Når folk blir skadet, blir de ofte fortalt at de har en skade på et gitt ryggmargenivå og får en kvalifisering som indikerer alvorlighetsgraden av skaden, dvs. «komplett ”Eller” ufullstendig ”. De kan også få beskjed om at de er klassifisert i henhold til American Spinal Injury Association (ASIA) -klassifisering, som en ASIA A, B, C eller D. De kan også få beskjed om at de har en beinaktig brudd eller involvering av en eller flere ryggsegmenter eller vertebrale nivåer. Det de fleste ikke vet er at leger ofte er forvirret om definisjonen av ryggmargsskadenivåer, definisjonen av fullstendig og ufullstendig skade, og klassifiseringen av ryggmargsskade. På begynnelsen av 1990-tallet, da jeg var formann i komiteen som var med på å definere den for tiden aksepterte ASIA-klassifiseringen, var det ingen eneste definisjon av nivå, fullstendig skade eller klassifisering. I denne artikkelen vil jeg kort ta for meg spørsmålet om nivåer av ryggmargsskade, definisjonen av «fullstendig» ryggmargsskade, og ASIA-klassifiseringsmetoden mot ryggmargsskade.
Vertebral vs. Cord Segmental Levels
Ryggmargen ligger i ryggraden. Ryggraden består av en serie vertebrale segmenter. Ryggraden i seg selv har «nevrologiske» segmentnivåer som er definert av ryggrøttene som kommer inn i og eksisterer i ryggraden mellom hvert av vertebralsegmentene. Som vist i figuren tilsvarer ikke ryggmargsnivåene nødvendigvis de beinete segmentene. Vertebrale nivåer er indikert på venstre side, mens ledningssegmentnivåene er oppført for cervikal (rød), thorax (grønn), korsrygg (blå) og sakral (gul) ledning.
Vertebral segmenter. Det er 7 livmorhals (nakke), 12 thorax (bryst), 5 korsrygg (rygg) og 5 sakrale (hale) ryggvirvler. Brystvirvlene er definert av Ryggmargsegmentene er ikke nødvendigvis plassert på samme vertebralnivå. For eksempel, mens C1-ledningen er plassert ved C1-ryggvirvelen, ligger C8-ledningen ved C7-ryggvirvelen. Mens T1-ledningen ligger ved T1-ryggvirvelen, ligger T12-ledningen ved T8-ryggvirvelen. Korsryggen ligger mellom T9 og T11 ryggvirvler. Sakral ledningen ligger mellom T12 til L2 ryggvirvler.
Spinal Roots. Spinalrøttene for C1 går ut av ryggraden ved krysset atlanto-occiput. Spinalrøttene for C2 går ut av ryggraden ved atlanto-aksen. C3-røttene går ut mellom C2 og C3. C8-roten går ut mellom C7 og C8. Den første thoraxrot eller T1 går ut av ryggmargen mellom T1 og T2 vertebrale legemer. T12-roten kommer ut av ryggmargen mellom T1 og L1. L1-roten kommer ut av ryggmargen mellom L1- og L2-kroppene. L5-roten kommer ut av ledningen mellom L1- og S1-legemer.
Livmorhalsledningen. Det første og andre livmorhalssegmentet er spesielt fordi det er dette som holder hodet. Nederste del av hodet kalles Occiput. Den første livmorhvirvelen som hodet ligger på, kalles noen ganger Atlas, etter den greske mytologiske figuren som holdt jorden oppe. Den andre livmorhvirvelen kalles noen ganger Axis, som Atlas dreier på. Grensesnittet mellom occiput og atlas kalles derfor atlanto-occiput junction. Grensesnittet mellom første og andre ryggvirvel kalles atlanto-akse-krysset. C3-ledningen inneholder phrenic nucleus. Livmorhalsledningen innerverer deltoider (C4), biceps (C4-5), håndleddsforlengere (C6), triceps (C7), håndleddsforlengere (C8) og håndmuskler (C8-T1).
