ORIGINAL ARTIKEL

Ytelsesvurdering av bur screeningtest blant pediatriske polikliniske pasienter

Evaluación del desempeño del cage con pacientes psiquiátricos ambulatorios

Clarissa Mendonça Corradi-WebsterI; Milton Roberto LapregaII; Erikson Felipe FurtadoII

ABSTRAKT

Beskrivende og tverrgående studie for å evaluere ytelsen til CAGE blant psykiatriske polikliniske pasienter ved et universitetssykehus på tertiært nivå. Bekvemmelighetsprøve sammensatt av pasienter fra HCFMRP-USP (n = 127). Instrumentene som ble brukt var CAGE og diagnostisk intervju basert på ICD-10 kriterier for skadelig bruk og alkoholavhengighet. Ytelsen til CAGE-score ble evaluert gjennom analyse av ROC-kurven, ved bruk av ICD-10 klinisk diagnostikk som en gullstandard. Følsomheten og spesifisiteten i samsvar med avskjæringspunktene er: > 0, Sens = 100%, Spec = 0%; > 1, Sens = 100%, Spec = 73,7%; > 2, Sens = 53,8%, Spec = 87,7%; > 3, Sens = 53,8%, Spec = 94,7%; > 4, Sens = 0%; Spesifikasjon = 100%. Score 1 viste seg å være det ideelle kritiske punktet for følsomhet / spesifisitet. > 1 var det beste avskjæringspunktet for CAGE blant psykiatriske polikliniske pasienter fra et universitetssykehus på tertiært nivå. For å øke testens diagnostiske kraft og påliteligheten av resultatene, bør dens ytelse i studiepopulasjonen vurderes.

Beskrivelser: skalaer; følsomhet og spesifisitet; stoffrelaterte lidelser; polikliniske pasienter; alkoholisme

RESUMEN

Estudio descriptivo, transversal, con objeto de evaluar el desempeño del CAGE entre pacientes psiquiátricos ambulatorios de un hospital universitario terciario. Muestra de conveniencia con pacientes del HCFMRP-USP (n = 127). Fue aplicado el CAGE y entrevista diagnóstica del CID-10 para uso nocivo y dependencia de alcohol. El desempeño de la puntuación en el CAGE fue evaluado a través del análisis de la curva ROC, usando los diagnósticos del CID-10 como patrón-oro. La sensibilidad y especificidad de acuerdo con punto de corte: > 0, S = 100%, E = 0%; > 1, S = 100%, E = 73,7%; > 2, S = 53,8%, E = 87,7%; > 3, S = 53,8%, E = 94,7%; > 4, S = 0%, E = 100%. La puntuación 1 mostró ser el punto crítico ideal sensibilidad / especificidad. Entre pacientes psiquiátricos ambulatorios de un hospital universitario terciario el punto de corte más adecuado del CAGE fue > 1. A fin de aumentar el poder diagnóstico del test y la seguridad de sus resultados se recomienda que se realice la evaluación del desempeño del test en la población estudiada.

Descriptores: escalas; sensibilidad y especificidad; trastornos relacionados con sustancias; pacientes ambulatorios; alkoholisme

INNLEDNING

Overdreven alkoholforbruk av personer med psykiatriske problemer kan være en høy helserisiko. I følge Verdens helseorganisasjon (WHO) er sannsynligheten for avhengighet av alkohol i løpet av levetiden i befolkningen generelt 14% og for en person med en psykiatrisk lidelse 22%. Sannsynligheten for alkoholavhengighet er 2,3 ganger høyere blant personer med noen psykiatriske lidelser enn blant personer uten slike forstyrrelser (1).

Det er veldig viktig å identifisere problematisk alkoholbruk på et tidlig tidspunkt, da dette gir fagpersoner med muligheten til å handle forebyggende og dermed redusere problemene forårsaket av dette forbruket. Når det gjelder psykiatriske pasienter, kan alkoholbruk også svekke behandlingsoverensstemmelsen, samhandle med medisineringseffekter og forverre sykdomsprognosene.

