Å få et helseforsikringskrav avslått kan føre til en uventet medisinsk regning, men det er ikke det siste ordet. Forsikringsselskaper og stater har anke prosesser for å argumentere for saken din. 
Dette alternativet er også tilgjengelig for personer som mottar overraskende medisinske regninger. Disse regningene kan gi amerikanerne heftige uventede regninger.
Mange ganger er overraskelsesfakturering ikke din feil. Du kan fremdeles få en overraskelsesregning – selv om du sjekket for å sikre at et sykehus og legen som utfører operasjonen er i nettverket. Dette kan skje hvis en leverandør utenfor nettverket hjalp til under operasjonen.
Overraskelsesmedisinske regninger er en økende bekymring. En fersk JAMA-studie sa at ambulansetransport, innleggelse og legevaktbesøk er spesielt sannsynlig. lematiske.
Nektelse av helseforsikringskrav er imidlertid ikke alltid det siste ordet. Her er hvorfor du kan bli nektet og hva du skal gjøre med det.
Grunnlag for nektelse av helseforsikringskrav
Et forsikringsselskap kan avvise kravet ditt av flere grunner:
- En leverandør eller et anlegg er ikke i helseplanens nettverk.
- En leverandør eller et anlegg sendte ikke riktig informasjon til forsikringsselskapet.
- En helseplan trengte mer informasjon for å betale for tjenestene.
- En helseplan anså ikke en prosedyre medisinsk nødvendig.
- En skrivefeil.
Cheryl Fish-Parcham, direktør for tilgangsinitiativer i Families USA, en ideell organisasjon som tar til orde for tilgjengelig, rimelig helsevesen, sier at skrivefeil ofte er skyld i.
«En stor gruppe krav nektes på grunnlag av fakturerings- eller kodingsfeil som legekontoret lett kan rette opp,» sier hun.
Fish-Parcham legger til at «til og med når noe nektes fordi forsikringsselskapet sier at fordelen ikke dekkes av polisen, kan det bestrides. Folk bør se for å se hva plandokumentene faktisk sier om en fordel dekkes, og få hjelp fra forsikringsavdelingen eller et ekspertprogram for forbrukerassistanse hvis det er tvil. «
Avvisningsgraden til helseforsikringsselskaper varierer. American Medical Association konkluderte med at mellom 1 og 4% av skadene ble avvist blant syv store forsikringsselskaper. Arbeidsdepartementet anslår et større antall – ett av sju krav.
Hvordan anke helse nektelse av forsikringskrav
Å kjempe mot et helseforsikringsselskap over en kravnektelse kan høres ut som en kamp mot David vs. Goliat, men kampen er verdt å føre hvis du har en legitim sak. I tillegg er det enklere å vinne enn du kanskje tror.
Mange nektelser av urettmessige påstander stammer fra kodefeil, manglende informasjon, oversikter eller misforståelser.
Pat Jolley, direktør for kliniske tiltak hos pasienten Advocate Foundation, sier at forsikringsselskapet ditt vil sende deg et nektelsesbrev som beskriver hvorfor når et krav avvises. Nektelsesbrevet vil gi ankeprosessen og fristen for å anke.
Her er seks trinn for å vinne en anke:
Finn ut hvorfor helseforsikringskravet ble avslått.
Forsikringsselskapet skal sende deg en forklaring på skjemaet for fordeler som angir hvor mye forsikringsselskapet betalte eller hvorfor det avviste kravet.
Ring forsikringsselskapet hvis du ikke forstår forklaringen, sier Katalin. Goencz, direktør for MedBillsAssist, et skadebehandlingsselskap i Stamford, CT.
Hvis det er en enkel feil, kan forsikringsselskapet tilby å rette opp det. Men dobbeltsjekk for å forsikre deg om at forsikringsselskapet følger det, sier Goencz.
«Få navnet på personen du snakket med, datoen, referansenummeret for telefonsamtalen og legg det i kalenderen din til ta kontakt med selskapet om 30 dager, «sier hun.
Les helseforsikringspolisen.
Forstå nøyaktig hva som dekkes av polisen, og hvordan medbetaling håndteres. Helseforsikringsplanene er forskjellige.
Finn for eksempel ut om du har en HMO eller en PPO. Vanligvis inkluderer helseforsikringsselskapet et sammendrag av fordelene på nettet, men du bør lese selve policyen, sier Rebecca Stephenson, president og administrerende direktør i VersaClaim, en skadebehandlings- og pasientadvokatvirksomhet i Austin, TX.
» Dette er ikke et dokument du lagrer på loftet med dine gamle skatteregister, sier hun. «Det må være nært.»
Kan du ikke finne det? Be arbeidsgiveravdelingen, helseforsikringsselskapet eller megleren din, avhengig av hvordan du får forsikring, om en kopi.
Lær fristene for å klage på nektelse av helseforsikringskravet.
Les helseplanen din og forstå reglene for å inngi en klage.
«Du vil vite hvordan du følger pistol du er, «sier Stephenson.
Hvis det er en kompleks sak og du er bekymret for å overholde fristen, kan du sende et brev om at du anker avslaget og vil sende ytterligere informasjon senere, sier Stephenson.
