Den middelaldrende kvinnen på gurneyen skalv, stoppet og ristet igjen. Det virket som om en intern alarm ikke ville slå seg av.
«Jeg er ganske i form,» beklaget Kelly halvt unnskyldende gjennom tindrende tenner. «Selv fulgte retningslinjene og fikk min koloskopi før fødselsdagen i dag. Men det ser ut til at jeg ikke kan slutte å riste. ”
Sykepleierens trekantsnotat stod:» Rister, frysninger, kvalme og hjertebank mens du er på et fly i dag. » Vakkert uspesifikt, tenkte jeg.
Kellys hjertefrekvens klokket inn med 120 slag i minuttet, noe som er unormalt raskt, men blodtrykket og temperaturen var OK. Når det gjelder medisinsk historie, tok hun bare en daglig statin for kolesterol. Faktisk var hun i god form.
«Hva spiste du på flyet?» Spurte jeg.
Regel nr. 1 til medisinstudentene mine er: «Spør aldri, aldri hva de spiste.» Mennesker har alltid bare spist noe, noe som gjør det siste måltidet for innbydende til en mistenkt for nye symptomer. Et ulykke for lenge siden var å tro en pasient da hun forsikret meg: «Denne halsbrann er fra den svinekjøtt-sandwichen, dok.» Det var hjertet hennes i orden – som i angrep, ikke brenner.
Men fly og skip kan ruge hurtiggående norovirus og bakterietoksiner som frigjør elendighetene med matforgiftning.
» Bare noen kjeks, «svarte hun.» GI-legen ba meg spise lett etter koloskopien. «
Jeg presset på magen hennes. «Hvordan føles dette?» Spurte jeg.
Den fryktede (men sjeldne) komplikasjonen av koloskopi er perforering. Bukhinnen omslutter tarmene i et dobbelt lag; tenk på tarmene pakket i en tynn, smurt cellofanpose som gjør at de glir jevnt mot hverandre. Men stikk et hull i tykktarmen og det rømmende innholdet – bakterier, fordøyelsessaft eller til og med blod – smitter ut i rommet mellom disse lagene, og forårsaker den umiddelbare smerten av peritonitt.
«Når du presser ned på magen min, det er ikke så ille, ”svarte hun. «Kramperen traff halvveis i løpet av flyet. På hotellet fikk jeg hodepine, fingrene begynte å kriblet og hjertet løp til det punktet jeg trodde jeg skulle gå over. Jeg var så tørst. Det ble ikke bedre, så Jeg ringte ambulanse. ”
» Hvor lenge før flyet var koloskopi? «
» Omtrent tre timer. «
» Gjorde de noen biopsier? ? ” Forutsigbart øker biopsier sjansen for perforering.
«Nei. Legen min sa at det var OK å fly.»
En helt sunn person kommer på et fly tre timer etter en koloskopi. Halvveis inn i flyvningen føler hun rysting av kulderystelser og kvalme, men ikke oppkast, diaré eller feber. Var det en perforering fra koloskopien? En hurtig flyplanbug? Noe annet helt?
Er dette en Overreaksjon?
Kellys godartede bukundersøkelse antydet ikke noe så farlig som perforering. En rask røntgenbilde viste ingen luft under membranen hennes, og utelukket effektivt det. blodstrømmen, selv uten feber. En strenghet er en strenghet, sa jeg til meg selv. Jeg la inn ordrer for blodkulturer, urinanalyse og en rekke andre tester, og kikket på hjertemonitoren, som minnet meg om at Kelly ikke hadde kommet ned. godt mål, bestillinger for en intravenøs dose av et bredspektret antibiotikum og to liter saltvann gikk også inn. Plan og colono til tross for at kopi ikke virker, kan lungebetennelse eller en nyreinfeksjon starte når den vil.
En time senere tok Alison, nattevaktlegen, utloggingen min. Da var Kellys antall hvite celler og melkesyre (begge markører for infeksjon) normale. Urinanalysen og røntgen av brystet var også uberørt.
«Sunn kvinne,» sa jeg til kollegaen min, og oppsummerte deretter historien.
«Se hvilken vei symptomene hennes går og kanskje innrømme for sepsis eller bakteriemi hvis ingen forbedring? » spurte hun.
«Høres rimelig ut,» sa jeg nølende. «Foreløpig ingen smittsom kilde. Heck, så langt, ingen feber. Jeg overkaller kanskje dette. ”
» Ingen bekymringer. Jeg vil holde øye med henne, «beroliget Alison meg.
