ICD-10-CM koma, strekekoder krever mer spesifikk dokumentasjon

E-post
Skriv ut
RSS

JustCoding News: Inpatient, 29. august 2012

Vil du motta artikler som denne i innboksen din? Abonner på JustCoding News: Inpatient!

Et raskt blikk på ICD-9-CM og ICD-10-CM slag- og koma-koder avslører mange likheter og noen viktige forskjeller.

Hvordan ICD -10 slagkoder er organisert
ICD-10-CM sykdomsfortegnelsen 2013 organiserer koder for cerebrovaskulær sykdom som følger:

I60-I62: Ikke-traumatisk intrakraniell blødning (dvs. spontan subaraknoid) , intracerebrale eller subdurale blødninger)
I63: Hjerneinfarkt (dvs. på grunn av blodkar eller embolus)
I65-I66: Okklusjon og stenose av hjerne- eller prerebrale kar uten infarkt
I67-I68: Andre cerebrovaskulære sykdommer
I69: Sequelae of cerebrovascular sykdom (sen effekt)

Merk at noen nevrologiske manifestasjoner av cerebrovaskulær sykdom , som forbigående cerebrale iskemiske anfall og beslektede syndromer (G45), klassifiseres andre steder.

Større spesifisitet for slag – ICD-10-CM slagkoder er mer spesifikke enn t arving ICD-9-CM-kolleger.
Først angir kodene I60-I62 plasseringen eller kilden til en blødning, samt dens lateralitet. For eksempel betegner ICD-10-CM-kode I60.11 ikke-traumatisk subaraknoidalblødning fra høyre midtre hjernearterie.
En CT-skanning indikerer vanligvis den spesifikke plasseringen av en blødning, sier Alice Zentner, RHIA, direktør for revisjon og utdanning ved TrustHCS i Springfield, Mo. «Forhåpentligvis vil legen bringe denne informasjonen videre til sine fremdriftsnotater,» sier hun.
For det andre spesifiserer kodekategori I63 følgende:

For eksempel ICD- 10-CM-kode I63.331 betegner hjerneinfarkt på grunn av trombose i høyre bakre hjernearterie.

Zentner sier at kodere må kunne differensiere følgende vilkår når de rapporterer en kode fra kategori I63-I65:

Stenose-innsnevring av arterien
Okklusjon-Fullstendig eller delvis obstruksjon
Tromb-Solid masse av blodplater eller fibrin som dannes og blir igjen i et blodkar (stasjonær blodpropp)
Emboli-blodpropp som beveger seg fra stedet der den dannes til et annet sted i kroppen

Kodere bør også kunne skille mellom cerebrale og precerebrale arterier fordi ICD-10-CM-koder gjør dette skillet, sier James S. Kennedy, MD, CCS, CDIP, administrerende direktør ved FTI Consulting i Atlanta. Precerebrale arterier inkluderer vertebrale, basilar og halspulsårene og deres grener. Hjernearteriene inkluderer de fremre, midtre og bakre hjernearteriene og deres grener.
For det tredje angir kodekategori I69 typen slag som forårsaket følget, samt selve den gjenværende tilstanden. For eksempel betegner kode I69.01 kognitive underskudd etter ikke-traumatisk subaraknoidalblødning. I ICD-9-CM betegner kode 438.xx ganske enkelt resttilstanden – ikke typen slag som forårsaket tilstanden.
Kodere kan rapportere en kode fra kategori I69 sammen med en tilstand som kan klassifiseres til kodekategori I60-I67 hvis pasienten har en nåværende cerebrovaskulær sykdom og underskudd fra en gammel cerebrovaskulær sykdom. Retningslinjer for koding sier også at de nevrologiske underskuddene forårsaket av hjerneslag kan være til stede fra begynnelsen av hjerneslaget eller oppstå når som helst etter hjerneslagets begynnelse. Merk at kodene i kategori I69 er unntatt fra POA-rapportering.
Når en pasient har hatt cerebrovaskulær sykdom uten nevrologiske underskudd, bør kodere rapportere kode Z86.73 (personlig historie med forbigående iskemisk anfall og hjerneinfarkt uten gjenværende underskudd. ) og en kode for hjerneinfarkt uten gjenværende underskudd (ikke kode I69), i henhold til ICD-10-CM 2012-retningslinjene.
Rapportering av bilaterale blødninger
Hvis en pasient fikk bilaterale ikke-traumatiske intracerebrale blødninger, bør kodere rapportere kode I61 .6 (ikke-traumatisk intracerebral blødning, flere lokaliserte).
Omvendt, hvis en lege dokumenterer bilaterale ikke-traumatiske subarachnoidblødningssteder, må kodere rapportere en ICD-10-CM-kode for hver side. ICD-10-CM-retningslinjene sier at hvis pasienten har en bilateral tilstand – og ingen bilateral ICD-10-CM-kode eksisterer, skal kodere tilordne separate koder for venstre og høyre side.
For eksempel i sjeldne tilfeller at en pasient får en ikke-traumatisk subaraknoidalblødning av begge fremre kommuniserende arteriene, tildel begge:

