Nosokomiale infeksjoner

Sammendrag

Nosokomiale infeksjoner kan defineres som de som forekommer innen 48 timer etter innleggelse på sykehus, 3 dager etter utskrivelse eller 30 dager etter operasjonen. De rammer 1 av 10 pasienter innlagt på sykehus. Årlig resulterer dette i 5000 dødsfall med en kostnad for National Health Service på en milliard pund. I gjennomsnitt brukte en pasient med sykehusoppkjøpt infeksjon 2,5 ganger lenger tid på sykehus, og medførte merkostnader på £ 3000 mer enn en uinfisert pasient. Intensive care units (ICU) har den høyeste forekomsten av sykehusoppkjøpte infeksjoner i sykehusmiljøet. European Prevalence of Infection in Intensive Care Study (EPIC), som involverte over 4500 pasienter, viste at prevensjonsgraden for nosokomial infeksjon i ICU var 20,6%. 1 ICU-pasienter er spesielt utsatt for nosokomiale infeksjoner som et resultat av mekanisk ventilasjon, bruk av invasive prosedyrer og deres immunkompromitterte status (tabell 1).

Grampositive bakterier er den vanligste årsaken til nosokomielle infeksjoner med Staphylococcus aureus som det dominerende patogenet. Det har vært en økning i frekvensen av antibiotikaresistente bakterier assosiert med nosokomiale infeksjoner i ICU. Bakterier utvikler resistens når de tilegner seg nytt genetisk materiale. Dårlig reseptbelagte antibiotika for resistente bakterier. Det genetiske materialet som koder for motstand, overføres til andre stammer. Meticillinresistent S. aureus (MRSA) forårsaker opptil 60% av nocosomial infeksjon i ICU. Et bredspektret antibiotika som vancomycin er vanligvis foreskrevet for behandling. Imidlertid er vancomycin-resistente enterokokker og isolerte tilfeller av vancomycin-resistente S. aureus rapportert. Dette understreker behovet for bruk av passende antibiotika, og noen sentre motvirker nå bruken av vancomycin som førstelinjebehandling for Clostridium difficile diaré.

Infeksjonskontroll

Studien om effekten av Nocosomial Infection Control (SENIC) demonstrerte at en tredjedel av nocosomial infeksjoner kan forhindres med passende infeksjonskontrolltiltak.2 Disse inkluderer overvåkingsmetoder, forebyggingsstrategier og behandlingsprogrammer. I Storbritannia har Every Trust infeksjonskontrollteam som består av en lege for infeksjonskontroll (vanligvis en konsulentmikrobiolog), en sykepleier for infeksjonskontroll og en leder. De har ansvar for alle aspekter av infeksjonsforebygging og kontroll på et sykehus, og rapporterer siden 1995 direkte til tillitsjefen. De organiserer utdanning for personalet, utvikler lokale politikker for smittevern og gir råd og veiledning som en del av et arbeidsprogram, inkludert overvåking og revisjon. Effektive infeksjonskontrollprogrammer er avhengige av omfattende kunnskap om patogeners lokale epidemiologi og tilveiebringelse av et overvåkingssystem som anerkjenner fremveksten av antibiotikaresistente bakterier.

Overvåking

Overvåking er løpende, systematisk innsamling, analyse og tolkning av informasjon knyttet til helse. Dette er viktig for planlegging, implementering og evaluering av folkehelsen og også for rettidig formidling av informasjon. I Storbritannia ble Nosocomial Infection National Surveillance Service3 dannet i 1996 og administreres av Health Protection Agency (HPA). Denne overvåkingstjenesten tar sikte på å samle inn en database for landsdekkende sammenligninger av sykehusoppkjøpte infeksjoner og å forbedre pasientbehandlingen ved å redusere nosokomial infeksjonshastighet og bistå klinisk praksis. Totalt 102 sykehus deltok i den siste undersøkelsen i 2002. For tiden eksisterer to protokoller: (i) overvåking av kirurgiske infeksjoner; og (ii) overvåking av sykehuservervet bakteriemi. Ytterligere protokoller for urinveiene og nedre luftveier (nest vanligste årsak til nosokomiale infeksjoner) er ennå ikke utviklet. Undersøkelsen fra 2002 fremhevet det faktum at to tredjedeler av bakteriemi var assosiert med intravaskulære enheter, med sentral i.v. katetre er den vanligste kilden til sykehuservervet bakteriemi. Bakterier ble identifisert hos 3,5 pasienter per 1000 sykehusinnleggelser, mens på ICU steg tallet til 9,1 pasienter per 1000 innleggelser.

