Min tilnærming til radiale hodefrakturer

Problemet

Radiale hodefrakturer er vanlige og er de vanligste albuefrakturene. De oppstår vanligvis fra et fall på den utstrakte hånden med albuen lett bøyd og uttalt. En direkte innvirkning kan også føre til at det radiale hodet brister.

Radiale hodefrakturer kan isoleres eller som en del av et mer komplekst albuefrakturmønster.

Klinisk presentasjon

Pasienten vil klage over smerte og redusert bevegelsesområde. Når de blir spesifikt spurt, vil de vanligvis bare huske mild smerte eller ubehag med et godt bevegelsesområde rett etter høsten, og utvikle seg til mer alvorlige smerter og stivhet de neste 20 til 30 minuttene. Dette er forårsaket av hemartrose som utvikler og gradvis strekker den velinnerverte kapselen. Hemartrose begrenser bevegelse av volum og smerte forårsaket av å strekke kapselen.

Diagnostisk opparbeidelse

Hemartrose vil forårsake hevelse i det posterolaterale aspektet av albuen, synlig ved inspeksjon . Den mediale siden er inspisert for et hematom, noe som indikerer medial skade på leddbånd. Fleksjon og utvidelse reduseres på grunn av smerte, forårsaket av ytterligere strekking av kapselen. Pronasjon og supinasjon kan være smertefull og redusert.

Det er viktig å skille mellom et redusert bevegelsesområde mediert av smerte eller en virkelig mekanisk blokk for rotasjon, ved forskyvning av fragmentene eller bruskinterposisjon i bruddet.

Det radiale hodet vil være smertefullt for palpasjon. Trykk på det radiale hodet, mens underarmen roteres, kan fremheve denne smerten. Underarmen kan være smertefull i tilfelle av en interosseøs membranlesjon.

Håndleddet undersøkes med spesiell interesse for det distale radioulære leddet og scafoidbenet, da dette kan ha brutt på tidspunktet for skaden.

Imaging

Vanlige røntgenbilder er vanligvis tilstrekkelig for å diagnostisere en radial hodefraktur (figur 1). Ikke-fordrevne brudd er ofte ikke synlige, men et bakre fettpute-tegn er patognomonisk for en hemartrose og et indirekte tegn på en ikke-forskjøvet radial hodefraktur. Datortomografi (CT) -skanning brukes ofte til opparbeidelse av radiale hodefrakturer. Tilknyttede lesjoner er vanlige og kan bli tydelige på CT-bildene (figur 2). CT er også veldig nyttig for å kvantifisere fragmentforskyvning og antall fragmenter.

Figur 1.

Figur 2.

Klassifisering

Mason-klassifiseringen er mest brukt. Radiale hodefrakturer klassifiseres basert på antall fragmenter og forskyvning. I type 1-brudd forskyves ikke fragmentene. I type 2-brudd forskyves fragmenter mer enn 2 mm, og et findelt brudd klassifiseres som et type 3-brudd. Den nyere Mayo-klassifiseringen inkluderer de samme tre typer brudd, men inkluderer et suffiks for de svært vanlige assosierte lesjonene som ofte definerer behandlingen.

Ikke-operativ ledelse

Ikke-forskjøvet brudd blir behandlet konservativt. Aspirasjon av hematom vil lindre smertene og umiddelbart øke bevegelsen. En lokalbedøvelse kan injiseres i leddet hvis det er en rotasjonsblokk. Pronasjon og supinasjon gjentas for å evaluere om det er en virkelig mekanisk blokk, eller om det reduserte bevegelsesområdet er smertemediert. En slynge kan brukes for komfort, og pasienten anbefales å ikke legge underarmen i 6 uker. Pasienten oppfordres til å mobilisere albuen med en gang. Vanlige røntgenbilder gjentas 1 og 2 uker etter traumer for å evaluere sekundær forskyvning. En endelig røntgenfoto er tatt på 6 uker, hvor bruddet vanligvis leges og alle aktiviteter i det daglige kan gjenopptas. Resultatene av denne tilnærmingen er generelt gode.