De siste årene har forskjellige instrumenter blitt utviklet for å hjelpe fagpersoner i denne identifikasjonen. Disse instrumentene kan brukes av enhver helsepersonell med et minimum av opplæring, og de hjelper dem med å gjøre en kort vurdering. De er gode for daglig bruk, har enkel og rask brukbarhet, og de gir en klar poengsum som indikerer sannsynligheten for alkoholrelaterte problemer. Selv om det ikke er noen diagnoseinstrumenter, ble disse testene evaluert basert på deres evne til å differensiere med pålitelighet mellom individer som har den kliniske tilstanden og de som ikke har det.

CAGE, opprettet på 70-tallet, er et spørreskjema med dette formålet. Den har bare fire spørsmål med svar på mål (ja / nei), og den brukes ofte på grunn av den enkle applikasjonen, og den er godt akseptabel blant fagpersoner og pasienter. Det ble validert i Brasil i 1983, da anvendelsen av de fire spørsmålene blandet med ytterligere ti spørsmål om helsevaner, for å lette intervjuet, ble foreslått (2). Navnet CAGE kommer fra stikkordene i hvert av spørsmålene: 1) Har du noen gang følt at du burde kutte ned på drikke?2) Har folk irritert deg ved å kritisere drikking? 3) Har du noen gang følt deg dårlig eller skyldfølelse med å drikke? 4) Har du noen gang tatt en drink først om morgenen for å nerver nervene eller for å bli kvitt bakrus (dvs. som en øyeåpner)? Spørsmålene må være svar med ja eller nei, og svar som «noen ganger» betraktes som et ja-svar.

En annen mye brukt screeningtest er AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test). Den ble utviklet på forespørsel fra WHO for å brukes som et screeninginstrument for farlig bruk, skadelig bruk og alkoholavhengighet (3). AUDIT består av 10 spørsmål gradert fra null til fire og vektlegger identifiseringen av alkoholforstyrrelser de siste 12 månedene, og vurderer alkoholforbruk, avhengighetssymptomer og problemer knyttet til denne bruken. Det har blitt godtatt av fagpersoner og brukes av mange helsetjenester (4). Screeningtestene er gjenstand for mange studier, for det meste for å verifisere gyldigheten i forhold til bestemte grupper, som kvinner, eldre, ungdommer og psykiatriske pasienter. Noen forfattere foreslo en modifisering i CAGE-spørreskjemaet som skulle brukes med gravide kvinner (5). Dette instrumentet fikk navnet T-ACE, og det ble validert i Brasil i 2002 (6). Litteraturen foreslår også at tilpasninger må gjøres for å endre instrumentets avskjæringspunkt for å garantere tilfredsstillende spesifisitet og følsomhet (7). Når CAGE ble validert i Brasil, var det foreslåtte avskjæringspunktet > 2, men noen forfattere anbefaler avskjæringspunktet for > 1 ifølge den studerte befolkningen (8-9). AUDIT-manualen anbefaler også reduksjon eller økning av avskjæringspunktet med noen bestemte grupper for å forbedre deteksjonskraften (3).

Selv om screeninginstrumentene indikerer muligheten for et eksisterende problem, de kan ikke brukes til å konkludere med en psykiatrisk diagnose. For dette er instrumentet som er mer vanlig det strukturerte intervjuet, i samsvar med Diagnostic Criteria for Research (DCR-10) av ICD-10. Dette intervjuet tillater identifisering av skadelig bruk og alkoholavhengighetssyndrom, ved bruk av kriteriene som er avledet i kapittel V – Mental and Behavioral Disorders, av ICD-10. Den ble utviklet for klinisk og generell pedagogisk bruk, og når den brukes av en kvalifisert fagperson, kan den anses å ha høy pålitelighet for diagnostisering av alkoholforstyrrelse (10).

