PMC (Norsk)

DISCUSSION

Omtrent 1,2 millioner mennesker i USA er smittet med HIV (1). HIV-1 og HIV-2 erverves gjennom kontakt med infiserte kroppsvæsker, som blod, sæd, vaginal væske eller morsmelk (2). Sentrene for sykdomskontroll og forebygging (CDC) anbefaler at alle personer i alderen 13 til 64 år blir screenet for hiv ved hjelp av en opt-out-tilnærming, noe som betyr at enkeltpersoner får beskjed om at testing for hiv vil bli utført med mindre personen avviser. CDC anbefaler også at alle gravide blir undersøkt for HIV i første trimester av svangerskapet og testet på nytt i tredje trimester hvis kvinnen viser høyrisikoatferd (3). Prenatal HIV-screening har redusert forekomsten av perinatal HIV-infeksjon, ettersom kvinner som tester positivt kan startes med antiretroviral behandling og håndteres riktig under fødsel for å redusere risikoen for overføring (4).

Diagnostisering av HIV er fullført ved påvisning av virologiske og serologiske markører. Utseendet til disse markørene følger et forutsigbart mønster (figur 1). Umiddelbart etter HIV-infeksjon kan lave nivåer av viralt RNA være til stede, selv om dette ikke kan påvises konsekvent etter dagens metoder. Denne perioden før HIV-RNA og serologiske markører er påvisbare er kjent som formørkelsesperioden. Omtrent 10 dager etter at infeksjon oppstår, viralt RNA stiger til høye nivåer slik at det kan oppdages ved molekylære analyser. Dette etterfølges av økende konsentrasjoner av HIV p24-antigenet, som er tilstede i blodet fra infiserte individer rundt 15 til 20 dager etter infeksjon. Dette etterfølges av verten ekspresjon av immunglobulin M (IgM) antistoffer mot viruset. Til slutt vises IgG-antistoffer og forblir under HIV-infeksjonen. Tiden mellom infeksjonsstart og serokonversjon er kjent som vinduet. I løpet av denne tiden kan tolkning av resultater være utfordrende siden alle laboratoriemarkører er positive. Den sekvensielle fremveksten av HIV-markører er imidlertid svært konsistent, noe som har gjort det lettere å utvikle sensiti ve og spesifikke algoritmer for diagnose.

Tidslinje for HIV-laboratorieresultater. Umiddelbart etter HIV-infeksjon kan lave nivåer av HIV-RNA være til stede, men ikke påvisbare. Dette er kjent som formørkelsesperioden. Cirka 10 dager etter infeksjon, stiger viralt RNA til et nivå som kan påvises ved nukleinsyreforsterkningstesting (NAAT). Rundt dag 15 kan ekspresjon av HIV p24-antigen detekteres ved fjerde generasjons antigen / antistoff (Ag / Ab) kombinasjonsanalyser, som detekterer både p24-antigenet og antistoffer mot HIV-1 og HIV-2. Tredjegenerasjons antistoffanalyser oppdager bare HIV-antistoffer, som kan måles fra omtrent 20 dager etter infeksjon. HIV-1 Western blotting, som identifiserer HIV-1-antistoffer atskilt med elektroforese, indikerer ikke et positivt resultat før omtrent 45 dager etter infeksjonens utbrudd.

I 2014 ga CDC ut den mest oppdaterte versjonen av HIV-diagnostisk testalgoritme. Den anbefalte algoritmen starter med en fjerde generasjon, kombinert antigen / antistoffimmunanalyse (IA). Fjerde generasjons IAer kombinerer serologisk testing for antistoffer mot HIV-1 og HIV-2 med antigen testing for tilstedeværelse av p24-antigenet uttrykt av både HIV-1 og HIV-2. Tidligere implementerte tredjegenerasjonsanalyser inkluderte ikke p24-antigendeteksjon. Derfor forkorter fjerde generasjons analyser vindueperioden for påvisning av akutt infeksjon med 5 til 10 dager sammenlignet med tredje generasjons analyser ved å gjenkjenne HIV-infeksjon før serokonversjon oppstår (figur 1). Evalueringer av pasienter med akutt HIV har vist at tredje generasjons analyser var reaktive i 20 til 37% av tilfellene, og at fjerde generasjons analyser var reaktive i 62 til 83% av tilfellene (5). Hos pasienter med etablert HIV har fjerde generasjons analyser følsomheter fra 99,7 til 100%. Fjerde generasjons analyser har også høy spesifisitet for diagnostisering av HIV, som varierer fra 99,5 til 100% (5).

