Av Asheesh Bedi, MD
Hva er en menisk-tåre?
En Meniscus-tåre er blant de vanligste ortopediske skadene og har blitt kjent som «revet brusk» i kneet. De har påvirket idrettsutøvere av praktisk talt alle idretter. Selv om de er mest sett i det bakre hornet, kan de forekomme hvor som helst og påvirke enten den mediale siden, laterale siden eller begge.
Hos idrettsutøvere er en menisk rive vanligvis en traumatisk opprinnelse. De skyldes unormalt høye krefter som svikter substansen i menisken. Selv om disse ofte er et resultat av kraftig vri eller svingende bevegelse, kan de også forekomme med tilsynelatende uskadelige aktiviteter som huk eller jogging. Fra baseballfangere til profesjonell defensiv linjemann har nesten alle sports- og posisjonsspillere blitt berørt av denne skaden. Noen navn du vil kjenne igjen inkluderer Osi Umeniyora, Johan Santana, Sedrick Ellis og Shawne Merriman – alle har kjempet mot menisken tårer i deres atletiske karriere.
Hos eldre pasienter kan en meniskståre ikke være av traumatisk opprinnelse, men snarere en del av degenerative endringer i kneet. Disse tårene blir ofte ledsaget av noen artrittiske endringer i kneet og blir referert til som «degenerative» tårer.
Hva er menisci?
Menisci er bruskstykker i kneet som spiller en viktig rolle hos idrettsutøvere. De er to C-formede strukturer som ligger mellom lårbenet og tibia på innsiden («medial») og utsiden («lateral») av kneet. De består hovedsakelig av vann og kollagenfibre. Historisk sett var meniskenes funksjon uklar, og noen anså dem til og med som rester av embryonalt vev som vedlegget. Av denne grunn ble ikke fullstendig eksisjon av menisken («total meniskektomi») sjelden utført i innstillingen en symptomatisk menisk rive. Dessverre har total meniskektomi hos unge pasienter vist seg å fremskynde degenerativ slitasje i kneet dramatisk.
Meniskes kritiske funksjoner
Ulike kritiske funksjoner til meniskene for å opprettholde knehelsen har vært godt- etablert. Disse inkluderer:
• Lastoverføring – meniskene er ansvarlige for å overføre mellom 50% og 70% av belastningen over kneleddet. I fravær overføres disse belastningene direkte til ledbrusken i endene av beinene.
• Leddstabilitet – meniskene er sekundære stabilisatorer i kneet i mange plan, og blir den primære stabilisatoren for front-to-back («anteroposterior») bevegelse av kneet når atleten får et fremre korsbånd (revet ACL).
• Støtdemping
• Leddsmøring og ernæring
Menatisk anatomi
Meniskene er «kileformede» bruskstykker som hviler mellom lårbenet («lårbenet») og underbenet («tibia») i kneleddet. Det er to menisker, en medial på «innsiden» av kneet og en lateral på «utsiden» av kneet. Den mediale menisken er C-formet, mens den laterale menisken er mer halvcirkelformet. Begge hviler på tibialoverflaten og er forankret til beinet foran og bak på platået («meniskrøtter»).
Hver menisk kan deles i deler basert på (i) plassering i kneet , eller (ii) blodtilførsel. Etter sted kan menisken deles inn i et (i) bakre horn, (ii) kropp og (iii) fremre horn. Disse begrepene er nyttige for å beskrive plasseringen av meniskstår. det bakre hornet er det vanligste.
Meniskens blodtilførsel kommer fra periferien der den fester seg til slimhinnen i kneleddet («kapsel»). Av denne grunn er den perifere tredjedelen av meniskene generelt godt perfusert, mens de indre aspektene har en mer begrenset blodtilførsel og tilsvarende begrenset potensial for helbredelse. Disse forskjellige stedene som beveger seg fra perifer til sentral har blitt betegnet sonene «rød-rød», «rød-hvit» og «hvit-hvit». Denne klassifiseringen blir viktig når man vurderer meniskrivninger og vurderer deres evne til å helbrede etter en menisk kirurgi.