Thoracic Cord. Brysthvirvelsegmentene er definert av de som har ribbe. Disse vertebrale segmentene er også veldig spesielle fordi de danner bakveggen i lungehulen og ribbeina. Spinalrøttene danner nervene mellom kostnadene (mellom ribbeina) som løper på undersiden av ribbeina, og disse nervene kontrollerer interkostale muskler og tilhørende dermatomer.
Lumbosacral Cord. Lumbosacral vertebra danner resten av segmentene under ryggvirvlene. Lumbosacral ryggmargen starter imidlertid omtrent T9 og fortsetter bare til L2. Den inneholder de fleste segmentene som innerverer hofte og ben, så vel som baken og analregionene.
Cauda Equina. Hos mennesker slutter ryggmargen på L2 vertebral nivå. Spinalen på ryggmargen kalles conus. Under conus er det en spray av ryggrøtter som ofte kalles cauda equina eller hestens hale. Skader på T12 og L1 ryggvirvel skader korsryggen. Skader på L2 skader ofte conus. Skader under L2 involverer vanligvis cauda equina og representerer skader på ryggrøtter i stedet for riktig ryggmarg.
Oppsummert er segmentnivåer av ryggvirvler og ryggmarg ikke nødvendigvis de samme.I den øvre ryggmargen samsvarer de to første livmorhalssegmentene omtrent de to første livmorhalsnivåene. Imidlertid er C3 til C8-segmentene av ryggmargene plassert mellom C3 til C7 benete vertebrale nivåer. På samme måte, i ryggmargen i thorax, samsvarer de to første thoraxsegmentene omtrent de første to thorax vertebrale nivåene. Imidlertid er T3 til T12 ledningssegmenter plassert mellom T3 til T8. Korsryggsegmentene er plassert på T9 til T11 nivåene mens de sakrale segmentene ligger fra T12 til L1. Spissen av ryggmargen eller conus ligger på L2 vertebral nivå. Under L2 er det bare ryggrøtter, kalt cauda equina.
Sensoriske kontra motornivåer
Et dermatom er en hudplast som er innerveret av et gitt ryggmargenivå. Figur 2 er hentet fra ASIA-klassifiseringshåndboken, som kan fås fra ASIAs nettsted. Hvert dermatom har et spesifikt punkt anbefalt for testing og vist i figuren. Etter skade kan dermatomene utvide seg eller trekke seg sammen, avhengig av ryggmargens plastisitet.
C2 til C4. C2-dermatomet dekker nakken og den øvre delen av nakken. C3 dekker den nedre delen av nakken til kragebenet (det horisontale beinet som går til skulderen. C4 dekker området like under kragebenet.
C5 til T1. Disse dermatomene ligger alle i armene. C5 dekker sidearmen ved og over albuen. C6 dekker underarmen og den radiale (tommel) siden av hånden. C7 er langfingeren, C8 er sidens sider av hånden, og T1 dekker den mediale siden av underarmen .
T2 til T12. Brystkassen dekker aksillærområdet og brystområdet. T3 til T12 dekker brystet og tilbake til hoftebeltet. Brystvortene er plassert i midten av T4. T10 ligger ved navlen T12 ender like over hoftebåndet.
L1 til L5. Det kutane dermatomet som representerer hoftebelte og lysken er innervert av L1 ryggmargen. L2 og 3 dekker den fremre delen av lårene. L4 og L5 dekker mediale og laterale aspekter av underbenet.
S1 til S5. S1 dekker hælen og den midterste delen av benet. S2 dekker baksiden av lårene. S 3 dekker den mediale siden av baken og S4-5 dekker perinealområdet. S5 er selvfølgelig det laveste dermatomet og representerer huden umiddelbart ved og ved siden av anus.
Ti muskelgrupper representerer den motoriske innerveringen av cervical og lumbosacral ryggmargen. ASIA-systemet inkluderer ikke magemusklene (dvs. T10-11) fordi thoraxnivåene er mye lettere å bestemme ut fra sensoriske nivåer. Det ekskluderer også visse muskler (f.eks. Hamstrings) fordi segmentnivåene som innerverer dem allerede er representert av andre muskler.
