Omsorg for nevrokirurgiske pasienter med ytre ventrikkelavløp

Ruten for CSF-sirkulasjon er som følger: det meste produseres i blodkarene som strekker seg over de to laterale ventriklene (choroid plexus) (Sakka et al, 2011). Væsken passerer fra de laterale ventriklene inn i den intraventrikulære foramina, en smal synkende gang, før den går inn i den tredje ventrikkelen. Deretter går den inn i hjerne-akvedukten, en lengre og smalere nedovergang, for å nå den fjerde ventrikkelen, hvorfra den kommer inn i det subaraknoidale rommet gjennom medianåpningen (Sakka et al, 2011). Mens CSF beveger seg i en retning når den går gjennom ventriklene, beveger den seg i flere forskjellige retninger innenfor det subaraknoidale rommet (Sakka et al, 2011). Det absorberes til slutt av arachnoid villi (utstikkende strukturer som strekker seg under det subaraknoidale rommet) og forlater det subaraknoidale rommet for å komme inn i den venøse blodstrømmen (Waugh and Grant, 2014).

CSF-funksjoner

CSF demper hjernen og ryggmargen, fungerer som en støtdemper og reduserer støt og støt utenfor. Det holder også hjernen flytende ved å redusere densiteten, og forhindrer dermed sirkulasjonen av å bli avskåret av effekten av vekten (Woodward og Mestecky, 2011). I tillegg muliggjør CSF homoeostase ved å levere viktige stoffer – som hormoner, oksygen og næringsstoffer – til hjerneceller og fjerne avfall (Waugh and Grant, 2014).

Disse funksjonene er avhengige av at en konstant strøm av CSF blir produsert og absorbert i riktige mengder. Noen ganger er det imidlertid overdreven CSF i omløp: dette er kjent som hydrocephalus.

Årsaker til hydrocephalus

Hydrocephalus er et bredt begrep for enhver situasjon der det er for mye CSF i omløp, for eksempel fordi choroid plexus utskiller for mye, er det en hindring et sted på ruten, eller det er problemer med absorpsjonen av arachnoid villi. Sekresjon er ikke i likevekt med absorpsjon, og CSF bygger seg opp.

Hydrocephalus kan ha mange årsaker:

• Etter subaraknoidalblødning gjør blod i subaraknoidområdet det vanskeligere for CSF for å nå arachnoid villi og bremser eller forhindrer absorpsjon (Bowles, 2014);
• Etter intraventrikulær blødning kan blod i ventriklene komme inn i det subaraknoidale rommet og svekke CSF-absorpsjonen (Muralidharan, 2015);
• Svulster nær tredje og fjerde ventrikkel kan hindre CSF-strømning (Woodward and Waterhouse, 2009);
• Ekssudat fra infeksjon (som hjernehinnebetennelse eller encefalitt) kan blokkere hjerne-akvedukten og dermed hindre CSF-strømning (Woodward and Waterhouse, 2009);
• Genetiske forstyrrelser, slik som: akveduktstenose (unormalt smal cerebral akvedukt); Dandy-Walker-misdannelse (flere unormale hjernestrukturer inkludert en utvidet fjerde ventrikkel); og Arnold Chiari misdannelse (der hjernens base presser gjennom åpningen av hodeskallen og stikker ut i ryggkanalen) kan svekke CSF-sirkulasjonen (Woodward and Waterhouse, 2009);
• Svulster i choroid plexus, som er sjeldne, kan forårsake overproduksjon av CSF (Woodward og Mestecky, 2011).

En medisinsk nødsituasjon

Hydrocephalus, uansett årsak, må behandles raskt som det kan forårsake økt trykk i ventriklene (enten ved opphopning av CSF rundt en obstruksjon eller ved at blod øker det totale sirkulasjonsvolumet i ventriklene og subarachnoid-rommet). Økt ventrikulært trykk tilsvarer økt intrakranielt trykk (ICP) i skallen totalt (Sakka et al, 2011).

