CASE REPORT
Een 41-jarige rechtshandige vrouw met de diagnose stiff person syndroom werd opgenomen in ziekenhuis als een noodgeval op 2 januari 2004 met langdurige en pijnlijke strekspasmen van nek en rug, armen en benen. Ze was al maanden bedlegerig vanwege de aandoening en was volledig afhankelijk van verzorgers. Haar reguliere medicatie bestond uit baclofen 40 mg driemaal daags, dantroleennatrium driemaal daags, een fentanyl 25 mg pleister tweemaal per week en aanvullende parenterale diazepam, tot 80 mg per dag, en diamorfine, tot 25 mg per dag, om haar ernstige , pijnlijke spasmen.
De tonus was duidelijk verhoogd in alle spiergroepen, voornamelijk in de axiale en proximale ledemaatspieren waar er stijfheid was. Ze had een “schrikreactie” die resulteerde in pijnlijke strekspasmen (fig. 1A). Ze had eerder soortgelijke episodes meegemaakt die de afgelopen drie jaar herhaaldelijk moesten worden opgenomen.
(A) Spontane niet-gecorrigeerde motorische unit-activiteit geregistreerd vanaf de rechter vastus lateralis in rust (zonder vrijwillige contractie). De gevulde stip geeft het tijdstip aan waarop een omstander een enkele luide klap. Let op de tijdelijk aanhoudende toename van de spontane frequentie van een enkele eenheid. Tijdbasis 20 s / deling en amplitude 2 mV / deling. (B) Spontane niet-gecorrigeerde activiteit van de motoreenheid geregistreerd vanaf de rechter vastus lateralis in rust na behandeling. De volle balk geeft een vrijwillige contractie aan Tijdbasis 10 s en amplitude 1 mV.
Bij de patiënt werd in augustus 2001 de diagnose stiff person syndroom gesteld. De eerste klinische symptomen waren pijnlijke spasmen van de spinale spieren en vervorming iteit van de voeten bij het lopen met het verschijnen van dystonie. Spontane onvrijwillige motorunitspotentialen werden gedemonstreerd op EMG (zie figuur 1A) waarin de vorm en omvang van individuele motorunits normaal waren, exclusief een myopathisch proces of denervatie. Ze had een positieve serum-anti-GAD (tabel 1) die de diagnose ondersteunde. Bij heronderzoek in 2003 was de liquor positief voor anti-GAD-antilichamen maar negatief voor oligoklonale banden (zie tabel 1).
- Inline bekijken
- Pop-up weergeven
Resultaten van analyse van bloed en cerebrospinale vloeistof (CSF) van de patiënt
De medische geschiedenis in het verleden omvatte een hysterectomie en bilaterale salpingo-ovariëctomie voor premenstruele dysfore stoornis en leukopenie secundair aan IgM-antigranulocytenantistoffen. Antigastrische pariëtale cellen, antimitochondriale, antismootspier, anti-dsDNA, anti-ENA, antineutrofiele cytoplasmatische en anti-endodysiale antilichamen, en reumafactor en antinucleaire antilichamen waren negatief. Ze rookte geen tabak en dronk geen alcohol. Haar familiegeschiedenis was alleen opmerkelijk vanwege ischemische hartziekte aan de kant van de moeder.
Diverse antispastische middelen werden in de loop van de jaren na de diagnose geprobeerd, waaronder tizanidine, piracetam, fenobarbital en lokaal botulinumtoxine (Botox; Allergen Ltd, Crenex, High Wycombe, Bucks) injecties. Alleen diazepam, baclofen en dantroleen werden verdragen en gaven subjectief voordeel.
Er werden verschillende ziektemodificerende behandelingen geprobeerd. Ze kreeg zeven kuren intraveneuze immunoglobuline van november 2001 tot mei 2003; er was enige functionele verbetering na de eerste twee cursussen, maar niet daarna. Behandeling met plasmaferese werd overwogen, maar kon niet worden geïmplementeerd vanwege religieuze overtuiging (de patiënt is een Jehovas Getuige).
Cyclofosfamide werd in mei 2002 geïntroduceerd met enig voordeel, maar moest worden stopgezet vanwege ernstige neutropenie. Mycofenolaatmofetil werd gestart in mei 2003 met een dosis van 500 mg tweemaal daags en was aanvankelijk effectief, maar moest later worden verhoogd tot 1 g tweemaal daags en vervolgens tot 1,5 g tweemaal daags in november 2003 vanwege herhaling van de symptomen. Het werd stopgezet in december 2003 omdat de dosis de ziekte niet langer onder controle hield. Vervolgens kreeg ze gedurende vier weken eenmaal per week infusies van intrathecaal hydrocortison (500 mg) in een poging om elke intrathecale kloon van antilichaamproducerende cellen te onderdrukken. Deze behandeling leverde een kortstondig voordeel op en stelde de patiënte in staat om met Kerstmis naar huis terug te keren, voordat ze in januari opnieuw werd opgenomen toen haar symptomen verslechterden.
Rituximab werd op 9 januari 2004 intraveneus toegediend in een dosis van 375 mg / m2. Rituximab is een chimeer humaan monoklonaal antilichaam tegen CD20 dat specifiek rijpe B-lymfocyten uitput door irreversibel te binden en ze te vernietigen door apoptose, antilichaamafhankelijke celgemedieerde cytotoxiciteit (ADCC) en complement-gemedieerde lysis.Vijftien dagen na de infusie begon de stijfheid te verdwijnen en kon de patiënte voor het eerst in meer dan twee jaar rechtop gaan zitten en douchen. Figuur 1B illustreert de normalisatie van de juiste vastus lateralis EMG na deze behandeling. De liquor werd opnieuw onderzocht op de dag van ontslag, 17 dagen na behandeling met rituximab, en er waren geen anti-GAD-antilichamen detecteerbaar. Een maand na ontslag was ze stabiel en de symptomen werden gemakkelijk onder controle gebracht door kleine doses orale benzodiazepinen en analgesie.
De symptomen begonnen weer op te duiken na de zesde week en ze werd opnieuw opgenomen en kreeg een intraveneuze kuur van vier weken met rituximab. dezelfde dosering met tussenpozen van een week en mycofenolaatmofetil werd opnieuw geïntroduceerd in een dosis van 1 g tweemaal daags. Haar toestand verbeterde weer na 14 dagen en ze werd aan het einde van de cursus ontslagen, waarna ze met hulp kon staan en lopen, zitten en douchen.