Arm- og håndmuskulatur. C5 representerer albuefleksorer (biceps), C6 håndleddsforlengere, C7 albueforlengere (triceps), C8 fingerbøyere, og T1 lillefinger bortfører (utad bevegelse av pinky finger).
Ben og fotmuskler. Benmuskulaturen representerer korsryggsegmentene, dvs. L2 er hoftefleksorene (psoas), L3 kneekstensorene (quadriceps), L4 ankelen dorsiflexors (anterior tibialis), L5 den lange tå extensors (hallucis longus), S1 ankel plantar flexors (gastrocnemius).
Den anale lukkemuskelen er innerveret av S4-5-ledningen og representerer enden på ryggmargen. Den anale lukkemuskelen er en kritisk del av ryggmargsskadeundersøkelsen. Hvis personen har frivillig anal-sammentrekning, uavhengig av noe annet funn, er personen per definisjon en motorisk ufullstendig skade.
Det er viktig å merke seg at muskelgruppene spesifisert i ASIA-klassifiseringene representerer en brutto over forenkling av situasjonen. Nesten hver muskel fikk innervering fra to eller flere segmenter.
Oppsummert betjener ryggmargsegmentet spesifikke motoriske og sensoriske regioner i kroppen. De sensoriske regionene kalles dermatomer med hvert segment av ryggmargen som innerverer et spesielt hudområde. Fordelingen av disse dermatomene er relativt grei unntatt på lemmer. I armene er cervikale dermatomer C5 til T1 anordnet fra proksimal radial (C5) til distal (C6-8) og proksimal medial (T1). I bena dekker L1 til L5 dermatomer den fremre delen av benet fra proksimal til distal mens de sakrale dermatomene dekker baksiden av benet.
Ryggmargsskadenivåer
Forskjeller mellom nevrologiske og rehabiliteringsdefinisjoner av ryggmargsskadenivåer. Leger bruker to forskjellige definisjoner for nivåer av ryggmargsskade. Gitt samme nevrologiske undersøkelse og funn, kan nevrologer og fysiologer ikke tildele det samme ryggmargsskadenivået.Generelt definerer nevrologer nivået på skade som det første spinal segmentnivået som viser unormalt nevrologisk tap. Således, for eksempel, hvis en person har tap av biceps, sies motorens nivå av skaden ofte å være C4. I motsetning til dette har fysiatere eller rehabiliteringsleger en tendens til å definere skadenivået som det laveste nivået av ryggsegmentet som er normalt. Dermed, hvis en pasient har normale C3-følelser og fraværende C4-følelse, vil en lege si det sensoriske nivået er C3, mens en nevrolog eller nevrokirurg vil kalle det et C4-skadenivå. De fleste ortopedkirurger pleier å referere til det benete nivået av skade som skadenivået.
Eksempel: De vanligste cervikale ryggskader involverer C4 eller C5. Ta for eksempel en person som har hatt en brist i C5-ryggkroppen. En brist brudd indikerer vanligvis alvorlig traume i vertebral kropp som vanligvis skader C6 ryggmargen som ligger ved C5 ryggvirvlene og også C4 ryggrøttene som går ut av ryggraden mellom C4 og C5 vertebra. En slik skade skal føre til tap av følelser i C4-dermatom og svake deltoider (C4) på grunn av skade på C4-røttene. På grunn av ødem (hevelse i ryggmargen), kan biceps (C5) i utgangspunktet være svak, men skal komme seg. Håndleddsforlengerne (C6) skal imidlertid forbli svake, og følelsen ved og under C6 bør bli alvorlig kompromittert. En nevrokirurg eller nevrolog som undersøker ovennevnte pasient, vil vanligvis konkludere med at det er et brudd på C5 fra røntgenstrålene, et innledende sensorisk nivå på C4 (det første unormale sensoriske dermatomet) og delvis tap av deltoider og biceps vil innebære en motor nivå på C4 (det høyeste unormale muskelnivået). Over tid, når pasienten gjenoppretter C4-røttene og C5-ryggmargen, bør både sensorisk nivå og motornivå havne på C6. Slik utvinning tilskrives ofte «rot» -gjenoppretting. På den annen side vil en lege konkludere med at pasienten i utgangspunktet har et sensorisk C3-nivå, et C4-motornivå og et C5-ryggskadenivå. Hvis pasienten gjenoppretter C4-roten og C5-ledningen, vil fysiæren konkludere med at både sensorisk og motorisk nivå er C5.
