Abstract
Holenfracturen komen vaker voor bij ouderen en kunnen zich voordoen na minimaal trauma en met minimale nekpijn. De casus meldt een geval van een significante fractuur na minimaal trauma, met neurologische symptomen en minimale nekpijn.
1. Inleiding
Holenfracturen zijn de meest voorkomende cervicale wervelkolomfracturen bij personen ouder dan 65 jaar en zijn goed voor ongeveer 5% tot 15% van alle cervicale wervelkolomfracturen. We presenteren een casus van een patiënt met een aanzienlijke fractuur, maar minimale nekpijn en enkele neurologische klachten.
2. Casuspresentatie
Een 63-jarige vrouw werd door een externe afdeling spoedeisende hulp overgebracht naar onze afdeling spoedeisende hulp voor neurochirurgische evaluatie van een gediagnosticeerde C2-fractuur. De patiënte zegt dat ze twee weken geleden in slaap was gevallen in haar stoel en tegen de rechterkant van haar nek en schouder sloeg. Ze had onmiddellijk minimale nekpijn en werd beoordeeld door haar huisarts. Ze had elke nieuwe zwakte of gevoelloosheid ontkend, hoewel ze chronische gevoelloosheid in haar beide bovenste ledematen meldde. Ze ontkende elke blaas- / darmincontinentie. Bij aanvang was ze thuis ambulant met behulp van een stok.
Een MRI uitgevoerd in een externe instelling bracht een type 2 C2-fractuur (figuur 1) met compressie van het ruggenmerg aan het licht, en als gevolg hiervan was de patiënt werd vervolgens overgebracht naar onze instelling. Haar lichamelijk onderzoek onthulde bilateraal hyperreflexie in de bovenste ledematen en bilateraal een positief teken van Hoffman. Anders was het neurologische onderzoek niet onthullend. Computertomografie van de cervicale wervelkolom werd bij aankomst uitgevoerd voor een betere afbakening van het botletsel met bevestiging van een C2 type 2-fractuur met verplaatsing (figuren 2 (a), 2 (b) en 3). Bijgevolg werd de patiënt opgenomen in de dienst neurochirurgie en onderging ze externe immobilisatie met een halovest voor haar verwondingen en deed het goed met ontslag naar huis ongeveer een week na opname.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Discussie
Holenfracturen worden geclassificeerd als type I, II of III. Een type I-fractuur betreft alleen de proximale punt van het odontoïde proces, terwijl een type II-fractuur, net als die van onze patiënt, door de basis van het odontoïde proces gaat. Een type III-breuk gaat door het lichaam van C2.
Fracturen van de holen kunnen op elk moment van het leven worden gezien, maar vooral bij jonge adolescenten en ook bij jongeren na 60 jaar. De etiologie van deze fracturen is nog steeds controversieel. Amling et al. heeft geprobeerd dit probleem te onderzoeken door de as uit autopsiegevallen te verwijderen voor histomorfometrische analyse. Ze ontdekten dat, als gevolg van intrinsieke factoren, waaronder een corticale dikte van slechts 1/3 van die van de as, een slechte trabeculaire verbinding en een afname van het trabeculaire botvolume, de basis van de holen een gebied is met verhoogde zwakte en dus breuk. Vanwege deze feiten concludeerden ze dat de verkregen gegevens suggereren dat “de botstructuur van de as verantwoordelijk is voor de locatie, de verdeling en de frequentie van fracturen van het odontoïde proces”.
Met veroudering komen veranderingen wervelkolommen, inclusief verminderde trek-, schuif- en torsiekracht. De sterkte van de wervelkolom is afhankelijk van geslacht, leeftijd en de snelheid van belasting. Bij jonge patiënten treden verwondingen meestal op bij een hoge belasting, terwijl bij ouderen laadsnelheden en een verminderde botdichtheid kunnen letsel veroorzaken. Dit is een redelijke verklaring voor hoe een zo onbeduidend mechanisme als het slaan van uw hoofd terwijl u in slaap valt in een stoel, zou resulteren in het beschreven letsel, in tegenstelling tot de relatief grote hoeveelheid kracht die nodig is om hetzelfde verwondingspatroon oproepen bij een jongere patiënt.
Bovendien treedt met de leeftijd een afname van het bewegingsbereik op. Dit treedt op als gevolg van spondylose en verdere degeneratieve veranderingen in de ondersteunende liga ments. Daarom treedt letsel op in de buurt van waar de cervicale wervelkolom stijf en niet buigzaam is. Dit is hoogstwaarschijnlijk de oorzaak van mobiele letsels aan de bovenste cervicale wervelkolom bij ouderen. Als gevolg van een afname van de kracht van de ligamenten, worden hyperextensieblessures bij ouderen vaker gezien in de middelste tot onderste cervicale wervelkolomgebieden.Het mechanisme van letsel bij ouderen is typisch hyperextensie, terwijl bij de jongere patiënt hyperflexieletsels en compressieletsels vaker voorkomen.
Vanwege fysiologische veranderingen van veroudering, vooral met perceptie van pijn, kan de diagnose van cervicale wervelkolomletsels moeilijk zijn. Nekpijn kan bijvoorbeeld minimaal zijn en de neurologische component significanter, waaronder het verlies van het vermogen om dagelijkse activiteiten uit te voeren (ADLs).
Met betrekking tot behandelingsstrategieën is de behandeling van type II-fracturen controversieel vanwege de hoge incidentie van niet-genezende fracturen als gevolg van een slechte vasculariteit. Type II en III holenfracturen worden als onstabiel beschouwd en moeten extern worden geïmmobiliseerd door een halovest of operatief worden gefuseerd. Er wordt vaak een operatie ondernomen voor wijdverplaatste fracturen vanwege een lage kans op fusie en het bekende verhoogde risico van een niet-genezende / malunie en voor fracturen die externe immobilisatie niet hebben.