Tabell 2 viser vanlige patogener assosiert med nosokomielle infeksjoner og deres favorittsteder for kolon izasjon. Disse har inkludert MRSA, meticillin-sensitiv S. aureus (MSSA), vancomycin-resistent enterokokus (VRE) og multiresistent Acintobacter spp. På lokalt nivå har obligatorisk overvåking av visse patogener (MRSA og C. difficile) vært på plass siden 2000. I hele Europa ble det i 1994 startet et overvåkingsprogram kalt HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance). Målet er å lage en database for nosokomielle infeksjoner fra offentlige helsetjenester i Europa.

Forebygging

Den europeiske prevalensen av infeksjon i intensivomsorg (EPIC) -studien identifiserte flere faktorer som disponerer en pasient for nosokomielle infeksjoner (tabell 1). Dårlig håndhygiene er ansvarlig for 40% av smitteoverføring på sykehus. Undersøkelser har vist at forbedringen i samsvar med håndvask reduserer nosokomial infeksjon. Tilgjengelighet av håndvaskstasjoner og bruk av alkoholgeler forbedrer samsvar med håndvask.Alkoholgel tørker raskt, og er bakteriedrepende, soppdrepende og virucid. Tallrike studier har vist at leger vasker hendene sjeldnere enn sykepleiere og hender, fingertupper, nettrom og tommel er ofte savnede områder.4 Helsedepartementet har laget retningslinjer for håndvask på deres nettside (www.doh. gov.uk/hai/epic.doc).

Beskyttelsesplagg er nødvendige for helsepersonell som er utsatt for kroppsvæsker, for eksempel svette, oropharyngeal væsker, blod eller urin. Hansker og forklær bør brukes for håndtering av kroppsvæsker. Filter med høy effektivitet partikulær luft (HEPA) anbefales for pasienter med tuberkulose som er positive for sputum, spesielt for hosteinduserende prosedyrer.5 Hender må vaskes etter at hansken er fjernet, da det fortsatt kan forekomme forurensning av hendene.

Bruk av invasive prosedyrer øker risikoen for nosokomielle infeksjoner. For venøs tilgang kan denne risikoen reduseres ved bruk av spesifikke steder som subclavian venen i stedet for indre hals- eller femoralvener. Tunneling av kateteret reduserer risikoen for nosokomial infeksjon. Antimikrobielle impregnerte katetre kan redusere kateterrelaterte infeksjoner. Bruk av en streng, aseptisk teknikk er avgjørende for innsetting av intravaskulære katetre. Ved å bruke isolasjonsrom for pasienter med MRSA, C. difficile, VRE og resistente gramnegative infeksjoner, kan smittespredningen reduseres på grunn av bedre bevissthet om implementering av passende forholdsregler for infeksjonskontroll.

Antibiotisk bruk

Passende bruk av antibiotika er viktig. Opptil 30% av ventilatorassosierte lungebetennelser behandles utilstrekkelig. Det er økende bevis som tyder på at bruk av passende og tidlige antibiotika forbedrer sykelighet og dødelighet. Passende antibiotikabruk krever grundig kunnskap om deres virkemåte (tabell 3), tidligere antibiotikahistorie, lokal bakterieresistensprofil og lokal patogenprevalens. Antibiotika bør administreres i riktig dose og i passende varighet. Den lokale antibiotikaformularen og konsulentmikrobiologen er verdifulle ressurser.

Daglige ICU-avdelingsrunder med mikrobiologen kan føre til rasjonell bruk av antibiotika skreddersydd til fordel for enkeltpasienter. Antibiotikaresistente bakterier forlenger sykehusinnleggelse, øker risikoen for død og krever behandling med giftige og dyre antibiotika. Empirisk bruk av antibiotika er ofte nødvendig, da laboratorieresultater ofte ikke er tilgjengelige i 48 timer etter at prøvene er sendt til laboratoriet for kultur. Egnede prøver inkluderer blod, urin, sputum, bronkoalveolær skylling, pus og sårpinner. Blodkulturer er bare positive for patogener i en tredjedel av tilfellene. Når antibiotikaprofilen er tilgjengelig, kan et smalspektret antibiotika påbegynnes. Indikatorer for respons på behandling inkluderer temperatur, leukocyttall og C-reaktivt protein (CRP) nivåer. Procalcitonin utskilles av makrofager som respons på septisk sjokk og er en tidlig og en mer spesifikk markør for bakteriell infeksjon enn CRP. Disse parametrene må tolkes i klinisk sammenheng. Forbedringer i ventilasjons- og inotropekravene kan gi ytterligere og indirekte bevis for respons på behandlingen.