Hevet ICP er kritisk fordi det reduserer blodstrømmen til hjernen og sulter den av oksygen, glukose og andre vitale stoffer. På grunn av den begrensede plassen i hodeskallen, vil ubehandlet ICP til slutt føre til hjernebrytelse, en medisinsk nødsituasjon der hjernen skifter til et ledig rom – vanligvis nedover. Den faller ned i åpningen ved bunnen av hodeskallen, knuser strukturen til hjernestammen og hindrer de vitale funksjonene de kontrollerer, for eksempel respirasjon og hjertefrekvens (Woodward og Mestecky, 2011).

EVD-innsetting

Hydrocephalus behandles midlertidig ved å sette inn en EVD. EVD, også kjent som en ekstern ventrikulostomi (Hammer et al., 2016), er et lite mykt kateter som er satt inn direkte i en av sideventriklene (Hickey, 2009), vanligvis på høyre halvkule, for å tømme overflødig CSF (figur 2). Høyre halvkule er den ikke-dominerende halvkulen for språk (Grandhi et al, 2015), så innsetting i høyre laterale ventrikkel reduserer risikoen for språkdysfunksjon. Boks 1 viser de kliniske indikasjonene for EVD-innsetting

For å redusere risikoen for infeksjon blir kateteret i første omgang tunnelt noen få centimeter under hodebunnen før det kommer inn i hodeskallen. Den settes deretter inn i det fremre hornet i ventrikkelen (den store C-formede strukturen foran) ved å bore et lite hull i skallen (burhullet) og snitte hjernehinnene. Hudsnittet blir så sydd, kateteret sydd i hodebunnen og såret dekket med en steril okklusiv forbinding (Woodward et al, 2002).

Pasienter som trenger kontinuerlig CSF-drenering vil ha en cerebral shunt kirurgisk satt inn . Shunts er tynne rør som drenerer CSF til andre deler av kroppen som mage, hjerte eller lunge for absorpsjon. En ventil kan settes til ønsket trykk for å tillate CSF å unnslippe når trykknivået overskrides.

Overvåking av CSF-drenering

Utenfor skallen er kateteret koblet til et dreneringssystem bestående av et oppsamlingskammer som henger fra en intravenøs (IV) stang festet til sengen, en trykkvekt (også hengende fra IV-stangen) og en dreneringspose (fig 2). Stoppekraner mellom oppsamlingskammeret og avløpsposen gjør det mulig å kontrollere inngangen til CSF og dens drenering (Fig 3).

Oppsamlingskammeret og trykkvekten henger side om side. Trykk måles i millimeter vanntrykk (cmH20). Skalaen inkluderer både positive og negative målinger; null tilsvarer trykket der kateteret kommer inn i ventrikkelen, og skal alltid være vannrett på nivå med pasienten i øret (Fig 4) (Woodward and Waterhouse, 2009).

Når pasienten ligger på den ene siden, blir dette anatomiske referansepunktet nesebroen (Woodward og Mestecky, 2011). Det er et sentralt pleieansvar å sørge for at null på trykkskalaen alltid er i nivå med pasientens tragus (Woodward et al, 2002).

Tallet over (eller under) nullpunktet er det foreskrevet trykknivå av EVD bestemt av det nevrokirurgiske teamet (Woodward et al, 2002). I pasientens hjerne tilsvarer dette trykknivået mengden trykk som må være inne i ventriklene før CSF drenerer inn i kateteret. I det eksterne avløpssystemet

tilsvarer det høyden som oppsamlingskammeret henger i.

Hvis oppsamlingskammeret henger fra et høyere punkt, vil det tømme CSF fra et høyere trykk i ventriklene enn en som henger fra et lavere punkt. Det foreskrevne trykknivået må dokumenteres, og oppsamlingskammeret må sjekkes ofte for å sikre at det verken er for høyt (noe som vil føre til underdrenering av CSF) eller for lavt (som vil føre til overdrenering) (Woodward and Waterhouse, 2009 ).