Etter forslag fra litteratur for å tilpasse screeninginstrumentene, hadde denne studien som mål evaluering av ytelsen til CAGE i identifiseringen av problematisk bruk av alkohol blant pasienter i psykiatrisk poliklinisk tjeneste fra et universitetssykehus.

METODER

En kvantitativ, deskriptiv og tverrgående studie ble utført ved bruk av et praktisk utvalg av en poliklinisk populasjon, valgt i henhold til overholdelseskriterier, uten et fast ordningsregime for inkludering og uavhengig av interferens fra de fagpersoner som hjalp. Data ble samlet inn ved den kliniske psykiatriske polikliniske tjenesten (SACP) ved Universitetssykehuset, Det medisinske fakultet i Ribeirão Preto, Universitetet i São Paulo.

Deltakerne i studien var pasienter som fikk hjelp i følgende enheter: Angstlidelse enhet, schizofreni og humørsykdom ved SACP. Utvalget ble komponert av 127 personer. Inklusjonskriteriene var som følger: å være eldre enn 18 år, delta på SACP etter å ha blitt screenet og undersøkt med tanke på generell psykiatri for en definisjon av diagnosen og oppførselen som skal følges, for å kunne gi pålitelig informasjon , og å godta å delta i studien. Pasienter som ikke oppfylte disse kriteriene eller trengte presserende inngrep, ble ekskludert.

Instrumentene som ble brukt til datainnsamlingen var som følger:
– Strukturert og standardisert intervju med pasienten for å få sosiodemografisk informasjon
– CAGE: alkoholscreening instrument, ofte brukt i forskning og klinikker (11-12)
– Diagnostic Criteria – ICD-10: strukturert intervju, i samsvar med Diagnostic Criteria for Research (DCR-10) av ICD-10 , for å verifisere forstyrrelser av alkoholbruk (skadelig bruk og alkoholavhengighet).

Dataene ble samlet inn av medisinstudenter og forskningssamarbeidere utdannet innen psykologi. Alle intervjuerne fikk opplæring basert på intervjuteknikker, bruk av screeninginstrumenter og vurdering for å identifisere alkoholforstyrrelser ved bruk av ICD-10 diagnosekriterier. De gikk til SACP i åpningstidene, og på slutten av pasientens konsultasjon forklarte den fastboende legen pasienten målene med forskningen og spurte dem om de ønsket å delta. Hvis de ble enige, ville den fastboende legen forlate rommet og inviter intervjueren til å gå og starte datainnsamlingen.Intervjuene leste med pasienten den gratis og informerte samtykkeperioden, verifiserte om de virkelig ønsket å delta, og startet deretter intervjuet for den sosio-demografiske datainnsamlingen. Etter det gjorde de bruken av CAGE og intervjuet for diagnosekriteriene til ICD-10.

Den innsamlede informasjonen ble registrert i Excel – 2002-programmet. Evalueringen av CAGE ble gjort ved å verifisere følsomheten og spesifisiteten av den i henhold til det avskjæringspunktet som ble brukt sammenlignet med diagnosen «skadelig bruk» og «alkoholavhengighet» av ICD-10, brukt her som gylden standard. ROC-kurven ble brukt til å analysere det mer adekvate avskjæringspunktet, og garanterte tilfredsstillende følsomhet og spesifisitet.

Dette prosjektet ble godkjent av etikkomiteen ved det medisinske fakultetet i Ribeirão Preto. Intervjuer ble avholdt etter at alle pasienter hadde undertegnet den frie og informerte samtykkeperioden for frivillige pasienter, med respekt for etiske kriterier for resolusjonen nr. 196 fra 10. oktober 1996. Etter intervjuet fikk alle deltakerne retningslinjer om drikking med lav risiko og om situasjonene. der de bør unngå inntak av alkoholholdige drikkevarer.

