Ufrivillig psykisk helsebehandling er et svært kontroversielt spørsmål blant utøvere, advokater og de som har søkt og fått behandling. Noen hevder at ufrivillig behandling er den eneste måten å garantere at visse mennesker får den hjelpen de trenger. Andre sier at det bryter med en persons borgerrettigheter og kan presse dem bort fra å søke hjelp i fremtiden.
I april endret Pennsylvania standardene som kreves for at noen skal få assistert poliklinisk behandling – et teknisk begrep for en slags av ufrivillig behandling, for eksempel mandatterapi eller dagprogrammer mens du bor i samfunnet. Fram til i fjor måtte en person betraktes som «en klar og nåværende fare» for seg selv eller andre, og AOT ble hovedsakelig brukt som et nedsteg fra ufrivillig inneliggende behandling. Nå kan en person kvalifisere seg for AOT hvis det er «klar og overbevisende bevis for at personen ville ha nytte av det.
Pennsylvania er en av de siste statene som endret sin standard på denne måten, og så langt har hvert fylke valgt å ikke implementere det, og siterer spørsmål som kostnader og bekymringer om hvordan den nye AOT-loven ville fungere i praksis.
Lovendringen utløste en ny runde med statlige samtaler om og hvordan ufrivillige behandlingsmetoder skulle brukes. For å lære mer om den potensielle effekten av endringen, snakket vi med eksperter fra begge sider om de viktigste punktene i debatten.
Hvilke typer ufrivillige behandlingsalternativer finnes i Pennsylvania?
Statens Mental Health Procedures Act beskriver de psykiske helsebehandlingsalternativene som er tillatt i Pennsylvania, inkludert ufrivillig behandling. Som de fleste stater tillater Pennsylvania tre typer ufrivillig, rettsordnet behandling: nødevaluering, utvidet ufrivillig behandling og assistert poliklinisk behandling.
Nødevaluering (aka «a 302»): Dette er vanligvis det første trinnet. av ufrivillig behandling. Når en person antas å være en fare for seg selv eller andre på grunn av psykisk sykdom, kan de føres til et sykehus og vurderes av en lege. En lege eller politibetjent kan autorisere den medisinske evalueringen uten en garanti, eller en andrager – ofte en persons kjære eller en mental helsepersonell – kan signere et 302-skjema som begjærer fylkesadministratoren om å utstede en ordre.
En 302-relatert evaluering kan vare opptil 120 timer etter som personen enten blir løslatt, eller hvis legen finner at personen trenger utvidet behandling, kan det holdes en høring for å forlenge personens ufrivillige behandling.
Utvidet ufrivillig behandling: Etter en nødevaluering, hvis en doktor Tor bestemmer at en person trenger å tilbringe flere dager på sykehuset, en 303-høring holdes og en psykisk helsevurderingsansvarlig kan signere en ordre som utsteder utvidet akutt sykehusbehandling opptil 20 dager. Hvis fortsatt behandling er nødvendig etter 20 dager, holdes en 304b-høring, og behandlingen kan utvides med opptil 90 dager til. Etter de ytterligere 90 dagene kan en 305-høring holdes for å forlenge behandlingen i opptil 180 dager til. Mer informasjon om typer utvidet ufrivillig behandling i Allegheny County finner du på Institutt for menneskelige tjenester.
Assistert poliklinisk behandling (aka ufrivillig poliklinisk behandling): Når en domstol pålegger en person å følge en mental helsebehandlingsplan mens du bor i samfunnet, i stedet for å bli innlagt på sykehus. Behandlingsplaner kan omfatte medisiner, terapi, oppmøte i daglange eller delvis dagsprogrammer, boligtjenester eller overvåket opphold, rusmisbruk og mer.