Indikasjoner for kirurgi

En mekanisk blokkering av bevegelse, samt forskyvning av bruddfragmentene, er indikasjoner for kirurgi ved isolerte radiale hodefrakturer. Det er ikke uvanlig at en assosiert brudd på for eksempel proksimal ulna er indikasjonen for kirurgi. I disse tilfellene skal det radiale hodefrakturen vurderes for fragmentets stabilitet, og det kan være indikert å fikse et radialt hodefraktur, selv om det er minimal forskyvning.

Kirurgisk teknikk

Avhengig av bruddtype, kan radiale hodefrakturer kontaktes gjennom en åpen eller artroskopisk teknikk.Fordrevne type 2-brudd kan behandles artroskopisk, avhengig av kirurgens erfaring med denne teknikken. Knuste eller grovt fordrevne brudd behandles best med en åpen teknikk.

Begge teknikkene vil bli diskutert nedenfor.

Arthroskopi

• Generell anestesi , standard 4,5 mm omfang og artroskopisk utstyr, turteltkontroll, lateral decubitus

• Steril klargjøring av huden og drapering

• Palpate ulnar nerve og benete landemerker og markere relevant anatomi på huden

• Insufflate the joint med saltvann

• Anteromedial visningsportal

• Sett inn omfanget og bruk en nål for å etablere sideportalen

• Vask ut bruddhematom og eventuelle løse osteokondrale fragmenter

• Undersøk bruddet (figur 3), koronoidprosessen og laterale myke vev, inkludert lateral collateral ligament (LCL)

Figur 3.

• Reduser bruddet med en sonde fra sideportalen

• Roter underarmen for å lette reduksjonen

• Hvis det oppnås tilstrekkelig reduksjon, kan en føringstråd bores perkutant eller gjennom sideportalen, avhengig av bruddets plassering. Dette trinnet kan også utføres, og blir ofte utført senere i prosedyren, med utsikt bakfra fra radiohumeral takrennen.

• Mål lengden på skruen og overbor styretråden med en kanylebor.

• Fest det radiale hodet med en kanylert hodeløs skrue. Fjern guidewiren og vurder fikseringens stabilitet. En annen skrue kan brukes om nødvendig.

• Posterolateral visningsportal

• Inspiser det bakre rommet, inkludert ulnarennene og olecranon-spissen og fossa. Evaluer medial stabilitet med valgusstress.

• Vask ut det bakre rommet og fjern eventuelt rusk

• Plasser omfanget i radiotallrennen

• Bruk en nål til å etablere soft-spot-portalen. Vask ut radiotrommelen og fjern eventuelt rusk.

• Undersøk reduksjon og fiksering av bruddet. Hvis bruddet ikke var fikset ennå tidligere, gjelder de samme trinnene til stabil fiksering er oppnådd.

Åpen tilnærming til radiale hodefrakturer

• Generell eller regional anestesi, turteltkontroll, liggende stilling med arm på armleder, albue i 70 graders bøyning og pronasjon

• Sterilt preparat av huden og drapering

• Lateralt buet snitt, 4 cm, sentrert på radialhode og lateral epikondyle, etter den laterale humerryggen.

• Palpater LCL. Selv når den er avullert fra den laterale epikondylen, er den vanligvis fortsatt håndgripelig.

• Extensor senesplitt på fremre kant av LCL. Alternativt kan en Kocher-tilnærming brukes, men dette er ikke min preferanse.

• Evaluer integriteten til LCL og Incise anular ligament anterior to the lateral ulnar collateral ligament

  Evakuer bruddhematom og vask ut leddet

  Reduser bruddet og fest med hodeløse skruer

  Hvis nakken er involvert, foretrekker vi å gjøre en fiksering med lav profil med hodeløse skruer fra hodet til nakken. I noen tilfeller kan det være behov for en radiell nakkeplate for å oppnå tilstrekkelig fiksering.

  I tilfeller med kraftig findeling fjernes fragmenter og stabiliteten evalueres ved å påføre valgusspenning på albuen

  Radial pull test brukes til å evaluere underarmens langsgående ustabilitet

  Vi foretrekker å erstatte det radiale hodet med en metallisk protese, men en radial hodereseksjon kan være et alternativ hvis albuen og underarmen er stabil

  Plassering av den radiale hodeprotesen avhenger av systemet som brukes

  Protesens høyde er avgjørende og bør være i nivå med den proksimale kanten av det mindre sigmoidhakket, når underarmen er i nøytral posisjon (figur 4).

