Beskrivelse
Det er to kollaterale leddbånd av kneet: medial collateral ligament (MCL) og lateral collateral ligament (LCL). MCL-skader er mye mer vanlige på grunn av dets eksponering for skade fra et slag mot utsiden av kneet, og skaper en såkalt valgus-kraft. Kollaterale ligamentskader kan oppstå isolert, men kan også ofte forekomme i forbindelse med fremre korsbånd (ACL) og / eller bakre korsbånd (PCL).
Struktur og funksjon
Kneet har veldig lite iboende beinstabilitet: det har blitt beskrevet som to fyrstikker som holdes sammen av gummistrikk. Disse «gummibåndene» er de fire hovedbåndene: de to korsene, fremre og bakre, og de to kollaterale leddbåndene, mediale og laterale (figur 1 og figur 2). Disse leddbåndene fungerer sammen for å stabilisere kneet. Andre bløtvevsstrukturer , inkludert kapselen, og meniskene hjelper også til med å gi stabilitet. Generelt forhindrer korsveiene fremre og bakre forskyvning av tibia i forhold til lårbenet, og kollateralene gir stabilitet fra side til side.
Hovedfunksjonen til Det mediale kollaterale ledbåndet, MCL, er å motstå deformasjonskreft (valg-knie) som de som genereres av et slag på utsiden av kneet med foten plantet.
MCL består av to bunter: en overfladisk bunt (den primære båndtvang) og en dyp bunt, også kjent som koronarbåndene (den sekundære båndet). I tillegg jobber MCL sammen med ACL for å motstå aksial rotasjon av kneet. MCL stammer fra den mediale femorale epikondylen og setter inn på den mediale proksimale tibia som strekker seg ned flere centimeter. Den dype bunten til MCL festes til den mediale menisken og er atskilt fra den overfladiske bunten med en bursa. Bakre fibre av den dype MCL blandes med den posteromediale kapsel og bakre skrå leddbånd. MCL kan akseptere opptil 4000N kraft uten å rive.
Hovedfunksjonen til den laterale sikkerhetsbåndet, LCL, er å motstå forskyvning av varus.
(Et ord om terminologi: en valgusdeformitet er en der den distale delen er vinklet bort fra midtlinjen; varus er i en der den distale delen vinkler mot midtlinjen . På kneet, hvor disse begrepene ofte brukes, kan det være lettere å bare huske at valgus er «knock kne» og varus er «bow legged». Disse er vist i figur 3.)
Selve LCL er mye mindre enn det mediale sikkerhetsbåndet. Den stammer fra lateral femoral epicondyle, posterior, superior og overfladisk for innføring av popliteus. LCL setter inn på fibula fremre til popliteofibular ligament (PFL) på fibula. Styrken til LCL er målt til 750N vs. en varus-stress. Stabilitet på lateralsiden er gitt av popliteus-muskelen og senen, samt en samling av leddbånd kjent som det «bakre laterale hjørnet».
Pasientpresentasjon
Pasienter med MCL-skader beskriver vanligvis å bli truffet på utsiden av kneet. Det kan være smerter på den mediale siden der ledbåndet river, det kan være smerte på lateral side hvor slaget ble opprettholdt eller der lårbenet og tibia forvirrer hverandre; og i tilfeller av et fullstendig brudd på leddbåndet, kan det overraskende være lite fokal smerte i det hele tatt – bare en generell følelse av vanskeligheter med å ambulere og ustabilitet av kneet.
Ved fysisk undersøkelse kan det være ømhet ved palpasjon langs den mediale leddlinjen og mer proksimal. Ekkymose kan også være tilstede. En kneeffusjon kan eller ikke være til stede. En effusjon kan være fraværende med fullstendig brudd på det mediale kollaterale leddbåndet da det revne vevet vil la leddet væskeutslipp.
For å isolere det mediale sikkerhetsbåndet ved undersøkelse, vurderes stabiliteten med en valgusstresstest ved 30 graders knebøyning (figur 4). I full forlengelse er det ytterligere stabilitet fra kapselen som kan maskere en mindre alvorlig MCL-skade.Hvis det er gap i full forlengelse, mistenkes en kombinert skade.
