Myopati (Norsk)

Definisjon

Myopati refererer til en klinisk lidelse i skjelettmuskulaturen. Avvik i muskelcellestruktur og metabolisme fører til ulike svakhets- og dysfunksjonsmønstre. I noen tilfeller strekker patologien seg til å involvere hjertemuskelfibre, noe som resulterer i hypertrofisk eller utvidet kardiomyopati.

Tilbake til toppen

Patofysiologi

Forstyrrelse av den strukturelle integritet og metabolske prosesser i muskelceller kan skyldes genetiske abnormiteter, giftstoffer, betennelse, infeksjon og hormonelle og elektrolytt ubalanser.

Tilbake til toppen

Klassifisering

Myopatier kan deles inn i to hovedkategorier: arvet og ervervet. Det timelige løpet, mønsteret av muskelsvakhet og fraværet eller tilstedeværelsen av en familiehistorie av myopati hjelper til med å skille mellom de to typene. En tidlig alder med en relativt lengre sykdomsperiode antyder en arvelig myopati, og en plutselig eller subakutt presentasjon i senere alder er mer konsistent med en ervervet myopati. Arvelige myopatier kan ytterligere underklassifiseres som muskeldystrofi, medfødte myopatier, mitokondrie myopatier og metabolske myopatier. Ervervede myopatier kan underklassifiseres som inflammatoriske myopatier, giftige myopatier og myopatier assosiert med systemiske tilstander. De mer ofte sett arvelige og ervervede myopatiene er oppført i ramme 1.

Tilbake til toppen

Kliniske trekk

Myopatier er preget av motoriske symptomer i fravær av sensorisk involvering. De fleste myopatier manifesterer seg med svakhet som involverer de proksimale musklene. Vanligvis er bekkenbelte muskler involvert før og mye strengere enn skulderbelte muskler. Noen myopatier er assosiert med atypiske fordelinger av svakhet, som inklusjon kroppsmyosit, en inflammatorisk myopati sett typisk hos eldre menn som manifesterer seg med svakhet i fingerbøyer og quadriceps. Tabell 1 gir fordelingsmønstrene for spesifikke muskelsykdommer.

Kramper, myalgi og anstrengelsesutmattelse er andre vanlige symptomer. Mange pasienter klager over vanskeligheter med å stige fra en stol, gå i trapper, skifte lyspære eller vaske og kamme håret. I metabolske myopatier assosiert med rabdomyolyse (definert som forhøyelse av kreatinkinase 10 ganger normalverdien), kan pasienter rapportere te-farget eller mørk urin, spesielt etter intens trening. Rabdomyolyse kan også sees med smittsomme etiologier, alkohol og giftig eksponering.

Ved fysisk undersøkelse viser mange myopatipasienter, spesielt de med ervervet myopatier, symmetrisk muskelsvakhet i en proksimal til distal gradient. Sensasjon er intakt, og dype senereflekser bevares med mindre det er alvorlig svakhet. I muskeldystrofier, som har en tendens til å manifestere seg i barndommen eller ungdomsårene, kan dyspné, hjerteavvik, kontrakturer, skuldervinger i vingene, kalvhypertrofi og skjelettdeformiteter være tilstede i tillegg til langsomt progressiv svakhet. Åndedrettskompromiss er et vanlig trekk ved kritisk sykdomsmyopati, amyloidmyopati, interstitiell lungesykdom assosiert med dermatomyositis, syremaltasemangel, og svært sjelden en undertype av lembelte muskeldystrofi (LGMD 2I). Myopatier med andre ekstramuskulære manifestasjoner er oppført i tabell 1. Noen pasienter har faktisk en normal undersøkelse, for eksempel de med metabolske myopatier, der symptomene er forbigående bare etter fysisk anstrengelse.

Tilbake til toppen

Diagnose

Den kliniske historien er viktig for å identifisere tilstedeværelsen av en myopati og innsnevring av differensialdiagnosen. Spesielt bør pasienten avhøres om medisiner og legemiddelhistorie (spesielt alkohol), kjemisk eksponering, treningintoleranse, barndomsutvikling og familiehistorie av muskelsykdom eller utviklingsmotorforsinkelse.

