I denne artikkelen
Betydningen av traumatiske hendelser
I sin innledende DSM-III-formulering ble en traumatisk hendelse konseptualisert som en katastrofal stressor som var utenfor rekkevidden til vanlig menneskelig erfaring. Innrammere av den opprinnelige PTSD-diagnosen hadde i tankene hendelser som krig, tortur, voldtekt, nazistenes holocaust, atombombene i Hiroshima og Nagasaki, naturkatastrofer (som jordskjelv, orkaner og vulkanutbrudd) og menneskeskapte katastrofer (som fabrikkeksplosjoner, flyulykker og bilulykker). De betraktet traumatiske hendelser som helt forskjellige fra de svært smertefulle stressfaktorene som utgjør de normale omskiftningene i livet som skilsmisse, fiasko, avvisning, alvorlig sykdom, økonomiske reverseringer og lignende. (Av denne logikken ville ugunstige psykologiske reaksjoner på slike «vanlige stressfaktorer» i DSM-III-termer bli karakterisert som justeringsforstyrrelser i stedet for PTSD.) Denne dikotomiseringen mellom traumatiske og andre stressfaktorer var basert på antagelsen om at selv om de fleste har evnen til å takle vanlig stress, deres tilpasningsevne vil sannsynligvis bli overveldet når de blir konfrontert med en traumatisk stressor.
PTSD er unik blant psykiatriske diagnoser på grunn av den store viktigheten som er lagt på det etiologiske medlet, den traumatiske stressfaktoren. Faktisk kan man ikke stille en PTSD-diagnose med mindre pasienten faktisk har oppfylt «stressorkriteriet», som betyr at han eller hun har blitt utsatt for en hendelse som anses som traumatisk. Klinisk erfaring med PTSD-diagnosen har imidlertid vist at det er individuelle forskjeller når det gjelder evnen til å takle katastrofalt stress. Derfor, mens de fleste som er utsatt for traumatiske hendelser ikke utvikler PTSD, fortsetter andre med å utvikle fullblåst syndrom. Slike observasjoner har ført til erkjennelsen av at traumer, i likhet med smerte, ikke er et eksternt fenomen som kan fullstendig objektiviseres. I likhet med smerte blir den traumatiske opplevelsen filtrert gjennom kognitive og emosjonelle prosesser før den kan vurderes som en ekstrem trussel. På grunn av individuelle forskjeller i denne vurderingsprosessen, ser det ut til at forskjellige mennesker har forskjellige traumeterskler, noen mer beskyttet mot og noen mer sårbare for å utvikle kliniske symptomer etter eksponering for ekstremt stressende situasjoner. Selv om det for tiden er en fornyet interesse for subjektive aspekter ved traumatisk eksponering, må det understrekes at hendelser som voldtekt, tortur, folkemord og alvorlig krigssonestress oppleves som traumatiske hendelser av nesten alle.
Revisjon av PTSD-diagnostiske kriterier
DSM-III-diagnostiske kriterier for PTSD ble revidert i DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994) og DSM-IV -TR (2000) (2-5). Et veldig lignende syndrom er klassifisert i ICD-10 (The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines) (6). Et viktig funn, som ikke var tydelig da PTSD først ble foreslått som en diagnose i 1980, er at det er relativt vanlig. Nylige data fra National Comorbidity Survey Replication indikerer at livstids PTSD-prevalens er henholdsvis 3,6% og 9,7% blant amerikanske menn og kvinner (7). Priser på PTSD er mye høyere i innstillinger etter konflikt som Algerie (37%), Kambodsja (28%), Etiopia (16%) og Gaza (18%) (8).
DSM- IV Diagnostiske kriterier for PTSD inkluderte en historie med eksponering for en traumatisk hendelse og symptomer fra hver av de tre symptomklyngene: påtrengende erindringer, unngående / bedøvende symptomer og hyper-opphisselsessymptomer. Et femte kriterium gjaldt varigheten av symptomene; og et sjette kriterium fastslo at PTSD-symptomer må forårsake betydelig nød eller funksjonsnedsettelse.
