Techniek
De evaluatietechniek van de patiënt met een veranderd bewustzijnsniveau kan in drie fasen worden verdeeld. De eerste is om het niveau van bewustzijn zelf te bepalen. De tweede is de evaluatie van de patiënt, waarbij zorgvuldig wordt gezocht naar aanwijzingen over de oorzaak van de verwarring of coma. Ten derde is er de aan- of afwezigheid van focaliteit van de stoornis, zowel wat betreft het niveau van disfunctioneren binnen de rostrocaudale neuraxis als de specifieke betrokkenheid van corticale of hersenstamstructuren.
Nadat de arts ervoor zorgt dat er geen onmiddellijke leven- dreigende noodsituatie zoals obstructie van de luchtwegen of shock aanwezig is, begint het onderzoek met observatie van de patiënt. Wat is de positie van de patiënt? Heeft de patiënt een of meer extremiteiten die op een ongebruikelijke manier zijn geplaatst, wat kan duiden op verlamming of spasticiteit? Zijn de ogen geopend of gesloten? Erkent de persoon uw aanwezigheid, of is hij of zij zich er niet van bewust? Als de patiënt alert is, de aanwezigheid van de onderzoeker erkent, goed op tijd en plaats lijkt te zijn georiënteerd en niet in de war lijkt te zijn bij algemene vragen, dan zou het bewustzijnsniveau als normaal worden beschouwd. Zo kan iemand een normaal bewustzijnsniveau hebben, maar toch een subnormaal intellectueel vermogen hebben, een focale neurologische tekortkoming hebben zoals een afasie of hemiparese, of een abnormale gedachteninhoud vertonen, zoals een schizofrene patiënt zou kunnen.
Zoals de patiënt. s naam wordt op een normale toon genoemd of als, tijdens een poging tot een eenvoudig gesprek, wordt opgemerkt dat de persoon verward, slaperig of onverschillig is, bestaat er een abnormaal bewustzijnsniveau. Personen die reageren met herkenning wanneer hun naam wordt genoemd en valt niet in slaap wanneer hij ongestoord wordt gelaten, kan worden gezegd dat hij in coma is van graad I. Als de verandering in bewustzijnsniveau ernstiger is, zodat de persoon in slaap valt als hij niet gestoord wordt en alleen kan worden opgewonden er voorzichtig een speld over de borstwand wordt getikt, de graad van coma is II. Deze categorie omvat ook de patiënt die organisch gedesoriënteerd, strijdlustig en niet meewerkt (zoals te zien is in verschillende toestanden van intoxicatie), of bij leiden tot matig ernstig hoofdletsel.
Als pogingen zoals het op normale toon uitroepen van de naam van de patiënt of het lichtjes prikken van de huid over de borstwand met een speld, geen reactie opleveren, moet de onderzoeker kies een diepere pijnprikkel. Mijn voorkeur gaat uit naar een kneepje of een lichte draai aan de tepel. Andere opties zijn onder meer sternale druk, die kan worden uitgeoefend met de vuistknokkel, of door in het spijkerbed te knijpen. De lichte periareolaire kneuzing door herhaaldelijk draaien van de tepels is veel minder problematisch voor de uiteindelijk herstelde patiënt dan de chronisch pijnlijke subperiostale of subunguale bloeding van de laatste opties. In geen geval mag men zon pijnlijke stimulus toepassen als het spoelen van de oren met ijswater totdat de toestand van de intracraniale druk bekend is. De reactie van de patiënt op de diepe pijnprikkel wordt dan genoteerd. Van een patiënt die huivert en / of probeert de diepe pijnprikkel op de juiste manier af te weren, kan worden gezegd dat hij in coma van graad III verkeert.
De diepte pijnprikkel kan echter leiden tot abnormale posturale reflexen, zowel unilateraal als bilateraal. De twee meest voorkomende zijn decorticaat- en decerebraathouding. In beide staten vertoont de onderste extremiteit extensie bij de knie en interne rotatie en plantairflexie bij de enkel. Bij decorticaathouding wordt de bovenste extremiteit adduct bij de schouder gehouden en gebogen bij de elleboog, pols en metacarpale phalangeale gewrichten. In beide gevallen wordt de patiënt die een dergelijke houding ten opzichte van een diepe pijnprikkel vertoont, beoordeeld als een coma van graad IV. De patiënt die ondanks diepe pijnstimulatie slap reageert, is een coma van graad V.