Laboratorietesting

Serologisk testing, som kan indikere muskelskade, inkluderer økning i kreatinfosfokinase (CPK), aldolase, laktatdehydrogenase (LDH) og leverfunksjonsenzymer. Et screeningpanel med laboratorietester kan også fås for å utelukke mer vanlige årsaker til myopati, som er oppført i ramme 2. I tilfeller som mistenkes å være en primær inflammatorisk myopati, kan spesifikke autoantistoffer vurderes for å bestemme prognosen og utelukke tilknyttede tilstander. . For eksempel forutsier tilstedeværelsen av anti-Jo-antistoff i dermatomyositis en overlagret interstitiell lungesykdom. I tillegg bør disse pasientene evalueres for en underliggende systemisk autoimmun sykdom med et omfattende autoimmunt panel og angiotensinkonverterende enzym (ACE) nivåer. I myopatier som er ledsaget av polyneuropati, nyreinnblanding og en restriktiv kardiomyopati, bør studier med immunfiksering elektroforese i serum og urin vurderes for å utelukke muligheten for amyloidsykdom. Genetisk testing er tilgjengelig for noen arvelige myopatier. Disse er oppført i tabell 2.

Iskemisk underarmstest

En tradisjonell test som brukes i evalueringen av en mistenkt metabolsk myopati er den iskemiske underarmstesten. Dette utføres ved å oppnå baseline serum ammoniakk og laktatnivåer tatt fra underarmen. Pasienten trener deretter armen i 1 minutt, hvoretter det måles nivåer av serumlaktat og ammoniakk i blodet. Dette gjentas med flere intervaller (1, 2, 5 og 10 minutter). I normal muskel forårsaker den resulterende iskemi en 3- til fem ganger økning i laktatnivået. I motsetning til dette viser pasienter med glykogenlagringsforstyrrelser ingen endring i laktatnivået etter trening.

Elektrodiagnostiske studier

Elektromyogrammet (EMG) er en elektrisk studie av nerver og muskler som spiller en viktig rolle i å bekrefte tilstedeværelsen, varigheten og alvorlighetsgraden av en myopati. Studien kan også avsløre spesielle funn som myotoniske potensialer. Dette er den elektriske ekvivalenten til klinisk myotoni, som manifesteres som nedsatt avslapning av muskler etter kraftig sammentrekning; for eksempel kan pasienter ikke frigjøre gjenstander fra grepet. Myotoniske potensialer har den karakteristiske lyden av en dykkbombe på EMG og kan bidra til å peke mot diagnosen myotonisk dystrofi når de finnes i passende muskler.

Selv om det er en integrert del i evalueringen av myopati, kan EMG være normalt i milde myopatier, steroidmyopatier og en rekke metabolske myopatier. Derfor er det viktig å huske at en normal EMG ikke utelukker tilstedeværelsen av en myopati. sykdom, spesielt hos pasienter med mistanke om inflammatorisk eller smittsom myopati. Å velge den optimale muskelen til biopsi er veldig viktig fordi faktorer som alvorlig svakhet og tekniske gjenstander kan hemme en nøyaktig histologisk diagnose.Den ideelle muskelen som skal samples er en som er klinisk involvert, men likevel antigravitativ i styrke, fordi mer alvorlig svakhet kan føre til lite nyttige, ikke-spesifikke funn av fibrose. Unngå også muskler som er undersøkt av en EMG fordi nåldelen av den elektriske studien kan ha forårsaket lokal skade, noe som kan føre til falske funn. Vanlige biopsisider inkluderer biceps og deltoid muskler i øvre ekstremiteter og quadriceps og gastrocnemius muskler i underekstremiteter.

Tilbake til toppen

Behandling

Arvet Myopatier

For de fleste pasienter med medfødt myopati eller muskeldystrofi er behandlingen i stor grad støttende, med fysioterapi, ergoterapi, håndtering av kontrakturer, ernæring og genetisk rådgivning. Hos pasienter med Duchenne muskeldystrofi har behandling med prednison i en dose på 0,75 mg / kg / dag vist seg å forbedre styrke og muskelmasse og redusere hastigheten av sykdommens naturlige progresjon. Pasienter bør også overvåkes over tid for komplikasjoner relatert til kyfoskoliose eller involvering av hjerte-, luftveis- eller bulbar muskler. Hos pasienter med mitokondriell myopati har små studier vist noen fordeler med kreatinmonohydrat (5-10 g / dag), men ingen konsekvent fordel ble sett med koenzym Q10-erstatning. Til slutt bør genetisk rådgivning tilbys alle pasienter med arvelig myopati og deres familiemedlemmer.