Gjør saken din.
Samle nødvendige dokumenter fra helsepersonell.
«Få et medisinsk nødvendighetsbrev fra helsepersonell som skisserer hvorfor den anbefalte behandlingen du fikk var medisinsk nødvendig,» Jolley sier.
I tilfeller der du blir nektet fordi tjenesten eller behandlingen du mottok ikke ble dekket, må du gi fagfellevurderte medisinske studier for å støtte din sak at tjenesten var medisinsk nødvendig. en annen mening og leverandøren anbefalte den samme behandlingen, bruk den som bevis for anken din.
Hvis du trenger ytterligere bevis, sier Fish-Parcham at «forbrukere kan nå ut til profesjonelle samfunn eller sykdomsforeninger for å samle ytterligere informasjon om hvorfor og når en bestemt type behandling vurderes medisinsk nødvendig og er en best praksis. «
Noen ganger stammer problemet fra noe så enkelt som en faktureringsfeil fra et legekontor.
Stephenson forteller om en klient som har helse forsikringsselskapet nektet krav om operasjon fordi hennes avvikende septum ble kalt diagnosen. Forsikringsselskapet dekket ikke operasjoner for et avviket septum.
Men hun ble også diagnostisert med akutt purulent bihulebetennelse – den virkelige årsaken til operasjonen, som aldri ble kommunisert til forsikringsselskapet.
Stephenson fikk klienten til å sende kopier av sine medisinske rapporter, røntgenbilder og et legebrev som bekreftet diagnosen bihulebetennelse. Pasienten vant.
Skriv et kortfattet ankebrev.
Når du skriver et ankebrev, må du huske å oppgi adresse, navn, forsikringsidentifikasjonsnummer, fødselsdato for personen hvis krav ble avvist, dato tjenestene ble levert og helseforsikringsnummeret, sier Goencz.
«Første setning skal angi at du anker kravsnektelsen, og brødteksten bør forklare hvorfor de medisinske regningene skal betales, «sier Goencz. «Sett inn en sluttdom som krever betaling, og inkluder støttedokumentasjon.»
Ta med detaljer om hva du anker og hvorfor du mener at kravet ditt skal betales.
«Du trenger å anke ut fra årsaken til at noe er nektet. Så hvis noe er blitt nektet fordi det ikke er en dekket tjeneste, så teller ikke det å si at noe er medisinsk nødvendig, «sier Jolley.
Lagre følelsesmessige raser for å forstå venner. Hold deg til fakta .
«ikke vil vite om sorgen din og hvor syk du har vært,» sier Stephenson.
Send med sertifisert post for å få beskjed om at pakken ble mottatt, legger hun til.
Send inn brevet om medisinsk nødvendighet, en kopi av nektelsesbrevet og andre støttedokumenter innen fristen. Spor alt slik at du har bevis på når du sendte anken din. Det kan omfatte et faksnummer eller postkontorets sporingsnummer.
Følg opp med forsikringsselskapet ditt sju til ti dager etter at du har sendt inn klagen din for å sikre at den er mottatt, sier Jolley.
Når du sender inn en klage til forsikringsselskapet, en annen medisinsk fagperson, som ikke først gjennomgikk kravet ditt, vil sjekke all informasjonen for anke. Jolley sier at du kan be om en styre-sertifisert anmelder innen medisinsk spesialitet knyttet til kravet.
Tiden det tar for forsikringsselskapet å gjennomgå anken, varierer. Det kan gå så raskt som 72 timer. Det kan ta 60 dager. Tidspunktet avhenger av forsikringsselskapets policy.
Når forsikringsselskapet har tatt en avgjørelse, vil du motta en skriftlig melding, som vil inneholde detaljer om:
- Hvorfor anken din ble godkjent eller avslått
- Grunnlaget for avgjørelsen
- Neste trinn i ankeprosessen
«Hvert nivå av anke du går gjennom, vil du få en faktisk nektelse eller godkjenningsbrev fra forsikringsselskapet, og på fornektelsesbrevet forteller det deg nøyaktig hva ditt neste trinn er og neste nivå av anke du går til, «sier Jolley.
Det er minst to eller tre nivåer av intern gjennomgang du kan gå gjennom med forsikringsselskapet ditt før du kan søke ekstern gjennomgang, sier Jolly.
Hvis du taper, prøv igjen.
Når en ekstern gjennomgang er fullført, vil du motta et brev som sier at fornektelsesrettighetene dine er oppbrukt. Etter dette kan du ha muligheten å forfølge saken gjennom statens forsikringskommisjon eller å anke til føderal domstol hvis du har en helseplan for ansattes pensjonsinntektssikkerhetslov (ERISA).
Hvis anken blir avslått, finn ut hvorfor helseforsikreren avviste anken. «Hvilken annen informasjon trenger du for å gi dem for å komme med saken?» Stephenson sier.
Følg deretter helseplanens prosedyrer for å inngi en ny anke.
