De nye retningslinjene legger vekt på kontroll av systolisk blodtrykk (SBP) og diastolisk blodtrykk (DBP) med alders- og komorbiditetsspesifikke behandlingsavskjæringer. De nye retningslinjene introduserer også nye anbefalinger utviklet for å fremme tryggere bruk av angiotensin-converting enzym (ACE) -hemmere og angiotensinreseptorblokkere (ARB).
Viktige endringer fra JNC 7-retningslinjene2 inkluderer følgende:
• Hos pasienter 60 år eller eldre som ikke har diabetes eller kronisk nyresykdom, er målet blodtrykksnivå nå < 150/90 mm Hg.
• Hos pasienter i alderen 18 til 59 år uten alvorlige comorbiditeter, og hos pasienter 60 år eller eldre som har diabetes, kronisk nyresykdom (CKD) eller begge tilstandene, er det nye målet for blodtrykk < 140/90 mm Hg.
• Førstelinjebehandling og senere linjebehandling bør nå være begrenset til 4 klasser medisiner: diuretika av tiazid, kalsiumkanalblokkere (CCB), ACE-hemmere og ARB.
• Alternativene i andre og tredje linje inkluderte høyere doser eller kombinasjoner av ACE-hemmere, ARB, tiazid-type diuretika og CCB. Flere medisiner er nå utpekt som alternativer av senere linje, inkludert følgende: betablokkere, alfablokkere, alfa1 / betablokkere (f.eks. Carvedilo), vasodilaterende betablokkere (f.eks. Nebivolol), sentrale alfa2 / -adrenerge agonister (f.eks. , klonidin), direkte vasodilatatorer (f.eks. hydralazin), loop-diruretika (f.eks. furosemid), aldosteron-antagoinsts (f.eks. spironolakton) og perifert virkende adrenerge antagonister (f.eks. reserpin).
• Når du starter behandling , pasienter av afrikansk avstamning uten CKD bør bruke CCB og tiazider i stedet for ACE-hemmere.
• Bruk av ACE-hemmere og ARB anbefales til alle pasienter med CKD uavhengig av etnisk bakgrunn, enten som førstelinjebehandling eller i tillegg til førstelinjebehandling.
• ACE-hemmere og ARB skal ikke brukes i samme pasient samtidig.
• CCB og diuretika av tiazid-type bør brukes i stedet for ACE hemmere og ARB hos pasienter over 75 år med nedsatt nyrefunksjon du e til risikoen for hyperkalemi, økt kreatinin og ytterligere nedsatt nyrefunksjon.
Endringen til et mildere systolisk blodtrykksmål kan være forvirrende for mange pasienter som er vant til de lavere målene for JNC 7, inkludert < 140/90 mm Hg-mål for de fleste pasienter og < 130/80 mm Hg-mål for pasienter med hypertensjon og alvorlige komorbiditeter.
Retningslinjene ble informert av resultatene av 5 nøkkelforsøk: Hypertensjonsdeteksjons- og oppfølgingsprogram (HDFP), Hypertensjon-Stroke Cooperative, Medical Research Council (MRC) -forsøket, Australian National Blood Pressure ( ANBP) -forsøk, og Veterans Administration (VA) Cooperative. I disse studiene mottok pasienter mellom 30 og 69 år medisiner for å senke DBP til et nivå < 90 mm Hg. Resultatene viste en reduksjon i cerebrovaskulære hendelser, hjertesvikt og total dødelighet hos pasienter behandlet med DBP-målnivå.
Dataene var så overbevisende at noen medlemmer av JNC 8-panelet ønsket å beholde DBP < 90 mm Hg som eneste mål blant yngre pasienter, med henvisning til utilstrekkelig bevis for fordelene med et SBP-mål lavere enn 140 mm Hg hos pasienter under 60 år. Imidlertid presset mer konservative paneldeltakere på for å beholde målet SBP så vel som DBP-målet.
Hos yngre pasienter uten store comorbiditeter er forhøyet DBP en viktigere kardiovaskulær risikofaktor enn forhøyet SBP. JNC 8-paneldeltakerne er ikke de første retningslinjeforfatterne som anerkjenner dette forholdet. JNC 7-retningslinjeforfatterne erkjente også at DBP-kontroll var viktigere enn SBP-kontroll for å redusere kardiovaskulær risiko hos pasienter < 60 år. Imidlertid er SBP-kontroll fortsatt den viktigste faktoren hos pasienter på 60 år og eldre.