Avvikende nedre nivå av brystvirvel og ledningsnivå. Spinal vertebrale og lednings segmentnivåer blir stadig mer avvikende lenger ned i ryggraden. for eksempel en T8 vertebral skade vil resultere i et T12 ryggmarg eller nevrologisk nivå. En T11 vertebral skade vil faktisk resultere i et L5 korsryggen nivå. De fleste pasienter og til og med mange leger forstår ikke hvor avvikende vertebral og spinal ledningsnivåer kan komme i nedre ryggmargen.
Eksempel: Den vanligste thorax ryggmargsskaden involverer T11 og T12. En pasient med en T11 vertebral skade kan ha eller gjenopprette følelser i L1 gjennom L4 dermatomer wh som inkluderer den fremre delen av benet ned til midtbenet. I tillegg bør en slik pasient gjenopprette hofteforlengere, kneforlengere og til og med ankeldorsfleksjon. Imidlertid kan sakrale funksjoner, inkludert tarm og blære, og mange av benets bøyefunksjoner være fraværende eller svake. Som i tilfelle av ryggmargsskade på livmorhals og thorax, er det viktig å vurdere både sensorisk og motorisk funksjon.
Conus og Cauda Equina Skader. Skader på ryggraden ved L2 eller lavere vil skade tuppen av ryggmargen, kalt conus, eller sprayen av ryggrøtter som faller ned til de aktuelle ryggvirvelnivåene for å gå ut av ryggraden eller den kaudale equina. Vær oppmerksom på at ryggrøttene for L2 til og med S5 alle kommer ned i cauda equina, og skade på disse røttene vil forstyrre sensoriske og motoriske fibre fra disse segmentene. Strengt tatt er ryggraden en del av det perifere nervesystemet i motsetning til ryggmargen. Perifere nerver skal være i stand til å regenerere til en viss grad. Imidlertid er spinalrøttene i to henseender forskjellige fra perifere nerver. For det første er nevronene som sensoriske aksoner kommer fra, plassert i ryggganglier (DRG) som ligger rett utenfor ryggraden. Den ene grenen av DRG går inn i ryggmargen (kalt den sentrale grenen) og den andre er den perifere grenen.
Dermed skader en ryggrotskade den sentrale grenen av sensorisk nerve, mens perifer nerveskade skader vanligvis den perifere grenen. Den sensoriske aksonen må vokse tilbake i ryggmargen for å gjenopprette funksjonen, og de vil vanligvis ikke gjøre det på grunn av aksonal veksthemmere i ryggmargen og spesielt ved den såkalte PNS-CNS-krysset ved dorsalrotinngangssone. For det andre inneholder cauda equina ryggmargs ventrale røtter, gjennom hvilke motoraksonene i ryggmargen passerer til innerverte muskler. Hvis skaden på den ventrale roten er nær motoneuronene som sendte axonene, kan skaden skade selve motoneuronet.Begge disse faktorene reduserer sannsynligheten for nevrologisk gjenoppretting i en cauda equina-skade sammenlignet med en perifer nerveskade.
Komplett versus ufullstendig skade
De fleste klinikere beskriver ofte skader som «komplette» eller «ufullstendig».