Den siste revisjonen, DSM-5 (2013), har gjort en rekke bemerkelsesverdige evidensbaserte revisjoner av PTSD-diagnostiske kriterier. , med både viktige konseptuelle og kliniske implikasjoner (9). For det første, fordi det har blitt tydelig at PTSD ikke bare er en fryktbasert angstlidelse (som beskrevet i både DSM-III og DSM-IV), har PTSD i DSM-5 utvidet seg til å omfatte anhedoniske / dysforiske presentasjoner, som er mest fremtredende . Slike presentasjoner er preget av negative kognisjoner og stemningstilstander, så vel som forstyrrende (f.eks. Sinte, impulsive, hensynsløse og selvdestruktive) atferdssymptomer. Videre, som et resultat av forskningsbaserte endringer i diagnosen, er PTSD ikke lenger kategorisert som en angstlidelse. PTSD er nå klassifisert i en ny kategori, traumer- og stressrelaterte lidelser, der utbruddet av hver lidelse har blitt innledet av eksponering for en traumatisk eller på annen måte ugunstig miljøhendelse. Andre endringer i diagnostiske kriterier vil bli beskrevet nedenfor.
DSM-5 Kriterier for PTSD-diagnose
Som nevnt ovenfor spesifiserer «A» stresskriteriet at en person har blitt utsatt for en katastrofal hendelse som involverer faktisk eller truet død eller skade, eller en trussel mot den fysiske integriteten til seg selv eller andre (for eksempel seksuell vold). Indirekte eksponering inkluderer å lære om voldelig eller utilsiktet død eller utøvelse av seksuell vold mot en kjær. Eksponering gjennom elektroniske medier (f.eks. TV-bilder 9/11 angrepene på World Trade Center) regnes ikke som en traumatisk hendelse. På den annen side betraktes gjentatt, indirekte eksponering (vanligvis som en del av sitt faglige ansvar) for de grufulle og forferdelige konsekvensene av en traumatisk hendelse (f.eks. Politipersonell, kroppshåndterere osv.) Som traumatisk.
ør du beskriver BE-symptomklyngene, er det viktig å forstå at en ny funksjon i DSM-5 er at alle disse symptomene må ha oppstått eller blitt betydelig forverret etter eksponering for den traumatiske hendelsen.
«B» eller påtrengende erindringskriterium inkluderer symptomer som kanskje er de mest karakteristiske og lett identifiserbare symptomene på PTSD. For personer med PTSD forblir den traumatiske hendelsen, noen ganger i flere tiår eller en levetid, en dominerende psykologisk opplevelse som beholder sin makt til fremkalle panikk, redsel, frykt, sorg eller fortvilelse. Disse følelsene manifesterer seg under påtrengende bilder på dagen av hendelsen, traumatiske mareritt og livlige gjenskaper kjent som PTSD-tilbakeblikk (som er dissosiativ episo des). Videre har traumerelaterte stimuli som utløser erindringer om den opprinnelige hendelsen makten til å fremkalle mentale bilder, emosjonelle responser og fysiologiske reaksjoner knyttet til traumet. Forskere kan bruke dette fenomenet til å reprodusere PTSD-symptomer i laboratoriet ved å utsette berørte individer for auditive eller visuelle traumerelaterte stimuli (10).
«C» eller unngåelseskriteriet består av atferdsstrategier PTSD-pasienter bruker i et forsøk på å redusere sannsynligheten for at de vil utsette seg for traumerelaterte stimuli. PTSD-pasienter bruker også disse strategiene i et forsøk på å minimere intensiteten av deres psykologiske respons hvis de blir utsatt for slike stimuli. Atferdsstrategier inkluderer å unngå enhver tanke eller situasjon som sannsynligvis vil fremkalle plagsomme traumatiske minner. I sin ekstreme manifestasjon kan unngåelsesatferd overflatisk ligne agorafobi fordi PTSD-personen er redd for å forlate huset i frykt for å møte påminnelser om den traumatiske hendelsen (e).