Andre nylige bevis tyder på at SBP-målet < 140 mm Hg anbefalt av JNC 7 retningslinjer for de fleste pasienter kan ha vært unødvendig lave. JNC 8-retningslinjeforfatterne siterer to studier som ikke fant noen forbedring i kardiovaskulære utfall med et SBP-mål < 140 mm Hg sammenlignet med et mål-SBP-nivå < 160 mm Hg eller < 150 mm Hg. Til tross for dette funnet, tillater ikke de nye retningslinjene behandling til et mål SBP < 140 mm Hg, men anbefaler forsiktighet for å sikre at lave SBP-nivåer ikke påvirker livskvaliteten eller fører til uønskede arrangementer.
Skiftet til et DBP-basert mål kan bety at yngre pasienter vil få forskrevet færre medisiner hvis de får diagnosen hypertensjon; dette kan forbedre overholdelsen og minimere bivirkninger assosiert med lav SBP, for eksempel seksuell dysfunksjon.
Pasienter med nyresykdom
Selv om en post-hoc-analyse viste en mulig fordel i nyreutfall med lavere mål på 130/80 mm Hg anbefalt av JNC 7, 2 andre primære analyser støttet ikke dette funnet. I tillegg viste ytterligere 3 studier ikke en fordel med < 130/80 mm Hg-mål i forhold til < 140/90 mm Hg-mål nivå for pasienter med kronisk nyresykdom.
Som et resultat anbefaler de nye retningslinjene at pasienter med kronisk nyresykdom får medisiner som er tilstrekkelig til å oppnå høyere < 140 / 90 mm Hg målnivå. Imidlertid, i unntak fra dette målnivået, foreslår retningslinjene at pasienter med kronisk nyresykdom eller albuminuri 70 år eller eldre skal få behandling basert på komorbiditeter, svakhet og andre pasientspesifikke faktorer.
Beviset var utilstrekkelig til å støtte et målblodtrykk på < 140/90 mm Hg hos pasienter over 70 år med CKD eller albuminuri.
Pasienter med diabetes
Voksne med diabetes og hypertensjon har redusert dødelighet samt forbedrede kardiovaskulære og cerebrovaskulære resultater med behandling til et mål SBP < 150 mm Hg, men ingen randomiserte kontrollerte studier støtter en mål < 140/90 mm Hg. Til tross for dette valgte panelet en konservativ anbefaling hos pasienter med diabetes og hypertensjon, og valgte et målnivå på < 140/90 mm Hg hos voksne pasienter med diabetes og hypertensjon i stedet for evidensbasert mål om < 150/90 mm Hg.
Oppfølging
Forfatterne av JNC 8 forenklet en komplisert anbefaling for oppfølging i pasienter med høyt blodtrykk. JNC 7-panelet anbefalte at etter en innledende høyt blodtrykksavlesning, skulle oppfølging med en bekreftende blodtrykksavlesning skje innen 7 dager til 2 måneder, avhengig av hvor høy innledende avlesning var og om pasienten hadde nyresykdom eller slutt organskader som følge av hypertensjon. Under JNC 8 skal målblodtrykksmålene i alle tilfeller nås innen en måned etter behandlingsstart, enten ved å øke dosen av et innledende legemiddel eller ved å bruke en kombinasjon av medisiner.
Behandlinger
I likhet med JNC 7-panelet anbefalte JNC 8-panelet diuretika av tiazid-type som innledende behandling for de fleste pasienter. Selv om ACE-hemmere, ARB-er og kalsiumkanalblokkere (CCB-er) er akseptable alternativer, har tiazid-type diuretika fremdeles det beste beviset på effekt.
JNC 8-panelet anbefaler ikke førstelinjebehandling med beta- blokkerere og alfablokkere på grunn av en studie som viste en høyere frekvens av kardiovaskulære hendelser ved bruk av betablokkere sammenlignet med bruk av en ARB, og en annen studie der alfablokkere resulterte i dårligere kardiovaskulære utfall sammenlignet med bruk av et vanndrivende middel. I tillegg utelukker mangel på bevis som sammenligner de 4 førstelinjebehandlingene med karvedilol, nebivolol, klonidin, hydralazin, reserpin, furosemid, spironolakton og andre lignende medisiner, bruk av andre medisiner enn ACE-hemmere, ARB, CCB og tiazid- type diuretika hos de aller fleste pasienter.
Før de mottok alfablokkere, betablokkere eller noen av flere forskjellige midler, under JNC 8-retningslinjene, ville pasientene få en dosejustering og kombinasjoner av de 4 første- linjeterapier. Trippelbehandling med en ACE-hemmer / ARB-, CCB- og tiazid-type vanndrivende middel ville gå foran bruk av alfa-blokkere, betablokkere eller noen av flere andre midler.