RESULTATER

Prøveegenskaper

Problematisk alkoholbruk

I forhold til poengsummen av prøven i CAGE, illustrerer figur 01 fordelingen.

Evaluering av CAGE-ytelse blant psykiatriske pasienter

Evalueringen av CAGE-ytelse ble gjort ved å bruke analysene av ROC-kurven, med den kliniske diagnosen «skadelig bruk» eller «alkoholavhengighet», fra ICD-10, som gylden standard. Figur 02 indikerer verdiene for følsomhet og spesifisitet oppnådd i henhold til skjæringspunktet til CAGE.

Ved å bruke analysen av ROC-kurven, ble det verifisert at den ideelle kritiske punktfølsomheten / spesifisiteten var for poengsummen en på CAGE. Basert på disse dataene ble det valgt å bruke avskjæringspunktet > 1. Figur 03 illustrerer analysene av ROC-kurven.

Tatt i betraktning skjærepunktet for > 1, fordelingen av de positive og negative resultatene i CAGE er vist i figur 04.

DISKUSJON

Screeningsinstrumentene for alkoholbruk blir mye brukt i forskning og klinikk. Bruken av CAGE-instrumentet sprer seg på grunn av dets raske og enkle påføring. Imidlertid anbefaler litteraturen tilpasning av dette instrumentet for forskjellige realiteter og populasjoner, og evalueringen av dets ytelse blir viktig. En studie utført om ytelsen til fem screeninginstrumenter for alkoholrelaterte problemer brukt hos psykiatriske pasienter, inkludert CAGE , foreslo at avskjæringspunktene for disse instrumentene ble tilpasset lokale standarder og tjenestekarakteristikker (13).

I det studerte utvalget ble det verifisert at de beste verdiene for følsomhet og spesifisitet for CAGE var funnet med avskjæringspunktet > 1 (Sens = 100%; Spec = 73,7%). Når CAGE ble oversatt og validert i Brasil, var det anbefalte avskjæringspunktet > 2 (2). I denne studien ble det imidlertid observert at bruk av dette avskjæringspunktet ville instrumentet miste nesten 50% av følsomheten, uten å identifisere alle tilfeller av pasienter med skadelig bruk eller alkoholavhengighet. Andre forfattere fant også dette problemet når de sammenlignet to pasientgrupper fra en tjeneste, og de foreslo reduksjon av avskjæringspunktet for mange screeninginstrumenter, inkludert CAGE, for kvinnegrupper (9). For det meste for hvite nordamerikanske kvinner er det enorm litteratur som anbefaler bruk av avskjæringspunktet > 1 på CAGE (14,15). En studie som vurderte et utvalg av eldre mennesker fant også lav følsomhet (48%) med avskjæringspunktet > 2 (16). Hos polikliniske pasienter fra en ortopedisk klinikk ble avskjæringspunktet > 1 ved CAGE, som viste verdier på 85% for sensitivitet og 89% for spesifisitet, ansett som det mest adekvate (17). En studie utført i Brasil for å verifisere gyldigheten av CAGE blant inneliggende pasienter med alkoholavhengighet fra et klinisk barnehage, fant også at verdiene av følsomhet (93,8%) og spesifisitet (85%) var mer adekvate med bruk av avskjæringspunktet > 1 (18).

Det ble bekreftet at ved bruk av CAGE var det en høyere inkludering av mennesker som «tilfeller» da med bruk av diagnosene kriterier fra ICD-10. Det er viktig å markere at ICD-10-kriteriene refererer til i fjor, og CAGE refererer til levetid. Dette kan forklare den høyere frekvensen av tilfeller som ble funnet ved bruk av CAGE.En annen mulig forklaring er at CAGE identifiserte personer med farlig bruk av alkohol, men fordi de ikke hadde noen skade, ble de ikke identifisert av kriteriene for skadelig bruk fra ICD-10. Så CAGE ville velge personer som befinner seg på forskjellige punkter i kontinuiteten til å drikke psykopatologi, og være et pålitelig klinisk merke for noen av følgende forhold: farlig bruk, skadelig bruk og avhengighet, som hadde skjedd gjennom hele livet.