Symptomer inkludert i «D» eller negative kognisjoner og humørkriterium gjenspeiler vedvarende endringer i tro eller humør som har utviklet seg etter eksponering for den traumatiske hendelsen. Personer med PTSD har ofte feilaktig erkjennelse om årsakene eller konsekvensene av den traumatiske hendelsen som får dem til å skylde på seg selv eller andre. En relatert feilaktig vurdering er den vanlige troen på at man er utilstrekkelig, svak eller forandret permanent til det verre siden eksponering for den traumatiske hendelsen, eller at man har forventninger til fremtiden har blitt endret permanent på grunn av hendelsen (f.eks. «Ingenting godt» kan skje med meg, «ingen kan stole på,» «verden er helt farlig,» «folk vil alltid prøve å kontrollere meg». I tillegg til negative vurderinger om fortid, nåtid og fremtid, har mennesker med PTSD en bred en rekke negative følelsesmessige tilstander som sinne, skyld eller skam. Dissosativ psykogen hukommelsestap er inkludert i denne symptomklyngen og innebærer å kutte av den bevisste opplevelsen av traumebaserte minner og følelser. Andre symptomer inkluderer redusert interesse for betydelige aktiviteter og følelse av løsrivelse eller til slutt, selv om personer med PTSD lider av vedvarende negative følelser, er de ikke i stand til å oppleve positive følelser som kjærlighet, glede eller glede. ch innsnevret påvirkning gjør det ekstremt vanskelig å opprettholde et nært ekteskapelig eller på annen måte meningsfylt mellommenneskelig forhold.
Symptomer som inngår i «E» eller endringer i opphisselse eller reaktivitetskriterium ligner mest på de som er sett i panikk og generaliserte angstlidelser. . Mens symptomer som søvnløshet og kognitiv svikt er generiske angstsymptomer, er hypervåkenhet og forskrekkelse mer karakteristisk for PTSD. Overvåkenheten i PTSD kan noen ganger bli så intens at den ser ut som ærlig paranoia. Oppstartsresponsen har et unikt nevrobiologisk substrat og kan faktisk være det mest patognomiske PTSD-symptomet. DSM-IVs kriterium D2, irritabilitet eller sinneutbrudd, har blitt delt inn i emosjonelle (f.eks. D4) og atferdsmessige (f.eks. E1) komponenter i DSM-5. Irritabel og sint utbrudd kan noen ganger uttrykkes som aggressiv oppførsel. hensynsløs og selvdestruktiv oppførsel som impulsive handlinger, usikker sex, hensynsløs kjøring og selvmordsadferd er nylig inkludert i DSM-5, som kriterium E2.
«F» eller varighetskriteriet spesifiserer at symptomene må vedvare i minst en måned før PTSD kan diagnostiseres.
«G» eller funksjonell signifikansekriterium spesifiserer at den overlevende må opplever betydelig sosial, yrkesmessig eller annen nød som et resultat av disse symptomene.
«H» eller eksklusjonskriteriet spesifiserer at symptomene ikke skyldes medisiner, stoffbruk eller annen sykdom.
Tilbake til toppen
Vurdering av PTSD
Siden 1980 har det vært mye oppmerksomhet viet til utvikling av instrumenter for vurdering av PTSD. Keane og medarbeidere (10), som jobbet med veteranene i krigen i Vietnam, utviklet først både psykometriske og psykofysiologiske vurderingsteknikker som har vist seg å være både gyldige og pålitelige. Andre etterforskere har modifisert slike vurderingsinstrumenter og brukt dem sammen med overlevende fra naturkatastrofer, voldtekter / incestoverlevende og andre traumatiserte individer. Disse vurderingsteknikkene har blitt brukt i de epidemiologiske studiene nevnt ovenfor og i andre forskningsprotokoller.
Neurobiologi
Neurobiologisk forskning indikerer at PTSD kan være assosiert med stabile nevrobiologiske endringer i både det sentrale og autonome nervesystemet. Psykofysiologiske endringer assosiert med PTSD inkluderer hyperarousal av det sympatiske nervesystemet, økt følsomhet og forsterkning av den akustiske startle-øyeblinkrefleksen og søvnavvik. Nevrofarmakologiske og nevroendokrine abnormiteter har blitt oppdaget i de fleste hjernemekanismer som har utviklet seg for mestring, tilpasning og bevaring av arten. Disse inkluderer det noradrenerge, hypotalamus-hypofyse-adrenokortikale, serotonerge, glutamatergiske, skjoldbruskkjertelen, endogent opioid og andre systemer. Strukturell hjerneavbildning antyder redusert volum av hippocampus og fremre cingulat. Funksjonell hjerneavbildning antyder overdreven amygdala-aktivitet og redusert aktivering av prefrontal cortex og hippocampus. Denne informasjonen blir gjennomgått mye andre steder (11-12).