  Hvis LCL ble utelukket, bør den settes inn på nytt (figur 5). Dette kan gjøres ved bruk av beintunneler og transosseusfiksering eller ved å bruke et beinanker for å feste leddbåndet.

  Ekstensens senesplitt er lukket for LCL for å gi ekstra styrke til sidestrukturene

  En dynamisk ekstern fiksator kan brukes hvis albuen er ustabil etter benaktig rekonstruksjon av alle brudd og reparasjon av leddbåndene. Dette er nesten aldri indikert for isolerte radiale hodefrakturer.

Figur 4.

Figur 5.

Perler og fallgruver av teknikken

• Unngå immobilisering av ikke-fordrevne brudd. Tidlig mobilisering øker ikke risikoen for forskyvning av fragmentene og reduserer risikoen for stivhet.

• Evaluer alltid det bakre aspektet av capitellum med artroskopisk teknikk. Osteokondrale lesjoner er vanlige, og fragmenter kan forårsake symptomer.

• Bruk en ekstensens senesplitt tilnærming til det radiale hodet i stedet for Kochers intervall. Dette muliggjør forbedret visualisering av det radiale hodet og unngår å skade LCL. Den fremre kapslen kan frigjøres fra ekstensensene. Dette øker visningen og arbeidsområdet.

• Fluoroskopisk evaluering av lengden på skruene kan bedra. Drei alltid underarmen etter at skruene er plassert, og vær oppmerksom på crepitus eller skraping.

• Over- eller underforlengelse av radius med protese vil redusere sjansene for et godt resultat. Bruk det mindre sigmoidhakket på den proksimale ulna som et landemerke, da radiohumeral-forholdet kan forstyrres.

Potensielle komplikasjoner

Potensielle komplikasjoner som er spesifikke for artroskopisk teknikk inkluderer skade på nevrovaskulære strukturer. Merking av ulnarnerven på huden, insufflering av leddet og erfaring med albueartroskopi reduserer alle risikoen for nerveskader.

Økt hevelse i underarmen og albuen kan føre til redusert bevegelsesområde og teoretisk er det en risiko for komfortsyndrom i underarmen. Lavt trykk på pumpen eller saltvannsposen, samt minimering av driftstiden, vil redusere forekomsten av hevelse.

Når det gjelder åpen teknikk, kan iatrogen skade på LCL unngås ved å bruke en ekstensorsplit. tilnærming.

Hindring av maskinvare og malorientering eller plassering av protese bør unngås. Standard antibiotikaprofylakse vil redusere risikoen for infeksjon.

Stivhet er vanlig og sterk fiksering av fragmenter er nødvendig, da dette skal muliggjøre tidlig mobilisering.

Postoperativ rehabilitering

Tilknyttede lesjoner vil ofte diktere postoperativ rehabilitering, men hvis det er mulig, bør albuen mobiliseres umiddelbart. Kort immobilisering kan være indikert for komfort, men bør ikke overstige 1 uke.

I tilfeller av ligamentreparasjon foretrekker vi å bruke en dynamisk albuebøyle. Full bøyning er tillatt, men forlengelse er blokkert fra 60 grader de første 2 ukene. Mellom 2 og 4 ukers forlengelse er tillatt til 30 grader og mellom 4 og 6 uker er både fleksjon og forlengelse gratis. Bøylen avvikles etter 6 uker.