Den nye AOT-loven
Pennsylvania var 47. stat å vedta AOT-standarder med mindre strenge kriterier. I følge notatet til Pennsylvania-lovforslaget, sponset av statsrepresentant Thomas Murt, R-Montgomery, var målet å tillate mindre restriktive behandlingsinnstillinger og sjansen til å gripe inn tidligere «før noen blir farlige og tragedien rammer.» >
Inntil nylig var Frankie Berger direktør for advokatvirksomhet ved Treatment Advocacy Center, et nonprofit-selskap i Washington DC, som har lobbyvirksomhet for AOT-lovgivning i dusinvis av stater. «Det var så viktig å få arbeidet gjort lovgivende i Pennsylvania, ”sa hun, fordi staten tidligere hadde» de strengeste kriteriene i hele landet. «
» Hva denne loven gjorde er at den skapte det mindre restriktive alternativet for å kunne bruke den til mennesker som er veldig syk, så de har spesifikke kriterier som må oppfylles, men det er mindre restriktivt enn det som kreves for å ha innleggelse på sykehus ufrivillig, ”sa Berger, som forlot organisasjonen 2. oktober.
Berger sa en annen nøkkelkomponent i AOT-ordren s er at de holder tjenesteleverandører ansvarlige for behandling av pasienter som er vanskelige å behandle.»En del av denne bestillingen gjør at leverandøren av atferdsmessig helse faktisk er ansvarlig i samfunnet og til retten for å tilby de som er vanskelige å behandle pasienter med,» sa hun. «Hvis det er en AOT-ordre, er de forpliktet til å gi den personen behandlingen og tjenester som de burde være. ”
Flere advokatorganisasjoner for mental helse motsatte seg loven. I et brev fra 2017 ga representanter fra Disability Rights Pennsylvania, Mental Health Association i Pennsylvania, Pennsylvania Mental Health Consumers ’Association og NAMI Keystone PA uttrykk for sine bekymringer. Blant dem var lovens fravær av finansiering til tjenester og rettsprosesser og dens «tilbakeblikksperiode», som gjør det mulig å vurdere en persons mentale helsehistorie så langt tilbake som fire år. «Det er uklart hvorfor farlige handlinger som skjedde opptil 48 år for måneder siden er relevant for personens nåværende behov for behandling, ”heter det i brevet. Organisasjonene uttrykte også bekymring for at den nye lovgivningen «ville øke antallet mennesker som er utsatt for ufrivillig behandling.»
Lignende AOT-lovgivning, ofte kjent som «Lauras lov», ble vedtatt i California i 2002. Fylkene var også i stand til å velge om de skulle implementere loven, og var sakte med å gjøre det; 2008 var det første året et fylke valgte. Fra og med februar har 20 av Californias 58 fylker godkjent implementeringen av loven. Fylker har imidlertid møtt hard motstand fra advokatorganisasjoner som Disability Rights California som sier at ufrivillig behandling ikke fungerer og krenker sivile rettigheter.
Dan Eisenhauer, Dauphin Countys mental helse administrator, er den nærmeste tidligere presidenten. av Pennsylvania Association of County Administrators of Mental Health and Developmental Services. Han sa at loven opprinnelig ikke inkluderte bestemmelsen som har tillatt alle fylker å melde seg ut, men at den ble lagt til når den passerte statshuset og var i senatet.
«Jeg har aldri hørt om en lov som er valgfri, periode, ”sa Eisenhauer.
Sarah Eyster er direktør for mental helse-avdelingen for rehabilitering og samfunnstilbydere, som representerer helse- og menneskelige tjenesteleverandører i staten. Hun sa loven opprettet et ufinansiert mandat, og det er derfor fylkene fikk muligheten til å velge bort. «Det må skisseres skikkelig og finansieres for å kunne komme videre,» sa Eyster.
Standarden endres sannsynligvis ikke i Allegheny County.
«Assistert poliklinisk behandling er ikke og har aldri vært tilgjengelig i Allegheny County som en ufrivillig behandling. For øyeblikket er det ingen planer om å tilby AOT i Allegheny County,» en representant for Allegheny County Department of Human Services uttalte i en e-post til PublicSource redigerte en intervjuforespørsel.