Langsgående uttrykk
Langsgående forskning har vist at PTSD kan bli en kronisk psykiatrisk lidelse og kan vedvare i flere tiår og noen ganger i livet. Pasienter med kronisk PTSD viser ofte et langsgående forløp preget av remisjoner og tilbakefall. Det er også en forsinket variant av PTSD der individer utsatt for en traumatisk hendelse ikke viser full PTSD-syndrom før måneder eller år etterpå. DSM-IV «s» forsinket debut «har blitt endret til» forsinket uttrykk «i DSM-5 for å avklare at selv om fullstendige diagnostiske kriterier kanskje ikke blir oppfylt før minst 6 måneder etter traumet, kan debut og uttrykk for noen symptomer være øyeblikkelig. Vanligvis er det tilskyndende nedbør en situasjon som ligner det opprinnelige traumet på en betydelig måte (for eksempel en krigsveteran hvis barn blir distribuert til en krigsone eller en voldtektsoverlevende som blir seksuelt trakassert eller overfalt år senere). p>
Samtidige forhold
Hvis en person oppfyller diagnostiske kriterier for PTSD, er det sannsynlig at han eller hun vil oppfylle DSM-5-kriteriene for en eller flere tilleggsdiagnoser (13). , inkluderer disse komorbide diagnosene store affektive lidelser, dystymi, alkohol- eller rusmisbruk, angstlidelser eller personlighetsforstyrrelser. Det er et legitimt spørsmål om den høye frekvensen av diagnostisk komorbiditet sett med PTSD er en gjenstand for våre nåværende beslutningsregler for PTSD diagnose siden det ikke er ekskluderende kriterier i DSM-5. I alle fall kompliserer høye comorbiditetsbehandlingsbeslutninger som gjelder pasienter med PTSD, siden klinikeren må bestemme om de skal behandle comorbidlidelser samtidig eller sekvensielt.
Klassifisering og undertyper
PTSD betraktes ikke lenger som en angstlidelse, men har blitt omklassifisert som en traume og stress-relatert lidelse fordi den har en rekke kliniske presentasjoner, som diskutert tidligere. I tillegg er to nye undertyper inkludert i DSM-5. Den dissosiative undertypen inkluderer individer som oppfyller hele PTSD-kriteriene, men som også utviser enten depersonalisering eller derealisering (f.eks. Endringer i opplevelsen av seg selv og verden, henholdsvis). Førskoleundertypen gjelder barn seks år og yngre, den har færre symptomer (spesielt i «D» -klyngen fordi det er vanskelig for små barn å rapportere om sine indre tanker og følelser) og har også lavere terskler for å oppfylle full PTSD-kriterier.
Spørsmål å vurdere
Spørsmål som gjenstår om selve syndromet inkluderer: hva er det kliniske løpet av ubehandlet PTSD; er det andre undertyper av PTSD; hva er skillet mellom traumatisk enkel fobi og PTSD; og hva er den kliniske fenomenologien til langvarig og gjentatt traume?Når det gjelder sistnevnte, har Herman (14) hevdet at den nåværende PTSD-formuleringen ikke karakteriserer de viktigste symptomene på PTSD som ofte ses hos ofre for langvarig, gjentatt mellommenneskelig vold som innenlandske eller seksuelle overgrep og politisk tortur. Hun har foreslått en alternativ diagnostisk formulering, «kompleks PTSD», som vektlegger flere symptomer, overdreven somatisering, dissosiasjon, endringer i påvirkning, patologiske endringer i forhold og patologiske endringer i identitet. Selv om denne formuleringen er attraktiv for klinikere som har å gjøre med personer som har blitt traumatisert gjentatte ganger, er vitenskapelig bevis til støtte for den komplekse PTSD-formuleringen sparsom og inkonsekvent. Av denne grunn ble den ikke inkludert i DSM-5 som undertype av PTSD. Det er mulig at den dissosiative undertypen, som har solid vitenskapelig støtte, vil vise seg å være den diagnostiske undertypen som inneholder mange eller alle symptomene som først ble beskrevet av Herman.
PTSD har også blitt kritisert fra perspektivet til tverrkulturell psykologi og medisinsk antropologi, spesielt med hensyn til flyktninger, asylsøkere og politiske torturofre fra ikke-vestlige regioner. Noen klinikere og forskere som arbeider med slike overlevende hevder at siden PTSD vanligvis har blitt diagnostisert av klinikere fra vestlige industrialiserte nasjoner som jobber med pasienter fra en lignende bakgrunn, gjenspeiler diagnosen ikke nøyaktig det kliniske bildet av traumatiserte individer fra ikke-vestlige tradisjonelle samfunn og kulturer . Det er imidlertid klart at PTSD er en gyldig diagnose tverrkulturelt (15). På den annen side er det betydelig tverrkulturell variasjon, og uttrykket for PTSD kan være forskjellig i forskjellige land og kulturelle miljøer, selv når DSM-5 diagnostiske kriterier er oppfylt (16).
