Uttrykket avvikende ledning refererer til forbigående grenblokk, ikke på grunn av tidligere QRS-abnormiteter, ledning av tilbehørsvei eller uønskede medikamenteffekter. 1 Blokken kan forekomme på alle nivåer i His-Purkinje-systemet og kan skyldes forskjellige mekanismer. Fase 3-blokk (takykardiavhengig) skyldes invasjon av vev i den effektive ildfaste perioden og kan være et fysiologisk eller patologisk fenomen. En spesiell form for denne blokken er akselerasjonsavhengig blokk, som skyldes endringer i hjertefrekvensen. Fase 4-blokk (bradykardiavhengig eller pauseavhengig) er nesten alltid patologisk. Det oppstår etter slutten av den ildfaste perioden på grunn av redusert membranpotensial, på grunn av økt His-Purkinje-automatikk eller delvis depolarisering av hjerteinfarktlesjonen. Den fjerde og siste avvikende mekanismen skyldes skjult ledning, som er definert som forplantning av en impuls i det spesifikke ledningssystemet og kan bare gjenkjennes av dens effekt på impulsen, intervallet eller de følgende syklusene.2 Som indikert av navnet, dette fenomenet kan ikke observeres på overflate-elektrokardiogram (EKG).
Vi presenterer saken om en 86 år gammel kvinne som ble innlagt på beredskapsavdelingen for hjertebank og dyspné. Noen år før hadde hun blitt vurdert av en kardiolog for asymptomatisk sinusbradykardi, som hun ikke fikk behandling for. Fysisk undersøkelse avslørte uregelmessige hjertelyder med lav intensitet uten murring og bibasal knitring uten andre funn av interesse. Ved opptak viste EKG atrieflimmer med en ventrikulær respons på rundt 100 bpm, med venstre fremre fascikulærblokk (LAFB), alternerende med slag med et smalere QRS-kompleks (figur 1A og figur i det supplerende materialet). Under oppholdet på akuttmottaket ble pasienten administrert 2,5 mg atenolol intravenøst og oppnådde sinusrytme med en hastighet på 39 bpm, med normalisering av QRS-morfologi (figur 1B og figur i tilleggsmaterialet). Pasienten ble utskrevet uten antiarytmika. 3 uker ble hun innlagt med markert asteni og dokumentert sinusbradykardi ved 35 bpm, som hun mottok en DDD-pacemaker.
A: 12-bly elektrokardiografi. B: Fullstendig EKG-sporing ved opptak. Beats 1–38 er fortløpende til tross for at de har to forskjellige ledere (II og V5). Sykluslengder mellom slag er vist i millisekunder. Det nedre panelet viser QRS-morfologien etter intravenøs administrering av 2,5 mg atenolol og konvertering til sinusrytme. C: Forholdet mellom QRS-morfologien og sykluslengden og morfologien til forrige takt. LAFB, venstre fremre fascikulærblokk.
Nøyaktig analyse av EKG oppnådd under episoden viste tydelig to typer QRS: a) QRS med LAFB morfologi (120ms), alternerende med b) smal QRS med liten variasjoner i akse og varighet (90–100ms). Videre, ved lengre R – R intervaller, hadde beats alltid LAFB morfologi. To områder kan tydelig skilles fra i figur 1C, som sammenligner morfologien til QRS med sykluslengden og det forrige QRS-komplekset.3 I sone 1 (R – R, 400–530 ms) avhenger QRS-morfologien av forrige takt , (dvs. hvis forrige takt er smal, vil følgende takt ha LAFB-morfologi). De eneste unntakene fra denne regelen er beats 32–33, noe som kan forklares med inntrengningen av impulsen i den overnaturlige ledningsfasen til den fremre fascikelen.3,4 Imidlertid i sone 2 (R – R > 600ms), har QRS-komplekset alltid LAFB-morfologi uavhengig av morfologien til forrige takt, noe som tyder på bradykardiavhengig blokk. Det merkelige aspektet ved denne saken er at i motsetning til hva som forventes i denne typen blokkering, etter et mye lengre RR-intervall (> 1500ms), blir QRS normal.
Figur 2 viser den foreslåtte mekanismen for disse funnene. Med korte R-R-intervaller (sone 1) oppstår en anterograd og retrograd blokk i den fremre fascikelen, noe som gjør følgende impuls i stand til å lede anterogradely siden den har tid til å repolarisere. På denne måten kan de små variasjonene i smale QRS-komplekser forklares med at de opptrer ved forskjellige øyeblikk i deres relative ildfaste periode, med høyere eller lavere grad av latens (f.eks. Slag 3 og 7 eller 13 og 15). Med veldig lange sykluslengder finner vevsgjenvinning og permanent ledning i anterograd sted. Cohen et al5 beskrev dette fenomenet på slutten av 1970-tallet og kalte det pseudobradykardiavhengig grenblokk alternans (dvs. en fase 3-blokk).For at dette skal skje, bør den retrograde effektive ildfaste perioden til den fremre delen være mindre enn den anterograde effektive ildfaste perioden og dermed favorisere skjult retrograd ledning.4
A. Foreslått mekanisme for de elektrokardiografiske funnene. Svarte søyler representerer de teoretiske effektive ildfaste periodene, og skrå stiplede linjer representerer skjulte retrograd interfascicular ledning. B. Bekreftelse av mekanismen med atriell pacing (AAI). AF, fremre fascicle; CL, sykluslengde; PF, bakre fascicle; RB, høyre gren.
Vi klarte å bekrefte denne mekanismen (figur 2B) fordi pasienten vår hadde blitt implantert med en DDD-pacemaker. Vekslende LAFB ble produsert ved AAI-pacing ved 100 bpm, ved 70 bpm ble alle slag utført med LAFB-morfologi, og ved 60 bpm var alle slag smale, noe som bekreftet takykardiavhengig blokk.