I60.21, ikke-traumatisk subaraknoidalblødning fra høyre fremre kommuniserende arterie
I60.22, ikke-traumatisk subaraknoidalblødning fra venstre fremre kommuniserende arterie

Imidlertid bør kodere merke seg at kodekategoriene I65-I66 inkluderer bilaterale koder. Derfor, hvis en pasient har bilateral stenose i vertebrale arterier, bør kodere tildele I65.03-ikke I65.01 og I65.02 for å betegne henholdsvis høyre og venstre vertebrale arterier.
Rapportering av intraoperative og postprosedurale hjerneslag
I motsetning til ICD-9-CM, skiller ICD-10-CM følgende:

Intraoperativ hjerneslag under hjertekirurgi (I97.810) eller under annen operasjon (I97.811)
Postprosedural hjerneslag under hjertekirurgi (I97.820) eller under annen operasjon (I97 .821)

«Hvis et hjerneslag oppstår i innstillingen av en operasjon, er det nødvendig med et spørsmål for å avgjøre om hjerneslaget oppstod under eller etter operasjonen,» sier Kennedy.
Komakoder
Den mest merkbare forskjellen mellom ICD-9-CM-kode 780.01 (koma) og dens ICD-10-CM-motstykke (kodekategori R40.2) er at sistnevnte inneholder Glasgow Coma Scale (GCS), en nevrologisk skala som fanger pasientens bevisste tilstand for innledende og etterfølgende vurdering.
«Det viser virkelig pasientens tilstand og alvorlighetsgraden av hendelsen,» sier Zentner. «Hvis rapportert med forskjellige intervaller, t viser pasientens fremgang og respons på behandlingen. «Kodere kan rapportere GCS med passende sykdom. Komaskalakodene skal sekvenseres etter diagnosekoden / kodene.
GCS kan være kodet basert på en samlet poengsum (kode R40.24, GCS total score), eller basert på dens individuelle komponenter. Kode R40.24 er passende når bare totalpoengsummen – og ikke de enkelte komponentene – er dokumentert. Når de enkelte komponentene er dokumentert, kan kodere rapportere
GCS basert på komponentene. De må imidlertid rapportere en kode fra hver av følgende underkategorier:

R40.21: Øyespons (øynene åpnes aldri eller øynene åpnes for smerte, lyd eller spontant)
R40.22: Beste verbale respons (ordklarhet ¬forståelig, upassende, forvirret, orientert)
R40.23: Beste motoriske respons (frivillige og ¬ ufrivillige svar)

Hvis en lege ikke dokumenterer GCS eller dokumenter, må bare en del av koderne rapportere R40,244 (annen koma, uten dokumentert Glasgow-koma-skala, eller med delvis score rapportert).
Koder R40.21-R40.23 krever et syvende tegn for å angi når skalaen ble registrert (dvs. uspesifisert tid, i felt, ved ankomst til ED, ved sykehusinnleggelse eller 24 timer eller mer etter innleggelse).
Kodere må rapportere koder for alle tre komponentene, og de må sørge for at det syvende tegnet samsvarer med alle tre, sier Kennedy. Kodere bør også merke seg at sykehus kan rapportere GCS med flere intervaller a og at lege og EMT-dokumentasjon må støtte kodetildeling, sier han.
«Fasiliteter som har et traumeregister vil absolutt ønske å rapportere disse kodene,» sier Zentner. «Hvis senteret vil følge pasienten og se hvordan han eller hun utvikler seg, kan det være lurt å rapportere flere koder.»
Det er viktig å utdanne ED-leger om dokumentasjon av koma-skalaer og de nye kodene. Sykehus bør vurdere å revidere maler slik at de tar med denne informasjonen, sier hun.
Separate symptomer og kombinasjonskoder
Kodere bør søke i ICD-10-CM Alfabetisk indeks for koder som automatisk inneholder koma i beskrivelsene. For eksempel betegner kode E11.641 type 2 diabetes mellitus med hypoglykemi med koma. Tilordne ICD-10-CM-kode R40.20 (koma, uspesifisert) som en tilleggskode, vil være hensiktsmessig fordi kombinasjonskode E11.641 inkluderer koma (symptom) som en integrert komponent.
Redaktørens merknad: Få mest mulig ut av nylig versjon av ICD-10-CM og ICD-10-CM-retningslinjene for 2012, online. Denne artikkelen ble opprinnelig publisert i septemberutgaven av Briefings on Coding Compliance Strategies. Send spørsmålene dine til Senior Managing Editor Michelle A. Leppert, CPC, på [email protected].