Prøver med et reaktivt antigen / antistoff IA krever bekreftende testing med en IA som skiller HIV- 1 antistoffer fra HIV-2 antistoffer (5). Differensiering er viktig fordi HIV-2-stammer ikke blir oppdaget ved ofte brukte molekylære tester. Fordelene med differensierings-IA-er over HIV-1 Western blots inkluderer en tidligere tid til positivitet, en raskere behandlingstid, enkel tolkning og lavere kostnader. Differensiering IA er tredje generasjons analyser. Derfor oppdager de ikke HIV-antigen og anbefales ikke som den første screeningtesten på grunn av mangel på følsomhet (5).

Bekreftende testing med HIV-1/2-differensieringsanalysen etter en positiv skjerm kan være ikke-reaktiv til tross for ekte infeksjon.Dette gjelder spesielt under akutt infeksjon, siden disse analysene ikke er like følsomme som screeningmetoden. Hvis dette er tilfelle, bør prøven testes med HIV-1 nukleinsyre-amplifikasjonstesting (NAAT) for å påvise viral nukleinsyre. Siden HIV-1 nukleinsyre er den første virologiske markøren som dukker opp, bør den være positiv i en ekte akutt infeksjon med en positiv antigen / antistoff-skjerm. Et reaktivt HIV-1 NAAT-resultat bekrefter akutt HIV-1-infeksjon, mens et negativt resultat angir et falskt positivt resultat av screeningtesten (5). Hvis en pasient er positiv ved molekylær testing alene, bør serologisk konvertering demonstreres for en definitiv diagnose av HIV-infeksjon. Det er bemerkelsesverdig at det for øyeblikket ikke er FDA-godkjent NAAT for påvisning av HIV-2 viral nukleinsyre. Se tabell 1 for vanlige testresultater som oppstår med den oppdaterte algoritmen og tilhørende tolkninger.

Raske HIV-screeningtester er designet for bruk på pleiestedet. De aller fleste er tredjegenerasjonsanalyser som oppdager antistoffer mot HIV-1 og HIV-2. Raske tester gir fordelen ved å tillate en foreløpig diagnose på mindre enn 30 minutter. I følge tradisjonell algoritmisk testing ble reaktive rasktester bekreftet med Western blotting. Imidlertid anbefales det nå at reaktive raske tester bekreftes i henhold til fjerde generasjons algoritme, startende med den første antigen / antistoffkombinasjonen IA. Dette skyldes den økte kliniske følsomheten og spesifisiteten til antigen / antistoffanalyser i forhold til de ved raske antistoffanalyser (5). Dermed bør pasienter med positive rasktester gjennomgå ytterligere testing av fjerde generasjons algoritme for å bekrefte en diagnose av HIV (tabell 1). Et ikke-reaktivt antigen / antistoff IA-resultat etter et positivt hurtigtestresultat er en indikasjon på falskt positivt, og ingen ytterligere testing langs algoritmen er nødvendig (5).

Falske-positive HIV-screeningtester kan forårsake alvorlig emosjonell nød og unødvendig oppfølging. Falske positive er blitt dokumentert hos personer med autoimmune lidelser og hos kvinner som er gravide, som i tilfelle med denne pasienten (5).En viktig bidragsyter til den positive prediktive verdien av HIV-screeningtester er seroprevalensen til befolkningen som blir testet. En populasjon av kvinner uten risikofaktorer som gjennomgår prenatal testing for HIV har sannsynligvis lav seroprevalens og en resulterende reduksjon i positiv prediktiv verdi. En studie fra 2012 blant 921 438 gravide pasienter med HIV-screening ved en tredje generasjons analyse viste at denne positive prediktive verdien kan være så lav som 30% (6). Dermed bør positive screeningsresultater håndteres forsiktig med disse pasientene, og passende bekreftende testing bør alltid forfølges.

Testing under fjerde generasjons algoritme har flere fordeler i forhold til tidligere metoder. Den økte følsomheten til fjerde generasjons screeningtest muliggjør større sannsynlighet for gjenkjenning av akutt HIV-infeksjon. I tillegg reduserer eliminering av Western blotting når bekreftelsestesten reduserer behandlingstiden, reduserer sjansen for et falskt negativt resultat og tillater passende klassifisering av HIV-2-infiserte individer. Til slutt adresserer molekylær testing for viral nukleinsyre potensielle falske positive i den første screeninganalysen og bekrefter tilstedeværelsen av akutt HIV-infeksjon. Dermed muliggjør den oppdaterte algoritmen en rask og endelig diagnose som kan lindre forvirring og angst utløst av falske positive screeningsresultater.