For å hjelpe til med å identifisere problematisk bruk av alkohol blant personer med en psykiatrisk tilstand, som bruker poliklinikker, anbefales det å bruke screeninginstrumenter. CAGE viste her å være et godt instrument for dette formålet, å være rask, lett å forstå og ikke skremmende. I denne studien var det mer tilstrekkelig avskjæringspunkt > 1. For å forbedre diagnosekraften til testen og påliteligheten av resultatene, ble evalueringen av dens ytelse i den studerte befolkningen anbefales.

1. Verdens Helseorganisasjon. Nevrovitenskap ved bruk og avhengighet av psykoaktive stoffer. Genebra: Verdens helseorganisasjon; 2004. 264p.

2. Masur J, Monteiro MG. Validering av «CAGE» screeningtest for alkoholisme i en brasiliansk psykiatrisk innleggelse. Braz J Med Biol Res 1983; 16 (3): 215-8.

3. Babor TF, Higgins-Biddle JC, Saunders JB, Monteiro MG. REVISJON: teste para identificação de problemas relacionados ao uso de álcool: roteiro para uso em atenção primária. Ribeirão Preto: PAI-PAD; 2003.

6. Fabrri CE. Desenvolvimento e validação de instrumento para rastreamento do uso nocivo de álcool durante a gravidez (T-ACE). . Ribeirão Preto (SP): Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP; 2002.

7. Aertgeerts B, Buntinx F, Kester A. Verdien av CAGE i screening for alkoholmisbruk og alkoholavhengighet av generelle kliniske populasjoner: en diagnostisk metaanalyse. J Clin Epidemiol 2004; 57: 30-9.

8. Cherpitel CJ. Kjønns-, skadestatus- og akkulturasjonsforskjeller i ytelse av screeninginstrumenter for alkoholproblemer blant amerikanske spanske beredskapsavdelinger. Drug Alcohol Depend 1999; 53: 147-57.

9. Cherpitel CJ, Borges G. Screeninginstrumenter for alkoholproblemer: en sammenligning av kuttpunkter mellom meksikanske amerikanske og meksikanske pasienter på legevakten. Misbruk av subbruk 2000; 35 (10): 1419-30.

10. Organização Mundial da Saúde. Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: Artes Médicas, 1998.

11. Paz Filho GJ, Sato LJ, Tuleski MJ, Takata SY, Ranzi CCC, Saruhashi SY, Spadoni B. Emprego do questionário CAGE para detecção de transtornos de uso de álcool em pronto-socorro. Rev Assoc Med Bras 2001; 47 (1): 65-9.

12. Santos MB, Gailit Jr A, Sato MT, Lawryniuk M, Sater JB, Czpak JC. Aplicação do método «CAGE» para estudo da prevalência e detecção precoce do alcoolismo em enfermarias gerais e especializadas de um hospital universitário. Pastor Bras Educ Med 1994; 18 (1): 28-34.

13. Watson CG, Detra E, Fox KL, Ewing JW, Gearhart LP, Demotts JR. Sammenlignende samtidige gyldigheter av fem alkoholisme tiltak på et psykiatrisk sykehus. J Clin Psychol 1995; 51 (5): 676-84.

14. Cherpitel CJ. Analyse av kuttpunkter for screeninginstrumenter for alkoholproblemer i legevakten. J Stud Alcohol 1995; 56 (6): 695-700.

18. Castells MA, Furlanetto LM. Gyldigheten av CAGE-spørreskjemaet for screening av alkoholavhengige inneliggende pasienter på sykehusavdelinger. Rev Bras Psiquiatr 2005; 27 (1): 54-7.