Frakturer i korsryggprosessen kan oppstå i løpet av en sportsaktivitet og kan være mer vanlig enn antatt. Andrew Hamilton forklarer og gir noen retningslinjer for klinikere.
2019 Leeds Uniteds Kemar Roofe skyter på mål med et overhead kick Action Images via Reuters / Craig Brough
De fleste av de rapporterte transversale prosessfrakturene (TPFs) skyldes traumas med stor innvirkning, for eksempel trafikkulykker (1-4). De høyenergiske traumer som forårsaker TPF-brudd, resulterer vanligvis også i komplekse underliggende skader (5). Imidlertid skjer hos idrettsutøvere TPF-er isolert, sannsynligvis på grunn av en mye lavere energimekanisme for skade (6). På grunn av disse forskjellene gjelder kanskje ikke definitive diagnoser og skadestyringsstrategier hentet fra den generelle befolkningen for idrettsutøvere
TPF-skade i sport: hvor vanlig?
Tverrgående prosessfrakturer forårsaket av stress er sannsynligvis under oppdaget siden selv en akutt tverrgående prosessfraktur krever at en høy mistankeindeks skal identifiseres riktig (4,7). Siden TPF-er også kan oppstå på grunn av repeterende belastning, kan denne underrapporteringen være ganske betydelig (8).
Gitt mangel på forskning på sportsrelaterte TPF-skader, er det vanskelig å bestemme frekvensen blant atletisk populasjon – spesielt siden mange av studiene er case-studier eller epidemiologiske rapporter som:
- Et tilfelle av TPF i L1-ryggvirvelen til en fotballspiller i traineeforening, som skyldes en innvirkning på keeperknæret til spillerens rygg, og komplisert av et traumatisk tverrgående kolonbrudd som krever opphold i intensivbehandling (9).
- Et tilfelle av lumbal TPF ved både L2 og L3 (bekreftet ved CT-skanning) under en amerikaner fotballkamp forårsaket av et «spyd» i ryggen (10).
- Et tilfelle av flere forskjøvet lumbale TPF (L1–5) i en cricket bowler som hadde kroniske smerter i korsryggen, men uten noen åpenbar innvirkningstraumer (11). Forskerne konkluderte med at den mest sannsynlige forklaringen var gjentatte små påkjenninger på ryggraden assosiert med hurtig bowling.
- En retrospektiv studie av snøidrettsutøvere som fant 43 diskrete tilfeller av TPF-skade over fem år, og sto for ikke mindre enn 29% av alle rapporterte brudd. I dette tilfellet argumenterte forskerne for at disse skadene sannsynligvis var sekundære til avulsjonskrefter forårsaket av en intens muskelspasme etter en fallpåvirkning (12). National Football League (13).
- En casestudie beskrev en roer med stressfraktur i venstre tverrprosess av den tredje korsryggen (8).
Etiologi av TPF-skade
Som nevnt skyldes de fleste lumbale TPF-skader innvirkning av en ekstern kraft på korsryggen. Denne skademekanismen oppstår vanligvis fra kontakt mellom spiller og spiller via en kollisjon. Et fall i bakken kan imidlertid generere tilstrekkelig kraft til å forårsake en TPF. I et case case-studie fra 2015 dokumenterte Matthew Gray og Paul Catterson, i samarbeid med Freeman Hospital, Newcastle Upon Tyne, Storbritannia og Newcastle United Football Club, saken om en lumbal TPF-skade som ble påført av en fotballspiller som følge av en støt med torvet etter et forsøk på overheadspark (6).
I en spillesituasjon forsøkte spilleren en akrobatisk overhead-spark-klarering der han landet på venstre side og korsrygg (se figur 1) . Lider av ekstrem smerte i korsryggen, og atleten avbrøt spillet. En magnetisk resonansavbildning (MR) skanning dagen etter avslørte lumbalødem, noe som foreslo en venstresidig TPF av L2 og L3 ryggvirvler. En datatomografi (CT) skanning 24 timer senere bekreftet den første diagnosen og avslørte mindre fremre forskyvning av bruddet ved L2 (se figur 2). Slagkreftene som genereres ved å falle fra en beskjeden høyde på gressbanen er relativt lave sammenlignet med en motorulykke, men likevel store nok til å resultere i en TPF-skade.
Figur 1: Fotballkamp faller utfelling av korsrygg TPF ( 6 *)
Frys-rammeopptak fra to vinkler som viser fallet før TPF-skaden. * Brukes med tillatelse
Når det gjentas over tid, kan enda mindre belastninger på ryggraden føre til TPF-skade. I casestudien som involverte roeren som er sitert ovenfor (8), oppstod skaden mens man rodde i et par uten cox under en øvelse. Det var ingen rapportert utløsende hendelse eller traumer, men likevel fikk hun en venstre L3 ikke-forskjøvet stressfraktur i tverrprosessen en måned etter symptomdebut. Forskerne postulerte at i fravær av traumer, spilte musklene og deres vedlegg en viktig rolle i å utvikle stressfrakturen hennes.