Problemer knyttet til EVDs

Infeksjon

Innsetting av EVD er en svært invasiv prosedyre og medfører en betydelig infeksjonsrisiko (Muralidharan, 2015; Chatzi et al, 2014; Wong, 2011); denne risikoen øker jo oftere det er tilgang til helsepersonell for å skaffe CSF-prøver (Jamjoom et al, 2017), og jo lenger EVD holdes in situ (Camacho et al, 2010). Berøring av EVD-komponenter, som stoppekran eller avløpspose, må være en aseptisk prosedyre, og håndtering må holdes på et minimum (Woodward and Waterhouse, 2009).

Et sterilt, lukket avløpssystem bør opprettholdes og innkjøringsstedet må bare skiftes hvis det blir skittent eller løst. Nevrokirurgisk team bør informeres så snart som mulig om bandasjen kan være våt av CSF-lekkasje (Woodward et al, 2002), da dette utgjør en infeksjonsrisiko. Avløpsposen bør skiftes når den er tre fjerdedeler full, da for mye vekt kan forstyrre drenering (Woodward et al, 2002).

Integriteten til hele EVD-systemet må kontrolleres minst hver fjerde time, og skader eller frakobling av komponentene som er rapportert som en nødsituasjon. Pasienter må også sjekkes hver fjerde time for tidlige tegn på infeksjon, for eksempel økning i temperatur, puls og respirasjon; uklarhet eller rusk i tidligere klar CSF indikerer infeksjon og skal rapporteres til det nevrokirurgiske teamet (Woodward og Waterhouse, 2009). Pasienter må kanskje overvåkes oftere avhengig av stabiliteten og statusen til deres nevrologiske og vitale observasjoner, så dette krever klinisk vurdering.

Over- og underdrenering

Det er avgjørende å overvåke EVD-er nøye, slik at nullpunktet på skalaen er horisontalt i nivå med pasientens tragus og at det foreskrevne trykknivået er riktig . Hvis CSF drenerer ved et høyere trykk, vil det føre til underdrenering og føre til hevet ICP, tegn på dette inkluderer:

• Redusert bevissthetsnivå indikert av en nedgang i Glasgow Coma Scale score;
• Ny svakhet i noen av lemmer;
• Hodepine;
• Endringer i elevstørrelse og likhet;
• Visjonsendringer (inkludert dobbelt eller uskarpt syn);
• Ødem i optisk plate (papillødem);
• Endringer i vitale tegn (Woodward og Mestecky, 2011).

Nevrologisk og vitale tegn bør observeres minst hver fjerde time som ovenfor, og CSF-utdata dokumenteres hver time på et væskebalansediagram (Woodward et al, 2002). Tegn på underdrenering bør rapporteres umiddelbart til det nevrokirurgiske teamet.

Like skadelig for pasienten er overdrenering, som kan kollapse ventrikkelen, trekke hjernevevet vekk fra duraen, rive kortikale vener og fører til subduralt hematom (Woodward and Waterhouse, 2009). Overdrenering kan forhindres ved å sikre at CSF ikke drenerer ved et lavere trykk enn nevrokirurgen.

Overdrenering av CSF kan være forårsaket av økt trykk inne i ventriklene. Å tøye for å passere avføring kan øke det intraventrikulære trykket, så det er viktig å sørge for at pasienter med EVD opprettholder regelmessige tarmvaner ved hjelp av avføringsmyknere. Drenering bør slås av ved oppsamlingskammeret før noen inngrep som involverer pasientbevegelse, for eksempel suging, gange, fysioterapi og omplassering i sengen – alt dette kan øke det intraventrikulære trykket. av ved å vri stoppekranen slik at den peker nord (oppover). Det kan være nyttig å visualisere stoppekranen som hindrer CSF-strømning i avløpsposen når den peker nordover og forbinder ‘av’ med stoppekranen som peker nordover. Så snart inngrepet er avsluttet, bør stoppekranen dreies for å peke vest, og slå avløpssystemet på igjen (fig 3). Drenering bør ikke slås av lenger enn nødvendig, da dette kan føre til at kateteret blokkeres.