Disse nye retningslinjene eliminerer alt annet enn bruk av betablokkere (inkludert nebivolol), alfablokkere, loopdiuretika, alfa 1 / betablokkere, sentrale alfa2 / adrenerge agonister, direkte vasodilatatorer, aldosteronantagonister og perifert virkende adrenerge antagonister hos pasienter med nylig diagnostisert hypertensjon. Forsiktighet er garantert hos pasienter som allerede er stabile på disse terapiene.
Spesielle terapeutiske betraktninger
ACE-hemmere og ARB er kanskje ikke et ideelt valg hos pasienter av afrikansk avstamning. Resultatene av en undergruppeanalyse i den antihypertensive og lipidsenkende behandlingen for å forhindre hjerteinfarktstudie (ALLHAT) viste at ACE-hemmere førte til dårligere kardiovaskulære utfall enn diuretika eller CCB-er hos tiazider av pasienter med afrikansk herkomst. Til tross for undergruppeanalysen av ALLHAT, støtter resultatene fra den afroamerikanske studien av nyresykdom og hypertensjon (AASK) bruk av førstelinje eller tilleggs-ACEI for å forbedre nyrelatert utfall hos pasienter av afrikansk avstamning med hypertensjon, CKD og proteinuria .
Som et resultat anbefaler JNC 8 paneldeltakere at alle pasienter med kronisk nyresykdom og hypertensjon, uavhengig av etnisk bakgrunn, bør få behandling med en ACE-hemmer eller ARB for å beskytte nyrefunksjonen, enten som innledende behandling eller tilleggsterapi.
Et unntak fra bruk av ACE-hemmere eller ARB til beskyttelse av nyrefunksjon gjelder pasienter over 75 år. Panelet siterte potensialet for ACE-hemmere og ARB for å øke serumkreatinin og produsere hyperkalemi. Som et resultat, for pasienter over 75 år med nedsatt nyrefunksjon, er diuretika eller CCB-er av tiazid et akseptabelt alternativ til ACEI eller ARB. I tillegg forbyr panelet uttrykkelig samtidig bruk av en ACE-hemmer og en ARB hos samme pasient. Denne kombinasjonen har ikke vist seg å forbedre resultatene. Til tross for at de to medisinene fungerer på forskjellige punkter i renin-angiotensin-aldosteronsystemet, er andre kombinasjoner av medisiner bedre alternativer, og samtidig bruk av ACEI og ARB støttes ikke av bevis.
Livsstil Endringer
Som i JNC 7, anbefaler JNC 8-retningslinjene også livsstilsendringer som en viktig komponent i behandlingen. Livsstilsintervensjoner inkluderer bruk av kosttilskudd for å stoppe hypertensjon (DASH) spiseplan, vekttap, reduksjon i natriuminntak til mindre enn 2,4 gram per dag, og minst 30 minutter med aerob aktivitet de fleste dagene i uken.
I tillegg, for å forsinke utviklingen av hypertensjon, forbedre blodtrykket – senkende effekt av eksisterende medisiner og redusere kardiovaskulær risiko, bør alkoholinntak være begrenset til 2 drinker daglig hos menn og 1 drink daglig hos kvinner. Merk at en drink utgjør 12 gram øl, 5 gram vin eller 1,5 gram 80-bevis brennevin. Å slutte å røyke reduserer også kardiovaskulær risiko.
Konklusjon
JNC 8-retningslinjene beveger seg bort fra antagelsen om at lavere blodtrykksnivå vil forbedre resultatene uavhengig av hvilken type middel som brukes for å oppnå lavere nivå. I stedet oppfordrer JNC 8-retningslinjene til bruk av midler med de beste bevisene for å redusere kardiovaskulær risiko. I tillegg kan retningslinjene føre til mindre bruk av antihypertensive medisiner hos yngre pasienter, noe som vil gi tilsvarende resultater når det gjelder kardiovaskulære hendelser med mindre potensial for bivirkninger som begrenser overholdelse. Michael R. Page, PharmD, RPh, er klinisk redaktør. for apotekstider. Denne historien dukket opp online i Pharmacy Times 6. januar 2014. Referanser
1. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidensbasert retningslinje for behandling av høyt blodtrykk hos voksne: rapport fra panelmedlemmene utnevnt til åttende Joint National Committee (JNC 8). JAMA. doi: 10.1001 / jama.2013.284427.
2. Brotman DJ, Frost SD. Retningslinjene for hypertensjon i JNC 7. JAMA. 2003; 290 (10): 1313-1314; forfatterens svar 1314-1315.