Gradering av forgrening av mediale kollaterale leddbånd er ved vanlig I, II og III klassifisering, der en forstuing av grad I har liten eller ingen gaping ved undersøkelse og en grad III forstuing, som representerer en fullstendig tåre, er definert av mer enn 10 mm gaping eller mer enn 10 grader økt valgusvinkling. En forstuing i grad II, preget av plastisk deformasjon av leddbåndet, vil vise noe gaping, men mindre enn 10 mm.
Et viktig aspekt av den fysiske undersøkelsen i disse skadene er å evaluere de neurovaskulære strukturer i kneet. Evaluering av saphenous nerve ved å kontrollere følelsen langs medialdelen av underbenet, så vel som palpasjon av popliteal arterie og distale kar i foten er nødvendig.
Skader på lateralt sikkerhetsbånd er ofte i kombinasjon med andre skader, og historien og funnene til fysisk undersøkelse vil bli dominert av de andre skadene. Stabilitet mot varuskrefter vurderes på analoge måter, nemlig å forsøke å reprodusere gaping med kneet i 30 graders bøyning (Figur 5).
Det bør utføres en grundig neurovaskulær undersøkelse for å evaluere for skade på vanlig peroneal nerve når det er mistanke om LCL-skade. En varusdeformerende kraft vil bruke trekkraft til nerven; fordi nerven er bundet til fibulaen, kan ikke mye trekkraft tolereres uten skade.
Mekanismer med høy hastighet som bilulykker er tilbøyelige til å rive mer enn ett leddbånd . En grundig fysisk eksamen er ekstremt viktig hos disse pasientene, inkludert en grundig vaskulær eksamen. Hvis det er flere ligamentskader til stede, kan kneleddet forskyve seg eller sublukse. Forekomsten av en skade på poplitealarterien er omtrent 50% når det dreier seg om en knevridning.
Etter en grundig vaskulær undersøkelse, bør følelsen vurderes tydelig i tibiale, dype peroneale og overfladiske peroneale distribusjoner. Motorundersøkelse bør omfatte flexor og extensor hallucis longus, tibialis anterior og gastrocnemius for å etablere baseline. Forekomsten av nerveskade varierer fra 4,5% til 40%. Den hyppigst berørte nerven er den vanlige peronealnerven, men det er rapportert om isolert tibial nerveparese.
Pasienter med noe leddgikt kan ha en lett slapphet ved valgusstress. testing med et intakt medialt sikkerhetsbånd. Dette er kjent som pseudo-slapphet. Fenomenet er produsert av tap av leddbrusk som forårsaker innsnevring av det mediale leddrommet, som deretter kan korrigeres ved anvendelse av en ekstern kraft.
Objektiv bevis
For en pasient som har kneskade og mulig ligamentskade, er røntgenbilder med anteroposterior og lateral visning indikert.
Medial eller lateral utvidelse antyder mulig ledbåndsforstyrrelse. Tatt i betraktning at røntgenstråler kan forverre en delvis leddbåndskade, anbefales det ikke – spesielt siden de ikke er i stand til å endre akuttbehandling, og MR kan gi den samme informasjonen, hvis ikke mer.
Ved akutte kneskader er MR ekstremt nyttig. En MR kan gi informasjon om alvorlighetsgrad (fullstendig kontra delvis brudd) og plassering (avulsjon mot midtstoffrivning). Selvfølgelig vil en MR også hente tilknyttede skader. For kroniske tilstander kan det være nyttig å benytte en MR hvis og bare hvis forventede resultater av testen vil diktere ledelsen (Figur 6).
Med kroniske MCL-skader kan det sees forkalkning på det mediale femoralinnsettingsstedet . Dette er kjent som en Pellegrini-Stieda-lesjon (Figur7).