Klassifiseringer
En menisk tåre kan klassifiseres på forskjellige måter – etter anatomisk beliggenhet, nærhet til blodtilførselen osv. Ulike tåremønstre og konfigurasjoner er beskrevet. Disse inkluderer:
• Radiale tårer
• Klaff- eller papegøye-tårnetårer • • Perifere, langsgående tårer
• Bøttehåndtaket tårer
• Horisontale spaltetårer • • Komplekse , degenerative tårer
Disse tårene kan deretter ytterligere klassifiseres etter deres nærhet til meniskblodtilførsel, nemlig om de er lokalisert i «rød-rød», «rød-hvit» eller «hvit-hvit» soner.
Den funksjonelle betydningen av disse klassifiseringene er imidlertid å til slutt avgjøre om en menisk er REPAI RABELL.Gitt de kritisk viktige funksjonene til menisken hos idrettsutøvere, bør den bevares og repareres når det er mulig.
Reparasjonsevnen til en menisk er avhengig av en rekke faktorer. Disse inkluderer:
• Alder
• Aktivitetsnivå
• Rivemønster
• Tårekronisitet
• Assosierte skader (Anterior Cruciate Ligament Injury)
• Healing Potential
Beslektede skader med meniskrivning
Mens en meniskrivning absolutt kan oppstå isolert, blir de ofte ledsaget av andre skader i kneet også. I forbindelse med høyenergitraumer kan assosierte brudd i proksimal tibia («tibial plateau») forekomme. Meniskustårer er rapportert å være like vanlige som 50% med disse bruddene.
En menisk rive ofte med tårer i fremre korsbånd og / eller kollaterale leddbånd også. Det bakre hornet på den mediale menisken er den sekundære stabilisatoren til anteroposterior oversettelse av leddet, og blir derfor spesielt utsatt for skade med mangel på det fremre korsbåndet anteroposterior stabilisator i leddet).
Symptomer
En menisk rive kan forekomme på forskjellige måter. Noen ganger opplever en «popping» følelse av atleten under en traumatisk hendelse. Det er vanligvis betydelig smerte langs leddlinjen på siden av tåre (medial eller lateral). Noen ganger kan utøverne fortsette å gå på kneet, mens andre store tårer kan forårsake for mye smerte for å tillate vektbæring. Noen ganger kan tåremønsteret føre til at en del av menisken blir fanget mellom leddflatene eller i hakket på kneet. I disse tilfellene er kneet ofte låst, og atleten kan ikke bøye eller forlenge kneet. De klassiske tegnene man skal se etter med en meniskrivning inkluderer:
• Smerter, ofte langs leddlinjen i kneet • • Hevelse («effusjon» i leddet) utvikler seg ofte på grunn av betennelse og / eller blødning fra skaden
• Manglende evne til å utvide eller bøye kneet helt uten ubehag. • • Låse eller fange kneet • • Svakhet i beinet, spesielt quadriceps-muskelen. Dette kan være tydelig når du prøver å utføre en rett benheving eller gå opp og ned trappene.
I tillegg til å undersøke for ovennevnte tegn og symptomer, kan en lege sjekke atletens evne til å knebøy på kneet uten ubehag. De kan også utføre en McMurray -test der kneet er bøyd, rettet og rotert i et forsøk på å fange meniskråten i leddet. Hvis du har en meniskrå, kan denne bevegelsen reprodusere klikk og smerte.
Imaging studier
Vanlige røntgenbilder (røntgenbilder) av kneet kan være nyttige å evaluere for tilstedeværelse av assosiert injuri es som tibiale platåfrakturer eller ligamentavulsjoner. De vil imidlertid ikke bekrefte eller utelukke tilstedeværelsen av en meniskståre.
Magnetisk resonansbilder (MRI) i kneet har blitt gullstandarden for bildestudier for en meniskrivning. Disse høyoppløselige bildene fra flere perspektiver gir en følsomhet på mer enn 95% når det gjelder å oppdage en meniskrivning. Videre gir de verdifull informasjon om tåremønsteret og konfigurasjonen for å hjelpe preoperativ planlegging og vurdering av tårens reparasjonsevne.