Tradisjonelt betyr «fullstendig» ryggmargsskade å ha ingen frivillig motorisk eller bevisst sensorisk funksjon under skadestedet. Denne definisjonen er imidlertid ofte vanskelig å anvende. De følgende tre eksemplene illustrerer svakheter og tvetydighet i den tradisjonelle definisjonen. ASIA-komiteen vurderte disse spørsmålene da den formulerte klassifiseringssystemet for ryggmargsskade i 1992.
- Sone for delvis bevaring. Noen mennesker har en eller annen funksjon i flere segmenter under skadestedet, men under hvilken ingen motorisk og sensorisk funksjon var tilstede. Dette er faktisk ganske vanlig. Mange mennesker har soner med delvis bevaring. Er en slik person «fullstendig» eller «ufullstendig», og på hvilken nivå el?
- Lateral bevaring. En person kan ha delvis bevaring av funksjonen på den ene siden, men ikke på den andre eller på et annet nivå. For eksempel, hvis en person har et C4-nivå på den ene siden og et T1-nivå på den andre siden, er personen fullstendig og på hvilket nivå?
- Gjenoppretting av funksjon. En person kan i utgangspunktet ikke ha noen funksjon under skadenivået, men gjenoppretter betydelig motorisk eller sensorisk funksjon under skadestedet. Var denne personen en «fullstendig» ryggmargsskade og ble «fullstendig»? Dette er ikke et trivielt spørsmål, for hvis man har en klinisk utprøving som fastsetter «komplette» ryggmargsskader, må det være en tid for når statusen ble bestemt.
De fleste klinikere vil anse en person som fullstendig hvis personen har noe nivå der ingen funksjon er til stede. ASIA-komiteen bestemte seg for å ta dette kriteriet til sin logiske grense, dvs. hvis personen har et ryggnivå der det ikke er noen nevrologisk funksjon, vil denne personen bli klassifisert. som en «fullstendig» skade. Dette oversettes til en enkel definisjon av «fullstendig» ryggmargsskade: en person er en «komplett» hvis de ikke har motorisk og sensorisk funksjon i anal- og perinealområdet som representerer den laveste sakralstrengen (S4-S5).
Beslutningen om å gjøre fravær og tilstedeværelse av funksjon ved S4-5 til definisjonen for «fullstendig» skade, løste ikke bare problemet med sonen for delvis bevaring, men lateral bevaring av funksjonen, men det løste også spørsmålet om gjenoppretting av Som det viser seg, gjenopprettet svært få pasienter som har tap av S4 / 5-funksjonen en slik funksjon spontant. Som vist i figur 3 nedenfor, mens dette forenkler kriteriet for å vurdere om en skade er «komplett», besluttet ASIA-klassifiseringskomiteen. at både motoriske og sensoriske nivåer skal uttrykkes på hver side separat, så vel som sonen for delvis bevaring.
Til slutt er hele sak mot «fullstendig» kontra «ufullstendig» skade kan være et vanskelig problem. Fraværet av motorisk og sensorisk funksjon under skadestedet betyr ikke nødvendigvis at det ikke er noen aksoner som krysser skadestedet. Mange klinikere likestiller en «komplett» ryggmargsskade med mangelen på axoner som krysser skadestedet. Mye dyre- og kliniske data tyder imidlertid på at et dyr eller en person uten funksjon under skadestedet kan gjenopprette en viss funksjon når ryggmargen blir gjenfusjonert (i tilfelle av en arteriovenøs misdannelse som forårsaker iskemi i ledningen), dekomprimeres (i tilfelle en ryggmarg som er kronisk komprimert), eller behandles med et medikament som 4-aminopyridin. Merkingen av en person som «fullstendig ”Eller” ufullstendig ”, bør etter min mening ikke brukes til å nekte en person håp eller terapi.