Resultater / bevis i litteraturen

van Riet, RP, Morrey, BF, ODriscoll, SW, Van Glabbeek, F. «Associated skader som kompliserer radiale hodefrakturer: en demografisk studie «. Clin Orthop Relat Res. vol. 441. 2005. s. 351-5. (Voksne radiale hodefrakturer ble evaluert for tilknyttede lesjoner. Gjennomsnittsalder var 45 år. Kjønnsforholdet var omtrent 1 : 1. Menn var i gjennomsnitt 7 år yngre på skadetidspunktet og fikk mer alvorlige skader. Omtrent 67% av pasientene hadde en type 1 radial hodefraktur, 14% hadde en type 2 og 19% hadde en pyntet, type 3 fraktur. Åtte prosent av type 1, 50% av type 2 og 75% av type 3. frakturer hadde tilknyttede skader. Tilknyttede brudd var vanlige, med koronoidfrakturer som den vanligste assosierte frakturen i albuen. Klinisk signifikant lateral og / eller medial brudd på sikkerhetsbånd ble funnet hos 11% av pasientene, men disse skadene ble vist å være subkliniske i mange andre pasienter ts. Det radiale hodet brakk som en del av en albueforskyvning hos 14% av pasientene. Ikke overraskende ble tilknyttede skader funnet å være vanligere ved mer alvorlige skader på det radiale hodet.)

Holdsworth, BJ, Clement, DA, Rothwell, PN. «Frakturer i det radiale hodet – fordelen ved aspirasjon: en potensiell kontrollert prøve». Skade. Vol. 18. 1987. s. 44-7. ((Dette klassiske papiret viste først fordelen med aspirasjon og tidlig bevegelse kontra immobilisering.)

Chalidis, BE, Papadopoulos, PP, Sachinis, NC, Dimitiou, CG. «Aspiration alone versus aspiration and bupivacaine injection in the treatment of unisplaced radial head fractures: A prospective randomised study». vol. 18. 2009. s. 676-9.(Aspirasjon alene gir betydelig reduksjon i smerte og muliggjør tidlig bevegelse av albuen i type 1-brudd. Bruken av lokalbedøvelse forbedret ikke resultatene ytterligere. Lokalbedøvelse kan også ha en skadelig effekt på leddbrusk. Med dette i bakhodet og mangelen på data som viser en betydelig forbedring i forhold til aspirasjon alene, etter min mening er ikke bruk av lokalbedøvelse indikert, med mindre bedøvelsesmidlet blir administrert for å evaluere en mekanisk blokkering for bevegelse.)

Ring, D , Quintero, J, Jupiter, JB. «Åpen reduksjon og intern fiksering av brudd i det radiale hodet». J Bone Joint Surg Am. Vol. 84-A. 2002. s. 1811-5. (Forfatterne presenterer resultatene av 56 kirurgisk behandlede pasienter med type 2 og 3 brudd på radialt hode. Det ble vist at svikt i fiksering eller ikke-forening resulterte i dårligere resultater. Forfatterne konkluderte med at fjerning av det radiale hodet, med eller uten radial hodeutskifting, i stedet for åpen reduksjon intern fiksering, sannsynligvis er indikert i brudd med mer enn tre fragmenter og når det radiale hodet er brutt som en del av et mer komplekst skademønster, noe som potensielt kompromitterer bruddheling.)

Michels, F, Pouliart, N, Handelberg, F. «Arthroscopic management of Mason type 2 radial hodefrakturer ”. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. vol. 15. 2007. s. 1244-50. (Forfatterne presenterer resultatene fra 14 pasienter behandlet med artroskopisk assistert reduksjon og intern fiksering av type 2 radiale hodefrakturer. Resultatene var gode til utmerkede hos alle 14 pasienter. Forfatterne identifiserer evaluering og potensiell behandling av assosierte intraartikulære lesjoner som en av fordelene med denne teknikken.)

Caputo, AE, Mazzocca, AD, Santoro, VM. «Den ikke-artikulerende delen av det radiale hodet: anatomiske og kliniske indikasjoner for intern rotasjon.» J Hand Surg Am. Vol. 23. 1998. s. 1082-90. (Dette papiret er et must å lese for enhver kirurg som kirurgisk behandler radialhode. brudd. Forfatterne viste en ikke-artikulerende del på 113 grader og fant en korrelasjon av denne ikke-artikulerende delen med plasseringen av Listers tuberkel. Som en retningslinje, palper Listers tubercle og overfør dette til det radiale hodet. Maskinvare kan plasseres på en bue på 90 grader med dette merket i sentrum, uten å forårsake impingement.)