Berger kalte det faktum at ingen fylker har implementert loven «latterlig.» Hun sa at Allegheny County er spesielt utstyrt for å implementere AOT, da det allerede gir mange av tjenestene AOT vil kreve. For eksempel har Allegheny County et assertivt fellesskapsbehandlingsteam, som inkluderer helsepersonell som psykiatere, terapeuter og sosialarbeidere som reiser til pasienter i et behandlingsbil.
«Noen trenger virkelig å ta steget opp i Pennsylvania og i det minste prøv det, ”sa Berger om den nye loven.
I følge uttalelsen fra Allegheny Countys Department of Human Services, er» tjenestene oppført på AOT-språket alle tilgjengelige i Allegheny County og leveres gjennom lokale kontraktsleverandører. ” Mer informasjon om tjenestene som Allegheny County tilbyr finner du her.
Hvorfor bruker ikke fylker det?
Bare fordi ingen fylker implementerer den nye loven, betyr ikke det at de vant ikke i fremtiden. Fylkene velger om de vil velge bort eller implementere politikken på årsbasis, med neste frist i januar.
«Det er ikke utenfor bordet,» sa Eisenhauer.
Ifølge Eisenhauer , ble Pennsylvania Office of Mental Health and Substance Abuse Services belastet med å gi skjemaene og instruksjonene om hvordan den nye loven skal implementeres. Kontoret distribuerte bare de endelige instruksjonene kort tid før fristen for å melde seg ut, sa Eisenhauer og ga fylket administratorer har liten tid til å tolke skjemaene eller diskutere dem med sine advokater eller tjenesteleverandører. «Jeg tror jeg snakker for de fleste fylker når jeg sier at det absolutt var en primær faktor for hvorfor det ikke ble implementert,» sa Eisenhauer.
Talsperson Ali Fogarty, Pennsylvania Department of Human Services, sa at de endelige AOT-instruksjonsskjemaene ble distribuert i begynnelsen av april. I følge Fogarty ble fravalgsskjemaet distribuert i januar.
Erin James, en annen talsmann for DHS, skrev i en e-post til PublicSource at det ble avholdt et webinar om AOT for fylkesadministratorer i mars, og et sekund webinar blir arrangert i november.I følge James planlegger DHS å gi ut mer informasjon om AOT-retningslinjene innen november.
Berger sa at bekymringer om servicekostnader er misvisende. «Virkeligheten er … nesten hver eneste person som ville oppfylle kriteriene for AOT, ville ha fått det fullstendig betalt av Medicaid,» sa Berger. Ifølge Treatment Advocacy Center er befolkningen som er kvalifisert for AOT alvorlig syk og kvalifiserer vanligvis for Medicaid. Berger sa at de eneste merkostnadene ved å implementere AOT ville være sivile rettskostnader, ettersom mange fylker allerede har de nødvendige tjenestene på plass. Tjenester kan omfatte polikliniske behandlingsprogrammer, rusmisbruksprogrammer og grupper av støttegrupper.
Men Eyster påpekte potensialet for kostnader utover selve behandlingen.
«Hvem skal betale for at politiet skal dra hjem til noen når de ikke møter opp? Hvem kommer til å betale for uteblivelsene når folk ikke går til deres avtaler fordi du bare kan fakturere for utstillingene? , Sa Eyster. «Fra leverandørperspektivet er det bare et annet område uten penger.»
I en e-post til PublicSource skrev Berger at politiet «bare blir involvert hvis personen oppfyller kriteriene for en nødundersøkelse … eller hvis de gjør det ikke møte opp til en rettsmøte. ”
Eisenhauer sa at PACA MH / DS var enig i hensikten med lovforslaget, men» til slutt var det fullstendig umulig. » En bekymring var hvordan man skulle evaluere om noen skulle motta AOT. Akkurat nå er loven vag om hvordan og når en evaluering vil skje. Ifølge Eisenhauer er holdningen til PACA MH / DS at en beredskapsevaluering ikke skal være hvordan enkeltpersoner blir evaluert for AOT fordi de i henhold til den nye loven ikke trenger å oppfylle samme standard for å utgjøre en fare som noen som kvalifiserer for innlagt behandling.