Hvis du tømmer ankeprosessen og fortsatt er misfornøyd, kan du ta saken til statens forsikringsavdeling, med mindre dekningen din er gjennom en arbeidsgiver som er selvforsikret. I så fall er ditt neste stopp det amerikanske arbeidsdepartementet, selv om både Goencz og Stephenson sier at å få føderale tjenestemenn til å handle er et langt skudd.
Hvis du trenger ekstra hjelp, har noen stater forbrukerhjelpsprogrammer for å hjelpe deg med å navigere i klageprosessen. Fish-Parcham sier at «forklaring på fordeler» i planoversikten kan føre til at navnene på disse programmene er oppført. Hvis du har en arbeidsgiver-sponset plan, snakk med HR-avdelingen din om pasientnavigatorprogrammer kan hjelpe til med klageprosessen.
Overveldet? Ansett en profesjonell pasientadvokat eller skadeassistent. Du kan få navn på skadepersonell i ditt område gjennom Alliance of Claims Assistance Professionals.
Hvordan klage på avslag på forhåndstillatelse
Et forsikringsselskap kan avslå deg selv før en test eller prosedyre. Helseforsikringsselskaper opprettet forhåndstillatelsesprosessen som en måte å begrense omsorg som de anser unødvendig. 
Med forhåndstillatelse må helsepersonell få forsikringsselskapet OK. For eksempel kan det hende at legen din vil utføre en MR hvis hun oppdager en masse på et av organene dine. Imidlertid kan det hende at helseplanen din vil gjennomgå medisinske journaler før den godkjenner forespørselen. De gjør dette for å sikre at MR er nødvendig for din spesifikke sak.
Noen studier og undersøkelser har antydet at forhåndsgodkjenning kan påvirke pasientbehandlingen. I en undersøkelse sa 93% av strålingsonkologene PA-er forsinker pasientbehandlingen. En tredjedel av dem sa også at de bestemte seg for annen behandling for 10% av pasientene på grunn av disse forsinkelsene. planene argumenterer annerledes. De peker på studier som indikerer at opptil 30% av medisinsk behandling er unødvendig, og at leger noen ganger foreskriver feil behandling.
Cathryn Donaldson, en talsperson for Amerikas helseforsikringsplaner, sier tidligere autorisasjon er ikke ment å hindre pasientomsorg.
«Akkurat som leger bruk vitenskapelig bevis for å bestemme de sikreste og mest effektive behandlingene, helseforsikringsleverandører stoler på data og bevis for å forstå hvilke verktøy, behandlinger og teknologier som best forbedrer pasientens helse, «sier Donaldson. «Forsikringsleverandører samarbeider med leger og sykepleiere for å identifisere alternative tilnærminger som har bedre resultater og forbedrer resultatene. Men leger angriper et viktig verktøy. Forhåndsgodkjenning fungerer og bidrar til å sikre at pasienter får omsorg som er trygg, effektiv og nødvendig.»
Helseforsikringsselskaper samarbeider med leger, sykehus, medisinske grupper og andre omsorgsleverandører for å forbedre forhåndstillatelsen. Donaldson sier at AHIP og disse gruppene «er forpliktet til aktualitet. Faktisk er de fleste forhåndstillatelser godkjent innen 72 timer for akutt behandling og under to uker for ikke-kirurgisk behandling.»
Du har flere muligheter hvis forsikringsselskapet nekter forhåndstillatelse.
«Du kan samle mer medisinsk bevis og klage – først uformelt, og deretter følge de formelle prosedyrene som er beskrevet i merknadene du få fra forsikringsplanen din, sier Fish-Parcham. «Før du inngir den formelle anken, må du ta deg tid til å forstå årsakene til en nektelse og samle bevis for å tilbakevise disse grunnene. Men ikke nøl med å samarbeide med legen din eller en annen leverandør for å informelt presse planen om å revurdere avgjørelsen.»
Hvis du sender inn alt dette beviset og forsikringsselskapet ditt fortsatt avviser anken din, kan du gjøre flere ting. Du kan anke søksmål mot forsikringsselskapet ditt, men denne tilnærmingen er utrolig kostbar og langvarig. Et bedre alternativ kan være å gå gjennom statens ankeprosess.
De fleste stater tillater forbrukere å be om en uavhengig gjennomgang av kravet. I løpet av denne prosessen vil en uavhengig lege gjennomgå forsikringsselskapets avgjørelse og komme til en endelig avgjørelse om kravet ditt. Ta kontakt med statens forsikringsavdeling for å finne ut når du kan be om en ekstern gjennomgang. I Massachusetts, for eksempel, kan du be om en ekstern gjennomgang inntil fire måneder etter at du mottar et brev fra forsikringsselskapet ditt om å avvise anken.
Som forbruker er det viktig å forstå anken og gjennomgangen. prosess etter avslag på krav. Jolley sier at alle forbrukere bør vite at de har rett til å anke. Studier har vist at klager ofte er mer vellykkede enn ikke.
En undersøkelse fra Regjeringsansvarets kontor fant at mellom 39-59% av klager direkte til forsikringsselskaper resulterte i reverseringer, så hvis du mottar et avslagsbrev fra forsikringsselskapet ditt, skader det ikke å ta deg tid til å bestride det.
– Barbara Marquand bidro til dette rapportere.