Denne skademodusen virker fullstendig gjennomførbar siden kvinnelige roere under raseforhold kan generere krefter i korsryggen som nærmer seg eller til og med overstiger 700 Newton (14). Videre virker flere vev på lumbale tverrprosesser. Spesielt kan det midterste laget av korsryggen (som fester transversus abdominis og indre skråstillinger) overføre nok kraft til å rive av korsryggprosessene (15,16)! Denne roeren utviklet også en relativ energimangel på grunn av overtrening og restriktive spisevaner de 24 månedene før hennes TPF-skade – en veldokumentert risikofaktor for stressfrakturer (se denne artikkelen for en fullstendig diskusjon om relativ energimangel).
Figur 2: CT-skanning av korsryggen *
Visualisert ved hjelp av et aksialt stykke, som viser venstre TPF ved L2. * Brukes med tillatelse.
TPF-diagnose
En TPF-diagnose er avhengig av en kombinasjon av en fysisk undersøkelse for å utelukke andre tilstander som gir smerter i korsryggen, og bildebehandling for å bekrefte. En idrettsutøver vil sannsynligvis ha smerter i korsryggen som forverres ved overgangsbevegelser. Spinalrotasjon kan være spesielt smertefull. Hjertebank på den berørte siden kan forårsake diffus smerte, med åpenbar ømhet og hypertonisitet i paraspinal muskler.
For å stille diagnosen, få en detaljert historie om pasientens aktiviteter før smerteutbruddet – med oppmerksom på eventuelle påvirkninger eller faller. I fravær av traumer, bør klinikere forhøre seg om treningsbelastninger der idrettsutøveren deltar i idretter med betydelig ryggbelastning – spesielt om atleten har økt treningsvolumet eller intensiteten før smerten begynte. Kombinasjonen av overdreven trening og en historie med dårlig eller forstyrret spising eller anstrengelser for å gå ned i vekt kan forårsake osteopeni og øke risikoen for brudd.
Med trapp i korsryggen, må klinikere utelukke følgende mulige årsaker til smerte:
- Bløtvevskontusjon eller muskelspenning
- Ribbrudd
- Korsrygg i lumbalryggen
- Pneumothorax
- Nyretraume
- Splenetraume
- Andre intraperitoneale viscerale skader
Når TPF mistenkes kan bildebehandling bekrefte diagnosen. Vanlig røntgenbilder alene kan savne TPF-skade (4); i stedet foretrekkes en MR- og CT-skanning. MR-skanninger visualiseres best ved hjelp av T1- og T2-vektede aksiale sekvenser, hvorpå ødem i beinet sannsynligvis også vil bli observert.
Ledelse: konservativ er best
Fordi TPF-er sjelden rapporteres og studert, mangler litteraturen enighet om riktig styringsprotokoll. Gitt at isolerte TPF-skader hos idrettsutøvere vanligvis er stabile og ikke assosiert med nevrologiske underskudd, favoriserer klinikere konservative behandlingsstrategier fremfor kirurgisk inngrep (17).
Etter en bekreftet diagnose av TPF, tyder bevis på at den tidlige behandlingsprotokollen bør bestå av orale smertestillende midler (for eksempel NSAIDs) sammen med muskelavslappende midler (hvis spasmer er tilstede) og mild bevoktet bevegelse (18). Bruk av ryggstøtte i de tidlige stadiene av helbredelse kan øke utøverens komfort. Uten ustabilitet er disse enhetene imidlertid ikke nødvendige og kan hemme den naturlige helingsprosessen (18).
Etter en innledende hvileperiode i en til tre uker, innfør lysaktivitet på lavt nivå med minimal ryggbelastning, for eksempel stasjonær sykling. I de tidlige stadiene av rehabilitering kan bruk av kompresjonsstropper under trening bidra til å øke komforten. I løpet av de neste seks til åtte ukene øker du gradvis aktivitetsnivået mens du unngår overdreven ryggbelastning. Hvis utøveren er symptomfri etter åtte uker, kan de gjenoppta lett trening som nærmere gjenspeiler deres typiske sportslige aktivitet. Fremme aktiviteten i løpet av de neste fire til seks ukene som tolerert. Forutsatt at utøveren forblir symptomfri, kan de gå tilbake til sport på det tidspunktet. Noen studier rapporterer raskere retur-til-lek-tider enn de som er foreslått her (13), så la individets symptomer og funksjon lede deres overgang tilbake til full sportsaktivitet.