Smith, AM, Urbanosky, LR, Castle, JA, Rushing, JT, Ruch, DS. «Radius pull test: prediktor av langsgående underarmsstabilitet ”. JBJS-A .. vol. 84-A. 2002. s. 1970-6. (Symptomatisk radiologisk dissosiasjon i lengderetningen etter radiell hodereseksjon er ekstremt vanskelig å behandle og resultatene er skuffende. Forfatterne beskriver en test for å unngå dette problemet. Hvis testen er positiv, er radial hode rekonstruksjon med osteosyntese eller protese er absolutt indikert. Radiale hodefragmenter resekteres og en Kocher-klemme festes til den proksimale radiale stubben. Radien trekkes så enkelt proksimalt og mengden av translasjon måles. Et interosseus membranbrudd kan mistenkes med en oversettelse på så lite som 3 mm. Et brudd på alle langsgående stabilisatorer vil føre til en oversettelse på mer enn 6 mm.)

van Riet, RP, Van Glabbeek, F, de Weerdt, W, Oemar, J, Bortier, H. «Validation of the lesser sigmoid hakk av ulna som referansepunkt for nøyaktig plassering av en protese for hodet på radiusen: en kadaverstudie ”. JBJS-Br. bind 89. 2007. s. 413-6. (I denne anatomiske studien er den proksimale kanten av t det mindre sigmoid hak ble vist å samsvare med høyden på det radiale hodet. Denne studien gir et viktig landemerke for å vurdere høyden på et radialt hodeutskift i kliniske omgivelser.)

Zwingmann, J, Welzel, M, Dovi-Akue, D, Schmal, H, Sudkamp, NP, Strohm, PC. «Kliniske resultater etter forskjellige operative utfallsmetoder for radiale hodefrakturer: En systematisk gjennomgang og metaanalyse av klinisk utfall». Skade. Vol. 44. 2013. s. 1540-50. (Av totalt 851 kliniske artikler om radial hodefrakturer ble endelig 58 artikler inkludert i denne gjennomgangen og metaanalysen. Tusen, to hundre og seksti-fire pasienter ble inkludert i en gjennomsnittlig oppfølging på 67,5 måneder. Forfatterne konkluderte med at åpen reduksjon og intern fiksering hadde det beste resultater for radiale hodefrakturer av type 2. Det samme ble konkludert med type 3-brudd med den forutsetningen at stabil fiksering er mulig, og at valget mellom åpen reduksjon og intern fiksering, reseksjon eller radial hodeutskifting skulle gjøres intraoperativt for å unngå sene komplikasjoner slik som ustabilitet, pseudoartrose og forskyvning av fragmenter.)

van Riet, RP, Sanchez-Sotelo, J, Morrey, BF. «Feil ved erstatning av metallradialhode». JBJS-Br. vol. 92. 2010. s. 661-7. (En radiell hodeutskifting av metall ble fjernet hos 47 pasienter av en rekke årsaker. Den vanligste årsaken var smertefull løsning av protesen. Andre årsaker var stivhet, ustabilitet og infeksjon.Radiografiske tegn på overlensning ble funnet hos 11 av 47 pasienter, og alle unntatt en pasient hadde degenerative forandringer i albuen.)

Sammendrag

Radiale hodefrakturer er vanlige. Resultatene av behandlingen er gode. Radiale hodefrakturer er klassifisert i en av tre typer. Tilknyttede lesjoner blir lagt til som et suffiks. Isolerte type 1-brudd behandles konservativt ved å aspirere leddet og mobilisere albuen slik smertene tillater det. Fordrevne type 2-brudd behandles ved reduksjon og fiksering av fragmenter. Dette kan gjøres via en artroskopisk eller en åpen teknikk. Kvernet type 3-brudd behandles med reseksjon av fragmentene og plassering av en radial hodeprotese. Radiell hodereseksjon er et alternativ hos pasienter med stabil albue og underarm, men det bør utvises forsiktighet, da tilknyttede lesjoner er vanlige. Langvarig immobilisering av albuen bør unngås for enhver pris, og en hengslet dynamisk albuebøyle kan brukes hvis reparasjon av ligamentstrukturer må beskyttes.