Eisenhauer sa at hvis en person oppfyller kriteriene for AOT skissert i loven, burde retten kunne godkjenne en AOT-pålegg, og en mental helsepersonell skulle kunne begynne behandlingen i stedet for å kreve at personen skulle gjennomgå en nødevaluering på et sykehus.
Eisenhauer uttrykte også bekymringer over lovens fireårige tilbakeblikksperiode, som han kalte «overmåte lang.»
«Uansett hva som foregikk i din psykiske helsehistorie for fire år siden, burde ikke nødvendigvis være relevant for din mentale helse i dag, ”Sa Eisenhauer.
Hvor effektiv er AOT?
Studier har ikke klart å definitivt evaluere hvor effektiv AOT er.
Hvordan AOT implementeres varierer mye etter sted og individuell kontekst, noe som gjør komparativ forskning vanskelig. Noen studier, som to gjennomført av Duke University i 1999 og 2009, har vist at AOT er effektivt for å redusere sykehusinnleggelse; andre, som en Oxford-studie fra 2013 i Storbritannia, fant ingen forskjell.
American Psychiatric Association «ressursdokument om AOT sier at dens effektivitet er blandet.» Imidlertid i stedet for å innramme spørsmålet om om pålegg om forpliktelse om poliklinisk forpliktelse er effektiv – som om man sammenligner legemiddel A med legemiddel B – det ser ut til å være mer hensiktsmessig å spørre: Under hvilke forhold, og for hvem, kan ufrivillige pålegg om forpliktelser om poliklinisk forpliktelse være effektive? «avslutter rapporten.
Bør det eksistere ufrivillig behandling?
Aktivister og organisasjoner for psykisk helsevern har argumentert mot AOT og andre former for ufrivillig behandling. De stiller spørsmålstegn ved effektiviteten og etikken ved å tvinge en person til behandling.
Alyssa Cypher, administrerende direktør for lokal selvbeskrevet «radikal» mental helse nonprofit Inside Our Minds, sa at hun tror på å avslutte all ufrivillig og tvangsmessig behandlingsmetoder. «Jeg tror ikke vi skal bruke psykisk helsebehandling som et resultat eller straff i vårt rettssystem,» sa hun.
Cypher sa at personene hun jobber med vanligvis faller inn i en av to. kategorier: de som bestemte seg for å slutte å motta psykiske helsetjenester fordi de fant dem å være skadelige, og de som ønsker å motta tjenester, men som ikke har fått tilgang til dem. Hun bemerket høye kostnader, et utilstrekkelig antall tilgjengelige avtaler og forsikringsbyrå som vanlige barrierer for tilgang.
«Når vi tvinger folk til å få den behandlingen, tror jeg vi fokuserer på feil debatt her, «Cypher sa.» Jeg skulle ønske vi ville flytte fokuset vårt mot hvordan vi kan gjøre mental helsebehandling tilgjengelig, rimelig, tilgjengelig for alle som ønsker det. «
Jack Rozel, president for American Association for Emergency Psychiatry , sa ufrivillig behandling bør være en siste utvei. Men etter hans syn er det noen ganger den eneste måten å få folk til å trenge behandling.
Rozel, lektor i psykiatri ved University of Pittsburgh, er også medisinsk direktør for resolusjon Crisis Services – en mental helsetjeneste leverandør som er gratis for Allegheny County-innbyggere.
Han støtter generelt den nye AOT-loven.»Vi har store hull i vårt netto av behandling og ressurser i vårt land og i vår stat, og dette fyller noen av disse hullene ganske bra. Så jeg synes det er verdt å ha tilgjengelig. Jeg synes det er verdt å studere mer slik at vi kan finne ut hvordan vi kan forbedre det, «sa Rozel.
Likevel erkjenner Rozel at å tvinge mennesker til behandling har potensial til å slå tilbake.» Det er risikoen for at hvis vi overforbruk av den ufrivillige intervensjonen, kommer vi til å snu antall personer borte fra behandlingen som til slutt kan være veldig gunstig for dem. ”