Ervervede myopatier

Myopatier som skyldes systemiske sykdommer behandles best ved å korrigere den underliggende endokrine eller elektrolytten. unormalitet. Hos pasienter med medikament- eller toksinindusert rabdomyolyse er tilbaketrekning av det krenkende middel nøkkelen. Kontroll av den underliggende infeksjonen er viktig for bakterielle, parasittiske eller spirochete-relaterte myopatier så vel som postinfektiøs inflammatorisk myositis. Ved HIV-relatert myosit kan behandling med kombinasjonen av svært aktiv antiretriviral terapi (HAART) og steroider være gunstig.

Hos pasienter med inflammatoriske myopatier eller de som er relatert til underliggende autoimmune sykdommer, er det flere immunimmulerende medisiner kan brukes til behandling. Orale og intravenøse steroider er mest brukt, med gunstige resultater i de fleste tilfeller. Regimer av daglig prednison i en dose på 1,5 mg / kg per dag eller intravenøs metylprednisolon ved 500 til 1000 mg i 3 til 5 dager brukes ofte. Intravenøs immunglobulin (IVIg), metotreksat, azatioprin og cyklofosfamid kan også være nyttige. Dessverre er inklusjonskroppsmyosit, selv om det er klassifisert som en inflammatorisk myopati, vanligvis ildfast for immunsuppressiv behandling og fortsetter å utvikle seg, med fremtredende dysfagi og mer generalisert svakhet over tid.

Rabdomyolyse

For pasienter som får rabdomyolyse, er behandlingen rettet mot å forhindre nyresvikt i akutt setting. Kraftig hydrering med nøye overvåking av nyrefunksjon og elektrolytter er viktigst. Hos pasienter med underliggende metabolsk myopati, er det nødvendig med utdannelse om å følge et mer moderat treningsprogram og unngå intens trening og faste for å forhindre tilbakevendende episoder. Tiltak som er antydet å være nyttige inkluderer sukroseinnlasting før trening i noen glykogenlagringsforstyrrelser og et fettfattig karbohydratholdig diett hos pasienter med lipidlagringsforstyrrelser. h3> Spesielle hensyn

Statinmyopati

Forekomsten av muskelsymptomer hos pasienter som tar statiner har vært i mellom 5% og 18% i store studier og rapporteres å være alvorlig hos 0,1%. Fordi statiner er en av de mest foreskrevne medisinene over hele verden, representerer disse prosentandelene et betydelig antall berørte pasienter. Symptomer kan variere fra milde kramper til mer alvorlige myalgi, smerte og svakhet. Rabdomyolose er også rapportert i sjeldne tilfeller. Den nøyaktige mekanismen som statiner forårsaker myopati er ukjent, men mitokondriell dysfunksjon og redusert coenyzme Q10-nivå er blitt postulert. Spesifikke risikofaktorer for utvikling av statinmyopati inkluderer høyere doser, mindre kroppsramme, lever- og nyresykdom, diabetes, hypothyroidisme og genetiske faktorer som påvirker statins metabolisme. Bruk av alkohol eller medisiner som forstyrrer statinmetabolismen, som gemfibrozil, makrolidantibiotika, antifungale midler og HIV-proteasehemmere, er også bemerket risikofaktorer.

Behandlingen avhenger av pasientens symptomer og CPK-nivå. Hvis CPK er mindre enn fem ganger normalt, vil beroligelse være tilstrekkelig. Hvis CPK-nivåene er mellom 5 og 10 ganger normale, og pasienten er asymptomatisk eller er i stand til å tåle symptomene, kan statinen fortsatt fortsette. Imidlertid, hvis symptomene er utålelige, bør statinen avbrytes til CPK normaliseres. Hvis CPK mer enn 10 ganger normalt, bør statinen avbrytes til nivåene går tilbake til normale.Når CPK igjen er normalt, kan enten samme statin introduseres på nytt i en lavere dose eller ved en annen dags dosering, eller en annen type statin som fluvastatin eller pravastatin (som har vært assosiert med en lavere forekomst av myalgi på grunn av deres farmakologiske egenskaper) kan prøves. Men hvis CPK noensinne overstiger 50 ganger normal, eller hvis nyresvikt utvikler seg, bør alternative lipidsenkende strategier som lav tetthet lipoprotein (LDL) aferese eller rød gjærris vurderes. Tilsetningen av koenzym Q10 i en dose på 200 mg / dag kan også være nyttig for å redusere utviklingen av statinindusert myalgi.