Klassifisering av ryggmargsskadens alvorlighetsgrad
Klinikere har lenge brukt en klinisk skala for å gradere alvorlighetsgraden av nevrologisk tap. utviklet på Stokes Manville før andre verdenskrig og popularisert av Frankel på 1970-tallet, adskilt den opprinnelige poengsummen til pasienter i fem kategorier, dvs. ingen funksjon (A), bare sensorisk (B), noe sensorisk og motorisk bevaring (C), nyttig motorfunksjon (D) og normal (E).
ASIA Impairment Scale er som følger Frankel-skalaen, men skiller seg fra den eldre skalaen i flere viktige henseender. For det første, i stedet for ingen funksjon under skadenivået, er ASIA A definert som en person uten motorisk eller sensorisk funksjon bevart i sakralsegmentene S4-S5. Denne definisjonen er klar og entydig. ASIA B er i det vesentlige identisk med Frankel B, men legger til kravet om bevart sakral S4-S5-funksjon. Det skal bemerkes at ASIA A- og B-klassifisering avhenger helt av en enkelt observasjon, dvs. bevaring av motorisk og sensorisk funksjon av S4-5.
ASIA-skalaen la også til kvantitative kriterier for C og D. Den opprinnelige Frankel-skalaen ba klinikere om å vurdere nytten av funksjon i underekstremitet. Dette introduserte ikke bare et subjektivt element i skalaen, men ignorerte arm- og håndfunksjon hos pasienter med cervikal ryggmargsskade. For å komme rundt dette problemet, fastslo ASIA at en pasient ville være en ASIA C hvis mer enn halvparten av musklene som ble evaluert, hadde en karakter på mindre enn 3/5. Hvis ikke, var personen tildelt ASIA D.
ASIA E er av interesse fordi det innebærer at noen kan ha ryggmargsskade uten å ha noen nevrologiske underskudd som i det minste kan påvises ved en nevrologisk undersøkelse av denne typen. Dessuten kan det hende at ASIAs motoriske og sensoriske poeng ikke er følsomme for subtil svakhet, tilstedeværelse av spastisitet, smerte og visse former for fargestoffer som kan være et resultat av ryggmargsskade. Merk at en slik person ville bli kategorisert som en ASIA E.
Disse endringene i ASIA-skalaen forbedret klassifiseringens pålitelighet og konsistens betydelig. Selv om det var mer logisk, betyr ikke den nye definisjonen av «fullstendig» skade nødvendigvis at den reflekterer bedre alvorlighetsgraden. For eksempel er det noen situasjon der en person kan være en ASIA B og ha det bedre ASIA C eller til og med ASIA D ?
Den nye ASIA A-kategoriseringen viser seg å være mer forutsigbar for prognosen enn den forrige definisjonen der tilstedeværelsen av funksjon flere segmenter under skadestedet, men fraværet av funksjon under et gitt nivå kan tolkes som en «ufullstendig» ryggmargsskade.
ASIA-komiteen klassifiserte også ufullstendige ryggmargsskader i fem typer. Et sentralt ledningssyndrom er assosiert med større tap av funksjon i overekstremitet sammenlignet med underekstremiteter. Brown-Sequard syndromet skyldes en hemiseksjonslesjon i ryggmargen. Fremre ledningssyndrom oppstår når skaden påvirker de fremre ryggkanalene, inkludert vestibulospnal-kanalen. Conus medullaris og cauda equina syndromer oppstår med skade på ledningens conus eller ryggrøtter.
Konklusjon
Mye forvirring omgir terminologien forbundet med ryggmargsskadenivåer, alvorlighetsgrad og klassifisering . American Spinal Injury Association prøvde å sortere noen av disse problemene og standardisere språket som brukes til å beskrive ryggmargsskade. ASIA-tilnærmingen til klassifisering av ryggmargsskader er nå vedtatt av nesten alle større organisasjoner knyttet til ryggmargsskade. Dette har resultert i at mer konsistent terminologi er brukt til å / beskrive funnene i ryggmargsskade rundt om i verden.
Wise Young, Ph.D., M.D.
W. M. Keck Center for Collaborative Neuroscience
Rutgers University, Piscataway, NJ