Epidemiologi
Collateral ligament og multi-ligamentous skader kan forekomme i en rekke mekanismer og dermed føre til en svært mangfoldig pasientpopulasjon som lider av disse skadene. Det mest skadede leddbåndet i kneet er MCL.
Isolerte skader på LCL er svært sjeldne. Skader på LCL finnes nesten alltid i kombinasjon med skader på andre leddbånd, spesielt posterolateral hjørneskade (PLC).
Multiligamentøse kneskader forekommer oftest som et resultat av høy energi traumer, og kanskje på grunn av kjønnsforskjeller i aktiviteter og risikosøkende atferd, er overveiende funnet hos menn. Lavenergiskader som fører til multiligamentøse kneskader er nesten utelukkende begrenset til overvektige populasjoner.
Differensialdiagnose
I tillegg til kollaterale leddbånd, er kors, menisk, ekstensormekanismen og leddflatene kan bli skadet av sportsskader. Det er spesielt viktig her å huske veterinærmaksimumet en hund kan ha både lus og lopper, noe som betyr at oppdagelsen av en skade ikke betyr at undersøkelsen er avsluttet, ettersom kombinasjonsskader ofte sees.
Hos pediatriske pasienter med åpne vekstplater (physes), er det viktig å merke seg at MCL typisk er mer robust enn distal femoral physis, og dermed mer motstandsdyktig mot skade. En mistenkt MCL-tåre hos en pasient med en åpen distal femoral vekstplate, er derfor mer sannsynlig å ha en fysisk skade (brudd) enn en MCL-forstuing, og dette kan garantere en annen behandlingsstrategi.
Røde flagg
Skader på mer enn ett leddbånd antyder muligheten for skade på popliteal arterie eller vanlig peroneal nerve.
Et tap av passivt bevegelsesområde antyder innlagt vev (for eksempel et stykke menisk eller leddbrusk). En annen mulig årsak til blokkert bevegelse er «knapphull» av lårbenkondylen gjennom kapselen. Dette funnet er en anelse om en mer alvorlig skade.
Behandlingsalternativer og Utfall
Fordi det er ekstra ledd, har det mediale kollaterale ledbåndet et godt helbredende potensial. Å plassere pasienten i et bøyle kan stabilisere kneet og la ledbåndet gro i riktig lengde. Faktisk, selv om kirurgi er nødvendig for andre ligamentskader, kan det være rimelig å la MCL gro til først.
Når noe helbredelse har funnet sted, skal fysioterapi for quadriceps og hipadduktor styrke er indikert.
Operativ reparasjon kan vurderes for komplette (grad III) tårer, spesielt når det gjelder kneleskader med flere leddbånd. En annen indikasjon for kirurgi er hvis det er en forskjøvet distal avulsjon tilstede – det vil si hvis MCL trekker av seg den tibiale feste. Kirurgi er nødvendig fordi hvis den distale MCL trekker seg nær , vil pes anserine sener blokkere helbredelse.
For kroniske skader, eller når det er tap av tilstrekkelig vev for reparasjon, utføres en rekonstruksjon med enten allograft eller autograft. .
Behandling av LCL-skader dikteres vanligvis av tilstedeværelsen av eventuelle tilknyttede skader.
De fleste mennesker med skader på det mediale sikkerhetsbåndet vil få en god funksjonell gjenoppretting, men det kan ta tre måneder å komme dit.
Resultat av LCL-skader dikteres vanligvis av svaret på behandling for de tilknyttede skadene.
Risikofaktorer
Risikofaktorer for ledbåndskader i kneet inkluderer deltakelse i sport og fedme.
Hos idrettsutøvere med høy ytelse som ikke var villige til å ikke spille, kan risikoen for MCL-skader (eller forverring av en allerede tilstede mild skade) reduseres ved funksjonell avstivning.
Diverse
Selv om begrepene MCL, LCL, ACL og d PCL brukes ofte (og brukes ovenfor, som du ser), alle fire høres tilstrekkelig likt ut, spesielt for en lekmann, til at det kan være bedre å unngå disse shibboleths og høres ut ordene: «medial collateral», «anterior cruciate» , etc ..