Enhver antibiotikapolitikk eller retningslinje bør ta sikte på å begrense bruken av antibiotika og redusere det selektive trykket for resistente mikroorganismer. Politikk utformet for å oppmuntre til rasjonell bruk av antibiotika i ICU er et viktig element i kvaliteten på omsorg, infeksjonskontroll og kostnadsdemping. Avtrappingsterapi, selektiv fordøyelsesdekontaminering (SDD), antibiotikabehandling (sykling) og restriktive retningslinjer kan løse disse bekymringene. Optimalisering av enhver antimikrobiell behandling inkluderer både å forkorte varigheten av antimikrobiell bruk og passende bruk av kombinasjonsbehandling for å redusere fremveksten av resistens. Forskning på disse antibiotikabehandlingsprogrammene er begrenset og resultatene er kontroversielle.

De-eskalering

De-escalation innebærer tidlig igangsetting av bredspektret antibiotikabehandling hos pasienter med mistenkt sepsis uten tilgjengelighet. av mikrobiologiske resultater. Økningen i antibiotikaresistente patogener som MRSA har ført til at noen etterforskere antydet bredere antibiotikadekning ved å tilsette et glykopeptid til karbapenem som den første empiriske behandlingen. Dette aggressive empiriske diett fortsetter i 24–48 timer, da laboratorietester har bekreftet de forårsakende organismer og følsomheter. Dette muliggjør de-eskalering av antibiotikabehandling.

Dette regimet bør være reservert for utvalgte pasienter på ICU som er alvorlig syke, med en utvidet antibiotikahistorie og bevis på kolonisering av multiresistente organismer. Unødvendig videreføring av dette regimet vil øke risikoen for kolonisering med resistente bakterier.

Roterende antibiotikabehandling

Roterende antibiotikabehandling er en strategi for å redusere antibiotikaresistens ved å trekke et antibiotikum, eller klasse antibiotika, fra ICU i en kort periode, for å la resistensraten synke eller forbli stabil. Den vedvarende bruken av en klasse antibiotika fører til fremveksten av resistente bakteriestammer; dette er kjent som selektivt trykk. Rotasjonsregimer antas å redusere dette selektive trykket. Det er økende støtte for dette regimet. Kollef og kolleger6 demonstrerte en statistisk reduksjon i nosokomial lungebetennelse i en stor ICU etter innføring av en antibiotikarotasjonspolitikk.

Restriktiv antibiotikapolitikk er mindre fleksibel og til en viss grad bindende med hensyn til forskrivning. De krever at forskriveren gir skriftlig begrunnelse for eventuelle avvik fra policyen. Automatiske stoppordrer begrenser langvarig administrering av antibiotika. I den generelle sykehusmiljøet har disse tiltakene hatt en viss suksess med betydelig reduksjon i antibiotikaresistens. Imidlertid var den samlede overlevelsen i ICU uendret.

Konseptet om at kommensaler i tarmen kan gi en beskyttende rolle mot mer virulente organismer kalles koloniseringsresistens. Translokasjon av gramnegative bakterier over tarmveggen antas å være en hovedårsak til nosokomiale infeksjoner. SDD tar sikte på å eliminere gramnegative aerobe bakterier ved dekontaminering av munnhulen og tarmkanalen. Det er flere varianter av SDD-diett. Et slikt regime er ikke-absorberbart polymyxin E, tobramycin og amfotericin B for gastrointestinal dekontaminering og cefotaxime for systemisk profylakse. Cefalosporiner gis vanligvis som profylakse da de virker på commensal respiratorisk flora som Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae og S. aureus. Metaanalyse har vist at SDD-regimer reduserer forekomsten av nosokomial lungebetennelse, men total overlevelse eller varighet av intensivbehandling er uendret. Kostnadseffektiviteten til SDD er ikke evaluert.

Konklusjon

Nosokomielle infeksjoner er assosiert med mye sykelighet, dødelighet og økt økonomisk byrde. Intensiv omsorg er en risikofaktor for fremveksten av antibiotikaresistente bakterier. Grampositive bakterier har overhalet gramnegative organismer som den dominerende årsaken til nokosomielle infeksjoner. Utilstrekkelig antibiotikabehandling er assosiert med dårlig resultat, og spesielt med bakterieresistens. Smitteverntiltak er viktige for effektiv kontroll, forebygging og behandling av infeksjon. Kunnskap om nye patogener og resistensprofil er viktig for behandling mot nikosominfeksjoner. Kortere behandlingsvarighet og riktig dosering av antibiotikabehandling anbefales for å redusere seleksjonstrykket for resistente isolater. Håndvask er det viktigste tiltaket for å forhindre nokosomielle infeksjoner. Hansker må ikke brukes som erstatning for håndvask; de må vaskes ved fjerning av hansker.