Zodra de lev Als het bewustzijnsniveau wordt bepaald, moet er zorgvuldig worden gecontroleerd op aanwijzingen voor de oorzaak van de verandering in het bewustzijnsniveau. In de meeste gevallen is de geschiedenis (die kan worden opgevraagd bij de patiënt of degenen die hem vergezellen, of uit beschikbare medische dossiers) waardevoller dan het onderzoek. Geschiedenis is echter niet altijd beschikbaar en in alle gevallen is een zorgvuldig onderzoek de moeite waard. Vitale functies kunnen duidelijk duiden op infectie, hypertensie, shock of verhoogde intracraniale druk met bradycardie. Zijn er aanwijzingen voor trauma aan het hoofd of ergens anders? Inspecteer de hoofdhuid grondig op schaafwonden of kneuzingen, en als er bloed wordt gezien, leg het dan uit, zelfs als dit betekent dat je een deel van de hoofdhuid moet scheren om dat te doen. Is er periorbitale of retroauriculaire ecchymose, of zit er bloed achter het trommelvlies dat wijst op een schedelbasisfractuur? Is er papiloedeem of intraoculaire bloeding?Is het bindvlies icterisch, de lever vergroot of heeft de patiënt asterixis? Zijn de lippen of nagelbedjes verkleurd of bleek, wat duidt op bloedarmoede of pulmonale disfunctie? Is de nek stijf – een waarschuwing voor meningitis of subarachnoïdale bloeding. Is er iets dat wijst op bedwelming met drugs of vergiften, zoals een ongewone geur van de adem of het lichaam of het lokaliseren van leerlingen?
De volgende stap is om te proberen het probleem te lokaliseren dat leidt tot een verandering van het bewustzijn, ten eerste door te proberen de disfunctie te lokaliseren tot een niveau binnen de rostrocaudale neuraxis en ten tweede door te zoeken naar focale aanwijzingen zoals specifieke hersenzenuwstoornissen, abnormale reflexen of motorische asymmetrie.
Het niveau van bewustzijn bepaalt tot op zekere hoogte mate van functionele storing binnen de neuraxis. Een patiënt die kwalificeert als graad I of II heeft een corticale of diencefale disfunctie. De patiënt van graad III heeft een fysiologische disfunctie boven de middenhersenen. Graad IV coma duidt op disfunctie boven de niveaus van de cerebrale steeltjes of pons, en bij graad V coma kan het medulla alles zijn dat werkt. Waarneming van het ademhalingspatroon kan de indruk van de onderzoeker van een disfunctioneel niveau verder ondersteunen (tabel 57.3). Cheyne-Stokes-ademhaling betekent problemen bij of boven het diencephalon, centrale neurogene hyperventilatie (wat zeldzaam is) wijst op problemen met de bovenste middenhersenen; apneustische ademhaling suggereert functioneel pontine-tekort; en een ataxisch ademhalingspatroon suggereert dorsomediale medullaire disfunctie. Observatie van de snelheid, het patroon en de diepte van de ademhaling gedurende ten minste enkele minuten is nodig om dergelijke veranderingen te documenteren. Net als ademhalingspatronen, de grootte en reactiviteit van de pupillen kan worden gebruikt om het niveau van disfunctie binnen de neuraxis verder te onderbouwen (tabel 57.4). Kleine reactieve pupillen suggereren diencefale lokalisatie, vaak op metabolische basis. Grote pupillen die automatisch verwijden en samentrekken (hippus) maar niet reageren op directe lichtstimulus suggereert een tectale laesie Middenpositie gefixeerde pupillen lokaliseren in de middenhersenen Bilaterale pi npoint-leerlingen duiden op pontine-problemen.
Tabel 57.3
Enkele abnormale ademhalingspatronen gevonden bij comateuze patiënten .
Tabel 57.4
Mogelijke pupilpatronen bij patiënten in coma.
Onderzoek van de zogenaamde hersenstamreflexen is van het grootste belang bij de evaluatie van de patiënt in coma van graad III, IV of V (tabel 57.5). Alle vertrouwen op de integriteit van centra in de pons of dorsale middenhersenen. Zoals eerder benadrukt, mag de calorietest in koud water niet worden uitgevoerd voordat de status van de intracraniale druk van de patiënt bekend is. Irrigatie van het trommelvlies met ijswater veroorzaakt zoveel pijn dat de Valsalva-respons van de patiënt voldoende kan zijn om een hernia te initiëren. in de toch al zwakke situatie van duidelijk verhoogde intracraniale druk. Aanbevolen methoden voor het testen van deze reflexen worden uiteengezet in Tabel 57.5.
Tabel 57.5
Hersenstamreflexen.
Nader onderzoek kan productief zijn bij het onthullen van bevindingen zoals een eenzijdige verwijde pupil, een focale hersenzenuwdeficiëntie, een asymmetrie van beweging die hemiparese suggereert, abnormale bewegingen die epileptische activiteit suggereren, een reflexasymmetrie of een focale sensorische afwijking die zal helpen om het probleemgebied in het centrale zenuwstelsel verder te lokaliseren. De specifieke technieken voor dergelijk onderzoek worden elders behandeld.