Tidlige tegn på overdrenering inkluderer hodepine, og det nevrokirurgiske teamet bør varsles umiddelbart hvis dreneringsgraden overstiger 10 ml per time eller totalt mer enn 30 ml avløp i løpet av en time (Woodward et al, 2002).

Når pasienten overføres, må EVD-systemet forbli i oppreist stilling og ikke bli liggende flatt på sengen, da dette vil forringe drenering (Woodward og Waterhouse, 2009).

Traumer og blødninger

Selv om de er livreddende enheter, er EVD ikke uten risiko. Lewis et al (2015) antyder at det er en sammenheng mellom EVD og forsinket hydrocefalus hos pasienter med subaraknoidal blødning, og hevder at avløpet kan forstyrre CSF-strømmen og redusere klaring av rusk fra blødning, noe som kan svekke CSF-absorpsjon av arachnoid villi. / p>

EVD-er i seg selv kan forårsake traumer og derfor føre til blødning i ventriklene (intraventrikulær blødning), eller i fungerende hjernevev (parenkymal blødning) (Dash et al, 2016), samt til aneurysmbrudd (når en svekket del av et cerebralt blodkar brister) (Muralidharan, 2015).

Plassering av avløpet kan føre til at dura mater trekker seg bort fra de overlappende hodeskallebenene og Dash et al (2016) rapporterer saken om en pasient som utvikler et hematom over dura (epidural hematom) etter EVD-plassering. Grandhi et al (2015) rapporterer et tilfelle av EVD-plassering som forårsaker en pseudoaneurisme (hvor blod samler seg mellom de to ytre lagene i en arterie) av en større hjernearterie; de siterer også bevis for at EVD kan forårsake arteriovenøs misdannelse (AVM), som er unormale forbindelser mellom arterier og vener. Aneurysmer og AVM har stor risiko for brudd og blødning.

Sykepleiere må være på vakt for tegn på traumer, noe som er en annen grunn til at nevrologiske og vitale observasjoner bør utføres ofte. De må også:

• Varsle det nevrokirurgiske teamet umiddelbart hvis tidligere klar CSF er blodfarget;
• Kohorte eller gi en-til-en-pleie til forvirrede eller urolige pasienter for å forhindre utilsiktet fjerning av EVD;
• Kontroller regelmessig at kateteret svinger: et patentkateter vil forsiktig svinge, men et kateter som ikke svinger i det hele tatt kan indikere at det er blokkert av blodpropp eller vevsrester ;
• Kontroller regelmessig at kateteret ikke er bøyd: dette kan føre til blokkering.

Et blokkert kateter trenger øyeblikkelig legehjelp; det nevrokirurgiske teamet kan trenge å vanne det, fjerne noe hematom eller fjerne EVD helt.

På grunn av risikoen for intrakraniell blødning (blødning hvor som helst i hjernen), kan profylaktiske antikoagulantia foreskrevet for dyp venetrombose være kontraindisert hos pasienter med EVD in situ. Sykepleiere må kontrollere den lokale politikken og ta opp eventuelle bekymringer med det nevrokirurgiske teamet.

Konklusjon

Boks 2 viser hva som skal overvåkes og dokumenteres, mens Boks 3 har en rekke kompetanser knyttet til sikker pleie og håndtering av pasienter med EVD in situ. Selv om disse avløpene kan virke skremmende, med forståelse av nøkkelelementene og funksjonene, er de et givende aspekt av pasientomsorgen.

• Test dine kunnskaper med sykepleietider Selvvurdering etter å ha lest denne artikkelen. Hvis du scorer 80% eller mer, vil du motta et personlig sertifikat som du kan laste ned og lagre i NT-porteføljen din som CPD eller bevis for forlengelse.
• Ta sykepleietidene Selvvurdering for denne artikkelen