Statiner har også vist seg å forårsake en inflammatorisk myopati ved å endre immunforsvaret. Denne typen myositt forsvinner ikke ved seponering av statin alene og krever immunsuppressive behandlinger.

Kritisk sykdom Myopati

Pasienter med lengre opphold på intensivavdelingen (ICU) har en risiko for å utvikle seg kritisk sykdom myopati, som vanligvis resulterer i en slapp quadriparesis og ofte ledsages av kritisk sykdom polyneuropati. Siden dette er en nylig oppdaget diagnose; informasjon om nøyaktig forekomst er ukjent. En rekke studier har vist at den er like i prevalens til kritisk sykdom polyneuropati, som rammer opptil 58% av pasientene med langvarig ICU-opphold og nesten 80% av pasientene med multiorgansvikt eller septisk sjokk. Det antas at myopati ved kritisk sykdom er et resultat av en hyperkatabolisk effekt på muskelen eller muskelmembranen. Det har også vært assosiert med bruk av høydose steroider i ICU-innstillingen. For pasienter med kritisk sykdom har myopati, optimalisering av ernæring og igangsetting av intensiv fysioterapi over en periode på flere måneder vist seg å være gunstig.

Malign hypertermi

Malign hypertermi er en alvorlig reaksjon på bedøvelsesmidler og depolariserende muskelblokkende midler som manifesterer seg som muskelstivhet, feber, muskelnekrose, myoglobinuri, metabolsk acidose, nyresvikt og hjertearytmier. Det har vært sterkt assosiert med sentral kjernesykdom, en arvelig myopati som oppstår fra mutasjoner i ryanodinreseptorgenet. Selv om det er medfødt myopati, kan sentral kjernesykdom manifestere seg i barndommen og voksenlivet. Aggressiv behandling med oksygen, intensive kroppsavkjølingstiltak, hydrering, behandling av hyperkalemi og dantrolen kan være livreddende. Pasienter med kjent sentral kjernesykdom og deres familiemedlemmer bør advares om den potensielle risikoen for ondartet hypertermi preoperativt.

Tilbake til toppen

Sammendrag

• Myopati refererer til skjelett- og hjertemuskeldysfunksjon fra forskjellige arvelige, metabolske, inflammatoriske, smittsomme eller toksiske etiologier.
• Pasienter har vanligvis proksimal muskelsvakhet i bena mer enn armer, uten sensorisk involvering.
• Presentasjonsalder, sykdomsvarighet og svakhetsfordeling er nyttig for å bestemme klassifiseringen og etiologien til myopati.
• Serologisk testing, elektromyografi, muskelbiopsi og genetisk testing er nyttige verktøy for å identifisere tilstedeværelsen av myopati og bestemme etiologien.
• Ledelse er i stor grad støttende for en arvelig myopati. Ved ervervede myopatier er behandlingen rettet mot den underliggende årsaken.
• Behandling av statinmyopatier er avhengig av kreatinfosfokinase-nivåer og graden av muskelsymptomer. Vurder lavere doser når du starter statinbehandling.

Tilbake til toppen

Foreslåtte målinger

• Ballantyne CM, Corsini A, Davidson MH, et al: Risiko for myopati med statinbehandling hos høyrisikopasienter. Arch Intern Med 2003; 163 (5): 553–564.
• Jacobson TA: Mot «smertefri» forskrivning av statiner: Klinisk algoritme for diagnose og håndtering av myalgi. Mayo Clin Proc 2008; 83: 687–700.
• Limaye VS, Blumbergs P, Roberts-Thomson PJ: Idiopatisk inflammatorisk myopati. Intern Med J 2009; 39 (3): 179–190.
• Manzur AY, Muntoni F: Diagnose og nye behandlinger i muskeldystrofier. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80 (7): 706–714.
• Pãivã H, Thelen KM, Van Coster R, et al: High-dose statins and skeletal muscle metabolism in mennesker: a randomized ,ontrolled rettssaken. Clin Pharmacol Ther 2005; 78 (1): 60–68.
• Soni M, Amato AA: Myopatiske komplikasjoner av medisinsk sykdom. Semin Neurol 2009; 29 (2): 163–180.
• van Adel BA, Tarnopolsky MA: Metabolic myopathies: update 2009. J Clin Neuromuscul Dis 2009; 10 (3): 97-121.
• Venero CV, Thompson PD: Managing statin myopathy. Endocrinol Metab Clin North Am 2009; 38 (1): 121–136.

Tilbake til toppen