MR i kneet hjelper ikke bare med å definere tåre, men tillater evaluering av andre viktige anatomiske strukturer i kneet. Status for sikkerhets- og korsbånd, samt leddens bruskflater, kan vurderes nøye for å hjelpe til med å utforme den beste behandlingsplanen.
Behandling for menisk riv
Med dette økt forståelse av meniskfunksjon, har kirurgiske teknikker fokusert på bevaring og reparasjon når det er mulig hos idrettsutøvere. Artroskopi har tillatt forskjellige reparasjonsstrategier med minimal invasjon og utmerket visualisering. Tåremønsteret må imidlertid kunne repareres, og vevet har evnen til å helbrede for at en reparasjon skal lykkes. I tillegg må alderen på atleten, forventningene og tilhørende skader også vurderes. Av denne grunn kan det ikke gis noe definitivt sett med retningslinjer for å bestemme hvilke tårer som ikke skal behandles, hvilke som skal repareres, eller hvilke som skal deles ut («delvis meniskektomi»). Noen gode generelle prinsipper inkluderer imidlertid:
• Rimbredde er det viktigste prognostiske kriteriet for helbredelse etter reparasjon av menisk. Derfor bør perifere langsgående tårer innenfor 3 mm («rød-rød» vaskulær sone) fra meniskokapsulær kryss repareres. Langsgående tårer innen 3 til 6 mm bredde (rød-hvit sone) har mindre forutsigbar suksess, men bør fortsatt vurderes for reparasjon hos yngre pasienter.
• Tårer mer enn 6 mm fra perifer blodtilførsel er generelt avaskulære og er ikke egnet for reparasjon.
• Akutte, traumatiske tårer har en forbedret prognose for helbredelse sammenlignet med kroniske, degenerative lesjoner.
• Langsgående tårer er mer mottakelige å reparere enn klaffen, horisontal spalting eller komplekse degenerative mønstre. • • Styringen av den radiale tåre er kontroversiell. Store radiale tårer som strekker seg ut til periferien er teknisk enkle å reparere og bør vurderes for reparasjon hos unge pasienter for å gjenopprette bøylespenninger og belastningsoverføringsfunksjonen til menisken.
• Alder bør ikke brukes som et absolutt kriterium for å bestemme gjennomførbarheten. av reparasjon. Mens yngre pasienter har en gunstigere prognose, har vellykket helbredelse blitt rapportert hos eldre pasienter. Derfor bør et utilstrekkelig fremre korsbånd (ACL) rekonstrueres på tidspunktet for reparasjon av menisken. Rekonstruksjon av ACL på tidspunktet for reparasjon av menisk har vært assosiert med en gunstigere frekvens av meniskheling.
• Delvis tykkelse av rifter som er grunne og stabile (< 3 mm dybde og < 1 cm lengde) helbreder generelt spontant. Ustabil delvis tykkelse tårer, bør imidlertid repareres.
Kirurgi
Hvis en menisk rift er symptomatisk og begrenser en idrettsutøvers evne til å gå tilbake til lek, blir det vanligvis adressert med kirurgi . De aller fleste meniskuståroperasjoner kan utføres artroskopisk gjennom små snitt i huden. Kameraet brukes til å visualisere og definere tåremønsteret nøye.
For uopprettelige tårer blir de revne fragmentene vanligvis skåret ut og den gjenværende menisken jevnt konturert. Det er tatt vare på å bevare så mye stabilt vev som mulig for å beholde de viktige belastningsoverførende funksjonene til menisken. For reparerbare tårer introduseres instrumenter for å friske de revne kantene, stille dem opp («redusere» tåre) og sy såret. Forskjellige teknikker for å sy meniskurene er beskrevet. Disse faller inn under de generelle kategoriene for reparasjon av rive helt fra leddet («all-inside»), fra innsiden til ut av skjøten («inside-out» reparasjon), eller fra utsiden til i skjøten («utenfor-in»). Hver teknikk har sine tilhørende styrker og begrensninger. Uansett hvilken som benyttes, er det endelige målet imidlertid en godt redusert menisk og sikker reparasjon over de revne kantene.