Ting ble interessante rett etter at jeg gikk. Som Alison fortalte neste dag skjøt Kellys temperatur opp til 103. Så begynte hun å klage på «gasslignende» smerter i nedre del av magen. Ved gjentatt eksamen var det litt ømhet under navlen på begge sider. I lys av den nye feberpiken, bestemte Alison seg for å innrømme Kelly til indremedisinsk tjeneste for å fortsette antibiotika til blodkulturer hadde ruvet i 48 timer. Hun bestilte også en CAT-skanning for å undersøke de forverrede magesmerter.
«Gutt, var jeg overrasket da det kom positivt tilbake,» sa Alison.
En flagrende frykt lyste gjennom meg . «For hva? Perforering? ”
» Nei. Blindtarmbetennelse. «
» Hva? » Jeg sprutet. «Det gir ingen mening. Risting av kulderystelser, mulig bakteriemi før hun føler magesmerter?»
«CT lyver ikke,» sa hun.
Dette er ikke slik blindtarmbetennelse vanligvis opererer. Generasjoner av medisinstudenter husker hvordan det trekker frem det klassiske trikset: Smertene begynner rundt navlen.Så, timer senere, ser det ut til å migrere til høyre underliv.
I virkeligheten er det ingen migrasjon. Den første smerten stammer fra vedlegget som prøver å sprenge seg selv.
Vedhenger av cecum, hvor tykktarmen begynner, er vedlegget et hulrør som utskiller en hel del slim. Tett røret, og det begynner å hovne opp. Denne utvidelsen utløser deretter et primitivt tarmsmertsignal som oppfattes rundt mageknappen. Når hevelsen øker, blir blodtilførselen avskåret, fastliggende bakterier bryter tarmforingen, og betennelse setter inn. Lokale smertefibre lyser opp i bukveggen, slik at smerten har migrert. Tillegget sprekker til slutt og frigjør pus og bakterier i bukhulen og derfra blodbanen. Hvis det kommer så langt, er du i store problemer. Men det tar en stund.
Pumpet opp med CO2
Senere den dagen stoppet jeg for å spørre min venn Forrest Manheimer, en gastroenterolog i verdensklasse.
«Jeg ber folk ikke fly samme dag,» sa han. «Vi pumper tykktarmen full av karbondioksid for bedre å visualisere foldene med omfanget. Så du er allerede oppblåst, så blir du mer oppblåst når du går opp. Nå sprenger segmenter av tykktarmen din to til tre ganger sin normale diameter. Hvis det er et svakt punkt fra en biopsi, har du et problem.
«Vi er alle vant til at ørene våre spretter,» sa han. «Dette er en pop du virkelig ikke vil ha.»
«Men hun perforerte ikke. Tror du inflasjonen utløste vedlegget?» Spurte jeg ham.
Han smilte. «Får deg til å undre deg.»
I cruisehøyde – 35.000 fot – presser kommersielle passasjerfly til tilsvarende 6000 til 8000 fot over havet. Hvis du noen gang har lurt på hvorfor poser med sjetonger puffer ut på flyreiser, forutser Boyles lov (som sier at gassvolumet er omvendt proporsjonalt med trykk) at luften rundt Cheetos vil utvides med omtrent en tredjedel.
Dette er hva jeg tror skjedde med Kelly: Spredt med karbondioksid, hennes kolon bundet lommer med gass rundt cecum. Det karbondioksidfylte cecum gikk deretter opp til tilsvarende 8000 fot over havet og utvidet seg enda mer og ballonget vedlegget sammen med det. Den plutselige strekkingen åpnet tårer i blindtarmens slimhinnevegger bredere og dypere enn med «naturlig» hevelse, pumpende bakterier rett inn i blodstrømmen. Bakterietoksiner antente påkjenningene, kvalmen og hjertebanken Kelly følte på flukt. sin reise til peritonitt og perforering.
Våre kirurger fjernet Kellys vedlegg. Heldigvis hadde det ikke perforert. Dagen etter ble blodkulturene raskt positive, og beviste at en stor bolus av kolonbakterier måtte ha bristet. inn i blodet hennes.
Boyles lov sprengte mine havnivåsikkerheter. Bakterier i blodet i tidlig blindtarmbetennelse er så uvanlig at vi sjelden gidder å sende blodkulturer. Det er normalt en sen komplikasjon. Skyld evolusjon for legat oss et vedlegg komplett med en selvdestruksjonsmekanisme – men det er kanskje på oss for ikke å forutse forgassede, strålende kolonner.