit wordt versterkt. Daarentegen zou ipsilaterale radiale slagadercompressie, die de uitstroom van de subclavia vermindert, een subclavia-geruis moeten verkorten of uitwissen.