Hvis blodtilførselen til tåreplasseringen er svak, øker det med stoffer for å fremme helbredelse kan vurderes. Fibrinkoagel har blitt brukt med en viss effekt i denne forbindelse. Blodplateaktig plasmaforstørrelse på tårestedet kan være gunstig, og studier pågår for tiden for å evaluere effekten av menisk helbredelse.
Gjenoppretting av kirurgi
Gjenopprettingsprogram for menisk tårkirurgi er svært avhengig av den spesifikke prosedyren som er utført, samt den spesifikke arten av tåre. Dine forventninger og sport må også vurderes.
Generelt vil delvis meniskektomi for uopprettelige tårer muliggjøre en raskere gjenoppretting enn kirurgi for menisk reparasjon. Dette er fordi intervalltiden for å tillate vevsheling ikke er nødvendig. Etter delvis meniskektomi tillates vektbæring gradvis som tolereres, og øvelser initieres raskt for å oppnå full bevegelse av kneet. Styrkeøvelser blir deretter igangsatt. Mens tiden til å gå tilbake til sport er variabel, er et mål på 3 til 4 måneder generelt mulig.
For meniskoperasjoner implementeres vanligvis en periode med ikke-vektbærende og begrenset bevegelsesområde postoperativt for å optimalisere miljøet for helbredelse av vevet. Et program for bevegelse og styrking blir deretter implementert. Generelt sett er et mål på 6 måneder å gå tilbake til lek typisk, men det kan være mye lenger, avhengig av tåregraden og funksjonelle mål.
Å ha en revet menisk
Noen nyttige prinsipper for rehabilitering av menisk reparasjon inkluderer:
• effekt av tårekonfigurasjon og kneutfoldelse av bevegelse på rehabilitering av menisk helbredelsesguide.
• Kompressive belastninger på perifere langsgående tårer med kne i forlengelse reduserer typisk tårekanter.
• Kompressive belastninger på perifere langsgående tårer i bøyningsforskyvning bakre horn og rivekanter.
• Menisken oversettes bakover med knebøyning, men minimalt fra 0 til 60 grader. Lateral demonstrerer mer oversettelse enn den mediale menisken.
Noen typiske protokoller for reparasjon av meniskoperasjoner er:
Perifere, langsgående tårer: Hengslet knestøtte postoperativt låst i forlengelse i 3-4 uker . Delvis vektbærende i 4 uker med bøylen låst i forlengelsen. Avansert bevegelsesområde og vektbæring over 3-6 uker.Sportsspesifikk trening og styrking på 6-8 uker. Ingen løping i 4 måneder.
Radiale tårer / Komplekse tårer: Hengslet knestøtte postoperativt er låst i forlengelse i 3-4 uker. Tå berør vektbæring i 4 uker med bøylen låst i forlengelsen. Bevegelsesområde og vektbæring avvikles gradvis i bøylen på 4-6 uker.
1. Rangger C, Klestil T, Gloetzer W, Kemmler G, Benedetto KP. Artrose etter artroskopisk delvis meniskektomi. Am J Sports Med 1995; 23: 240-244.
2. Hede A, Larsen E, Sandberg H. Det langsiktige utfallet av åpen total og delvis meniskektomi-relatert til mengden og stedet for menisken fjernet. Int Orthop 1992; 16: 122-125.
3. Diduch DR, Poelstra KA. Utviklingen av reparasjon av hele menisken. Operative Techniques in Sports Medicine 2003; 11: 83-90.
4. King DJ, og Matava MJ. Innvendig menisk reparasjonsenheter. Operative Techniques in Sports Medicine 2004; 12: 161-169.
5. Medvecky MJ, og Noyes FR. Kirurgiske tilnærminger til posteromediale og posterolaterale aspekter av kneet. J Am Acad Orthop Surg 2005; 13: 121-128.
6. Cohen DB, og Wickiewicz TL. Outside-In-teknikken for reparasjon av artroskopisk menisk. Operative Techniques in Sports Medicine 2003; 11: 91-103.