Tilbake til toppen
Behandling for PTSD
Mest effektive behandlinger for PTSD
De mange terapeutiske tilnærmingene som tilbys PTSD-pasienter presenteres i Foa, Keane, Friedman og Cohen (2009) omfattende bok om behandling (17). De mest vellykkede intervensjonene er kognitiv atferdsterapi (CBT) og medisinering. Utmerkede resultater er oppnådd med CBT-tilnærminger som langvarig eksponeringsterapi (PE ) og kognitiv prosesseringsterapi (CPT), spesielt med kvinnelige ofre for seksuelle traumer hos barn eller voksne, militært personell og veteraner med krigsrelatert traume, og overlevende etter alvorlige motorulykker. Suksess har også blitt rapportert med desensibilisering og ombehandling av øyebevegelse ( EMDR) og stressinokulasjonsbehandling (SIT). Sertralin (Zoloft) og paroksetin (Paxil) er selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) som er de første medisinene som har mottatt FDA-godkjenning som angitt behandling for PTSD. Andre antidepressiva er også effektive og lovende resultater er nylig oppnådd med alfa-1 adrenerge antagonister, prazosin (18).
Et hyppig terapeutisk alternativ for mild til moderat påvirket PTSD-pasient er gruppeterapi, selv om empirisk støtte for dette er sparsom . I en slik setting kan PTSD-pasienten diskutere traumatiske minner, PTSD-symptomer og funksjonsunderskudd med andre som har hatt lignende opplevelser. Denne tilnærmingen har vært mest vellykket med krigsveteraner, voldtekts- / incestofre og overlevende fra naturkatastrofer. Det er viktig at terapeutiske mål er realistiske fordi PTSD i noen tilfeller er en kronisk, kompleks (f.eks. Med mange comorbide diagnoser og symptomer) og alvorlig svekkende psykiatrisk lidelse som ikke alltid reagerer på dagens tilgjengelige behandlinger. Resick, Nishith og Griffin (2003) har imidlertid vist at svært gode resultater ved bruk av evidensbasert kognitiv prosesseringsterapi (CPT) kan oppnås, selv med så kompliserte pasienter (19); og nylig har gruppe CPT vist lovende resultater (20-21). Et bemerkelsesverdig nylig funn er effektiviteten av gruppe CPT, tilpasset analfabetisme og risiko for pågående vold, med seksuelle traumer overlevende i Den demokratiske republikken Kongo (22). Håpet gjenstår imidlertid at vår økende kunnskap om PTSD vil gjøre det mulig for oss å utforme andre effektive inngrep for pasienter som er rammet av denne lidelsen.
Raske inngrep for traumoverlevende
Det er stor interesse for raske inngrep for akutt traumatiserte individer, spesielt med hensyn til sivile katastrofer, militære innsatser og beredskapspersonell (medisinsk personell, politi, og brannmenn). Dette har blitt et viktig politikk- og folkehelseproblem siden den enorme traumatiseringen forårsaket av terrorangrepene 11. september mot World Trade Center, orkanen Katrina, den asiatiske tsunamien, det haitiske jordskjelvet, krigene i Irak og Afghanistan og andre store traumatiske forhold. arrangementer. For tiden er det kontrovers om hvilke inngrep som fungerer best i umiddelbar etterdyning av et traume.Forskning på kritisk hendelsesstresst debriefing (CISD), en intervensjon som brukes mye, har ført til skuffende resultater med hensyn til effekten av å dempe posttraumatisk nød eller for å forhindre den senere utviklingen av PTSD. National Center for PTSD og National Center for Child Traumatic Stress har utviklet en alternativ tidlig intervensjon, Psychological First Aid, som er tilgjengelig online, men som ennå ikke har blitt utsatt for streng evaluering. På den annen side har kort kognitiv atferdsterapi vist seg å være veldig effektiv i randomiserte kliniske studier (23).
Tilbake til toppen
Anbefalte målinger
Tilbake til toppen
Tilbake til toppen